Kummell病的研究進(jìn)展

趙中廷 武京國(guó) 張喜善

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271016；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 泰安 271000

Kummell病是由德國(guó)醫(yī)生Kummell于1895年發(fā)現(xiàn)并提出，主要臨床特征為在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上無(wú)明顯誘因或受輕微外傷后導(dǎo)致脊柱疼痛，在經(jīng)歷過(guò)一段或長(zhǎng)或短的無(wú)癥狀期后，再次出現(xiàn)在相同部位的長(zhǎng)期脊柱疼痛，無(wú)法緩解并逐漸發(fā)展為脊柱后凸畸形。由于當(dāng)時(shí)影像學(xué)診斷并不完善，此病未引起重視。隨著人口老齡化，Kummell病對(duì)廣大老年人及社會(huì)造成巨大痛苦及負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就Kummell病的分型及治療進(jìn)展做一簡(jiǎn)單綜述，旨在為Kummell病的診斷及治療提供一定參考。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 骨質(zhì)疏松

目前Kummell病的發(fā)病機(jī)制仍不明確，但國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此病的發(fā)病是在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的保守治療無(wú)法緩解的、無(wú)明顯誘因的脊柱疼痛，因老年女性絕經(jīng)后易因?yàn)榧に厮阶兓?，也可以以此解釋臨床上Kummell病多發(fā)生于絕經(jīng)期老年女性[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松所致的脊柱椎體內(nèi)骨質(zhì)的微結(jié)構(gòu)的改變是脊柱壓縮骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，而骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變后，引起不斷應(yīng)力，且局部血液循環(huán)障礙，而易導(dǎo)致 Kummell病的發(fā)生，這也是解釋Kummell病好發(fā)于絕經(jīng)后老年女性的重要原因之一[3-5]。

根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，影響骨折愈合的最重要的原因?yàn)楣钦蹍^(qū)域血供問(wèn)題，因此，KIM通過(guò)研究證實(shí)[6]，輕微外力導(dǎo)致脊柱輕微骨折后，脊柱松質(zhì)骨內(nèi)部骨折斷裂，出現(xiàn)細(xì)小血腫，引起骨折端血液供應(yīng)不良，因脊柱的活動(dòng)性，導(dǎo)致裂隙周圍的骨質(zhì)承受更大的重量，在輕微外力的作用下，更容易導(dǎo)致骨折，因此成為一個(gè)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致傷椎高度丟失，從而出現(xiàn)椎體內(nèi)真空裂隙(intravertebral vacuum cleft，IVC)。

1.2 椎體骨折導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞及壞死

椎體壓縮骨折大多發(fā)生于脊柱的胸腰段，與脊柱的胸腰段活動(dòng)度較大有關(guān)，因Kummell病發(fā)病可能與應(yīng)力有關(guān)，因此此處也是Kummell病的高發(fā)部位。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因?yàn)槠浠顒?dòng)度較高，應(yīng)力較大，在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，受輕微外力導(dǎo)致?lián)p傷后，更容易因其應(yīng)力導(dǎo)致骨折不愈合。而一旦發(fā)生細(xì)小的隱匿性骨折，則易在活動(dòng)度大的基礎(chǔ)上，受不斷地應(yīng)力導(dǎo)致骨折不愈合[7]。同時(shí)易導(dǎo)致導(dǎo)致的骨折斷端無(wú)法穩(wěn)定以達(dá)到愈合，甚至假關(guān)節(jié)形成[4，8]。Baba等[8]認(rèn)為骨折不愈合處的血液供應(yīng)收到肉芽及纖維組織影響，不斷地形成缺血壞死、再骨折、再缺血的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨折不愈合甚至假關(guān)節(jié)的形成。而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，IVC所提示的假關(guān)節(jié)形成，是脊柱受輕微外力后不斷地缺血-骨折-缺血這個(gè)惡性循環(huán)所致的一種重要表現(xiàn)形式，也是提示Kummell病的重要表現(xiàn)[9]。

1.3 其他影響骨密度或椎體血供的因素

有部分學(xué)者提出，多數(shù)可能影響椎體骨密度，或者椎體血供的因素，如長(zhǎng)期酗酒、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、骨代謝疾病等，都可以通過(guò)影響骨質(zhì)疏松程度或者椎體血液供應(yīng)在一定程度上誘發(fā)或者加速此疾病的發(fā)生[10-11]。

總而言之，目前對(duì)于Kummell病發(fā)生的原因仍存在爭(zhēng)議，但其發(fā)生大多在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上這一條件已基本達(dá)成共識(shí)。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 X線及CT

由于影像診斷技術(shù)的限制，早年間Kummell病報(bào)道較少，直至1978年，由Maldague等[12]提出椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙(IVC)的存在，高度提示Kummell病，后經(jīng)諸多學(xué)者研究證實(shí)后得到廣大研究學(xué)者的認(rèn)可[13-14]。IVC的積氣常見(jiàn)于傷椎內(nèi)，當(dāng)上下終板出現(xiàn)裂隙時(shí)，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)中氣體沉積[2]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步及人口老齡化的發(fā)展，Kummell病在造成沉重社會(huì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也成為研究熱點(diǎn)，而IVC毫無(wú)疑問(wèn)的成為Kummell病在影像學(xué)表現(xiàn)中的研究熱點(diǎn)之一。Feng等[15]在統(tǒng)計(jì)了近千例影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)IVC癥狀的患者后提出， IVC常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可由各種原因引起，如感染、轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，并非Kummell病的特異性表現(xiàn)形式。隨后Lee等[16]研究發(fā)現(xiàn) IVC可見(jiàn)于惡性腫瘤、感染、骨質(zhì)疏松、放射治療、飲食不規(guī)律及有特殊嗜好患者，故雖然IVC高度提示Kummell病，但不能以此來(lái)診斷Kummell病。雖然也有文獻(xiàn)提出Kummell病與其他可導(dǎo)致IVC的疾病所致的真空裂隙形態(tài)不同，但相關(guān)研究文獻(xiàn)相對(duì)較少，無(wú)法成為Kummell病的診斷依據(jù)。

2.2 MRI檢查

自MRI檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)以來(lái)，已逐漸成為相關(guān)復(fù)雜疾病的診斷方法之一，尤其是對(duì)于軟組織疾患的診斷，以及辨別液體、脂肪等相關(guān)物質(zhì)的鑒別有著無(wú)法替代的作用。IVC內(nèi)為氣體時(shí)，T1、T2像均表現(xiàn)為低信號(hào)。而椎體內(nèi)裂隙被液體充滿時(shí)，T1像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2像表現(xiàn)為高信號(hào)[12，17]。而與此同時(shí)，也有相當(dāng)一部分病例被證實(shí)椎體裂隙內(nèi)氣體與液體共存。Lee等[16]通過(guò)研究患者術(shù)后及標(biāo)本后整理得出結(jié)論，并將Kummell病中IVC分為4型，分別為液體型、壓縮型、肉芽組織型和混合型。

2.3 放射性核素骨掃描

此種檢查方式，通常用于可發(fā)生骨代謝異常的疾病的檢查及診斷，如骨腫瘤的早期等。Van等[18]提出，Kummell病早期，無(wú)明顯影像學(xué)表現(xiàn)的情況下，即可發(fā)現(xiàn)傷椎對(duì)核素的攝取增加，Bhalla等[19]也同時(shí)證明了此項(xiàng)觀點(diǎn)。而有部分學(xué)者證實(shí)，對(duì)于晚期Kummell病，核素的攝取可未檢測(cè)到明顯增多[9]。

因此，在影像學(xué)不能完全顯示的情況下，放射性核素骨掃描對(duì)于早期Kummell病的診斷具有重要意義，而對(duì)于Kummell病的確診，現(xiàn)在僅憑借影像學(xué)條件，仍不能完全使眾人信服。

3 分型

目前對(duì)于Kummell的分型存在著不同的說(shuō)法及意見(jiàn)，如現(xiàn)在應(yīng)用最廣的為L(zhǎng)i等[20]提出的分類方法，Ⅰ期、Ⅱ期未出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，并指出，Ⅰ期及Ⅱ期kummell病適用于PKP/PVP手術(shù)治療，并取得可靠的療效，Ⅲ期kummell病由于椎體后壁不完整，因此并不適用于PKP/PVP手術(shù)，更傾向于內(nèi)固定及椎管減壓。也有學(xué)者將Kummell病分為4期：0期(理論期)、1期(早期)、2期(不穩(wěn)定期)、3期(FEP畸形期)，并同時(shí)提出，0期及1期可采用保守治療方案，2期及3期則需采取不同的手術(shù)治療，并在臨床實(shí)踐應(yīng)用，取得良好的效果。Steel等[21]則將Kummell病分為5個(gè)階段:①初始損傷期:脊柱X線檢查正常，未見(jiàn)明顯臨床癥狀，但局部的微小病變已經(jīng)發(fā)生;②后創(chuàng)傷期:患者以腰背部疼痛為主，因不影響日常生活而并不常引起重視;③隱匿期:腰部疼痛過(guò)后的無(wú)癥狀期，逐漸出現(xiàn)不可逆的脊柱病變;④復(fù)發(fā)期:腰背部疼痛再次出現(xiàn)并逐漸加重，并可在影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)病理性骨折;⑤終末期:若在復(fù)發(fā)期未采取積極的治療，則進(jìn)入此期，出現(xiàn)脊柱后凸畸形并逐漸出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。

雖然對(duì)于Kummell病的分型方法眾多，大多數(shù)分型方法都是建立在疾病的發(fā)展為基礎(chǔ)上提出的，大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為對(duì)于不同發(fā)展時(shí)期的Kummell病需采取不同的治療措施。但是目前仍沒(méi)有一個(gè)以治療方法為分類的Kummell病分型并以此指導(dǎo)臨床治療。

4 治療

4.1 保守治療

大多數(shù)非Kummell病的脊柱壓縮骨折患者，經(jīng)過(guò)絕對(duì)臥床8周后，疼痛癥狀可緩解，但對(duì)于Kummell病[22]，許多專家及學(xué)者提出，一般的腰背部支具、抗骨質(zhì)疏松治療、絕對(duì)臥床休息等保守治療對(duì)其無(wú)效。骨折的保守治療，包括制動(dòng)、手法復(fù)位及藥物治療，對(duì)于Kummell病的患者，臥床制動(dòng)是任何治療都必不可少的環(huán)節(jié)，而對(duì)于手法復(fù)位，因大多數(shù)患者存在脊柱不穩(wěn)定甚至假關(guān)節(jié)活動(dòng)的表現(xiàn)，因此患者易出現(xiàn)劇烈疼痛，且手法復(fù)位對(duì)于脊柱骨折，仍存在較多不確定性[23]，因此并不建議應(yīng)用。對(duì)于藥物治療，除常規(guī)使用的抗骨質(zhì)疏松藥物外，曾有報(bào)道稱有1例經(jīng)12個(gè)月應(yīng)用特立帕肽口服治療的Kummell病患者，出現(xiàn)腰背部疼痛減輕，影像學(xué)表現(xiàn)中出現(xiàn)IVC減小的情況[24]，但因報(bào)道較少，且不排除影像學(xué)及藥物應(yīng)用的誤差，因此并無(wú)較大的參考價(jià)值。因此，對(duì)于Kummell病的保守治療，目前仍未有進(jìn)展性的研究，但對(duì)于延緩Kummell病的進(jìn)展，楊惠林等[25]的研究指出，降鈣素、鈣劑、雙磷酸鹽、維生素D等抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用，可有效延緩Kummell病的進(jìn)展。

4.2 微創(chuàng)治療

Kummell病因其不愈合的特點(diǎn)，不適用于保守治療。PVP(經(jīng)皮椎體成形術(shù))或 PKP(經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù))適用于未見(jiàn)明顯神經(jīng)癥狀，且椎體后壁相對(duì)完整的Kummell病的治療[26-27]。對(duì)于存在明顯裂隙征及假關(guān)節(jié)活動(dòng)的Kummell病患者，PVP手術(shù)可在骨水泥滲漏可能性較小的同時(shí)，較好的治療脊柱后凸畸形，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以此達(dá)到最佳的治療效果[28-29]，相對(duì)于沒(méi)有明顯裂隙征及假關(guān)節(jié)活動(dòng)的患者，PVP治療存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[30]，大多因其骨水泥注入時(shí)壓力較高，導(dǎo)致骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增加，若發(fā)現(xiàn)骨水泥出現(xiàn)滲漏，為安全起見(jiàn)停止手術(shù)，導(dǎo)致骨水泥注入數(shù)量有限而影響手術(shù)效果。對(duì)于PKP手術(shù)而言，通過(guò)球囊撐開(kāi)病變椎體周圍松質(zhì)骨以此來(lái)減小骨水泥置入時(shí)的壓力，使骨水泥滲漏的概率明顯降低[31]。陳書(shū)連等[32]認(rèn)為，椎體前后方的韌帶可形成一個(gè)相對(duì)密閉的空間，因此不論是否使用球囊，骨水泥滲漏的概率均較低，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)研究表明，PKP及PVP手術(shù)對(duì)于Kummell病的治療效果并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均可取得較好的療效。

4.3 開(kāi)放手術(shù)治療

對(duì)于Li分型的第III型，骨水泥置入便不再適用。目前對(duì)于存在神經(jīng)壓迫癥狀的Kummell病，仍以開(kāi)放手術(shù)解除壓迫、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為主要治療原則，但患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，易出現(xiàn)內(nèi)植物松動(dòng)等情況，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需要充分評(píng)估。Kanayama等[33]通過(guò)近5年的隨訪，證實(shí)對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的Kummell病患者，前路手術(shù)減壓及內(nèi)固定療效可靠。相對(duì)于前路手術(shù)，后路具有失血較少、術(shù)后康復(fù)快、對(duì)機(jī)體整體影響較小等優(yōu)點(diǎn)，而Lee和Li的研究均表明，后路減壓內(nèi)固定手術(shù)可取得較為可靠的療效，使用的體位級(jí)手法復(fù)位，是在后縱韌帶完整的前提下進(jìn)行的，若后縱韌帶不完整，可能加重骨折突入椎管，導(dǎo)致脊髓或馬尾的損傷，因此可視為此手術(shù)的相對(duì)禁忌。因此具體術(shù)式，需仔細(xì)評(píng)估患者病情及身體情況后具體選擇。

4.4 內(nèi)固定聯(lián)合傷椎強(qiáng)化

區(qū)別于傳統(tǒng)的后路椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，Kummell病由于其高齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、骨質(zhì)疏松、融合率較低等特點(diǎn)，部分患者并不耐受此種手術(shù)。因此，對(duì)于尋求長(zhǎng)期的脊柱穩(wěn)定，目前部分學(xué)者提出內(nèi)固定聯(lián)合傷椎強(qiáng)化的治療方式，在后路內(nèi)固定手術(shù)的基礎(chǔ)上，傷椎注入骨水泥以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。因內(nèi)固定手術(shù)后，傷椎通過(guò)復(fù)位形成局部的“空殼”，若此時(shí)僅采取后路椎弓根內(nèi)固定的方法，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的局部應(yīng)力，可出現(xiàn)椎弓根釘斷裂，因此傷椎強(qiáng)化不失為一項(xiàng)極佳的治療方式[34]。因Kummell病本身融合率堪憂，且骨粒融合時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生骨粒移位導(dǎo)致嚴(yán)重后果[35]。骨水泥作為脊柱壓縮骨折治療的常用治療物品，療效可靠，且凝固時(shí)間較短，恢復(fù)較快，較適用于此種手術(shù)。

由于影像診斷學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，Kummell病已逐漸走入人們的視線。目前對(duì)于Kummell病的發(fā)病機(jī)制及原因仍未得到可靠地證實(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，微小骨折發(fā)生后的局部應(yīng)力導(dǎo)致骨折不斷加重，因傷椎血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)骨折不愈合表現(xiàn)。對(duì)于Kummell病的診斷，IVC為Kummell病的重要表現(xiàn)形式，但并非診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。配合癥狀及IVC可高度懷疑Kummell病。對(duì)于Kummell病的分型較為混亂，且大多數(shù)分型系統(tǒng)建立在疾病發(fā)生及發(fā)展的基礎(chǔ)上，對(duì)于臨床治療方式的選擇指導(dǎo)意義有限，也亟需提出一套可指導(dǎo)臨床治療的分型系統(tǒng)。對(duì)于Kummell病的治療，目前仍以微創(chuàng)治療為主，但患者高齡、風(fēng)險(xiǎn)高、骨質(zhì)疏松、融合率較低等因素仍不可忽視，與此同時(shí)，抗骨質(zhì)疏松治療始終貫穿在各型Kummell病的治療中，為必不可少的治療方式。