腦卒中后構(gòu)音障礙的康復(fù)治療體會

代啟燕

（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，山西）

0 引言

腦卒中是威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點.腦卒中后引起的構(gòu)音障礙是指運動性構(gòu)音障礙，主要表現(xiàn)為音量低、發(fā)音不準、咬字不清，發(fā)音時間短、音調(diào)拖長、鼻音過重等，是由于神經(jīng)病變導(dǎo)致與構(gòu)音有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協(xié)調(diào)，是腦卒中后常見并發(fā)癥。調(diào)查顯示，腦卒中患者中有30%～ 40%的患者存在構(gòu)音障礙[1],僅次于偏癱。構(gòu)音障礙的存在，降低了患者的言語清晰度，不僅影響人們正常的社會交流能力，同時也會引起心理、行為上的障礙，嚴重影響患者交流的積極性，一些患者會因此產(chǎn)生抑郁、焦慮、懼怕交流等不良心理。我科近幾年對腦卒中后構(gòu)音障礙的患者開展言語康復(fù)治療,取得較好效果,現(xiàn)將體會歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至2019年6月我科共收治腦卒中構(gòu)音障礙患者218例, 其中腦出血80例, 腦梗死138例, 女性79例,男性139例,年齡35 ～ 87歲,平均年齡（66.8±5.7）歲,均符合1995年全國第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[2],并經(jīng)CT 或MRI 證實。

1.2 腦卒中構(gòu)音障礙機制

言語的產(chǎn)生是多結(jié)構(gòu)、多系統(tǒng)連續(xù)活動的過程。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過支配呼吸、共振、發(fā)音肌肉的腦神經(jīng)和脊神經(jīng)來共同激發(fā)言語的產(chǎn)生[3]。Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ對腦神經(jīng)和頸叢發(fā)出的膈神經(jīng)是言語產(chǎn)生的神經(jīng)最后通路，也是言語產(chǎn)生的重要神經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運動指令傳遞給言語肌群（呼吸肌群、發(fā)聲肌群和構(gòu)音肌群），同時感受聲門下壓的機械感受器所感受到的位置信息，并通過神經(jīng)反射系統(tǒng)向上傳入大腦。當腦卒中后中樞神經(jīng)的直接和間接通路受到損害，受支配的言語肌群運動失調(diào)可導(dǎo)致構(gòu)音障礙的產(chǎn)生。

1.3 評定標準

采用改良的Frenchay 構(gòu)音障礙評定量表評估患者構(gòu)音功能,其從反射、呼吸、唇、頷、腭、喉、舌和言語可理解度等方面評價構(gòu)音障礙的嚴重程度，得分越低，a 級項數(shù)越多，構(gòu)音功能越好。

1.4 康復(fù)治療方法

1.4.1 松弛訓(xùn)練

鼓勵病人平穩(wěn)深呼吸；收腹使腹肌持續(xù)收縮3s，然后放松；緊握拳，然后持續(xù)幾秒鐘后放松；雙上肢向前舉到肩水平，保持3s，然后放下；雙肩向上聳，保持3s，然后放松；頭慢慢前屈后伸，再做轉(zhuǎn)頭運動；將眉毛向上挑起，皺額，然后放松；緊閉雙唇，保持3s，然后放松；盡可能用力皺起臉，保持3s，然后放松；以上動作反復(fù)數(shù)次。

1.4.2 呼吸訓(xùn)練

讓患者臥位屈膝,將手放在腹部,用鼻吸氣，以口呼氣，體會吸氣時腹部膨隆,呼氣時腹部凹陷,也可在腹部放1-2 公斤沙袋,以促進腹式呼吸；深吸一口氣,憋住,緩慢地呼出或盡可能長時間地重復(fù)“18181”；吹吸管或吹風(fēng)車；長發(fā)“a”音或讀詩歌和唱歌；患者吸氣，然后緩慢呼氣，逐漸增加呼氣時間；呼氣時盡可能長時間地發(fā)：“s”、“f”等摩擦音，呼氣與吸氣的比率以2:1 為宜.

1.4.3 構(gòu)音器官運動訓(xùn)練

用一塊冰由嘴角向外上沿顴肌肌腹向上劃，由下向嘴角劃動，時間3～5s，反復(fù)刺激；用軟毛刷沿著上述部位輕輕地快速刷拂一分鐘或用手指輕擊、拍打；盡可能大的張嘴，再閉合，保持上下頜最大的運動范圍；下頜前伸，緩慢地由一側(cè)向另一側(cè)移動；雙唇發(fā)“u”、“i”音，逐漸增加交替運動的速度；雙唇閉緊，夾住壓舌板；鼓腮數(shù)秒，然后突然呼氣或在鼓腮時用手指擠壓雙頰；舌盡量前伸，然后回縮，向上、向后卷起；用壓舌板抵抗舌的伸出；舌尖可緊貼下齒，舌面抬高；舌尖伸出，左右移動；舌尖沿上下齒齦做環(huán)形”清掃”動作；用力嘆氣可促進軟腭抬高；重復(fù)發(fā)“a”音、“pa，da”音或用細毛刷、冰塊等物直接刺激軟腭，在刺激后立即發(fā)元音。

1.4.4 語音訓(xùn)練

深吸氣，在呼氣時咳嗽，以誘導(dǎo)發(fā)元音；先練習(xí)發(fā)元音再發(fā)輔音；元音與輔音結(jié)合；元音加輔音加元音；最后訓(xùn)練單詞和句子。

1.4.5 節(jié)奏訓(xùn)練

讓患者朗讀詩歌，治療師用手或筆敲打節(jié)奏點，幫助患者控制節(jié)奏；強調(diào)重音；利用節(jié)拍器；練習(xí)元音的升調(diào)和降調(diào)；讓患者模仿不同的語調(diào)。

1.4.6 音辨別訓(xùn)練

通過口述或放錄音的方式使患者能夠分辨出錯音；采用小組訓(xùn)練形式，患者說一段話，其他患者評議，治療師糾正。

1.4.7 克服鼻音化訓(xùn)練

讓患者發(fā)“a”音，并逐漸拉長；發(fā)“g、k、h”音，逐漸施加阻力；讓患者雙手支撐在椅背上做推壓動作，吸氣后屏氣，之后突然呼氣發(fā)聲。

1.4.8 克服費力音的訓(xùn)練

讓患者打哈欠并隨之呼氣；在患者打哈欠呼氣時教其說出詞和短句；患者伴隨著“喝”發(fā)音進行訓(xùn)練；訓(xùn)練患者咀嚼時從不發(fā)聲到逐漸發(fā)聲；哼唱一首歌；打嘟。

1.4.9 克服氣息音的訓(xùn)練

練習(xí)腹式呼吸，作咳嗽訓(xùn)練；持續(xù)的元音發(fā)音并逐漸拉長；做推壓運動和屏氣，然后突然松手，聲門打開，呼氣發(fā)聲。

1.4.10 韻律訓(xùn)練

可以使用電子琴等樂器讓患者隨琴音的變化調(diào)整音調(diào)和音量。節(jié)律的訓(xùn)練可以借助節(jié)拍器。通過設(shè)定不同的節(jié)律和速度，使患者隨節(jié)奏發(fā)音，進而糾正節(jié)律。

2 討論

構(gòu)音障礙是指由于神經(jīng)肌肉的病變，導(dǎo)致發(fā)音器官的肌肉無力，癱瘓或肌張力異常和運動不協(xié)調(diào)等，表現(xiàn)為發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律、吐字等異常。構(gòu)音障礙包括3 種類型，第一種稱為運動性構(gòu)音障礙，是神經(jīng)肌肉病變引起構(gòu)音器官的運動障礙；第二種稱為器質(zhì)性構(gòu)音障礙，是構(gòu)音器官形態(tài)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致機能異常所致的構(gòu)音障礙；第三種稱為功能性構(gòu)音障礙，這類障礙在運動、聽力和形態(tài)方面均較為正常。故從大腦到肌肉本身的病變都可引起構(gòu)音障礙。在中國，與腦損傷相關(guān)的交流障礙中，構(gòu)音障礙發(fā)病率高達54%[4]。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損害部位及對語音感知覺特點的不同，構(gòu)音障礙可分為痙攣型、失調(diào)型、弛緩型、運動過少型、運動過多型及混合型。其中痙攣型最為常見，此類占腦卒中構(gòu)音障礙的87.8%[5]，其次為弛緩型和失調(diào)型。構(gòu)音障礙使患者言語功能缺失，嚴重影響溝通和交流，給患者造成生活和心理負擔，增加了抑郁及自卑的心理。

有言語溝通障礙的腦卒中患者，其肢體功能的康復(fù)也會受一定的影響[6-7]。言語功能恢復(fù)和肢體功能的恢復(fù)同樣重要。

發(fā)音系統(tǒng)由人體的呼吸系統(tǒng)、發(fā)聲系統(tǒng)、共鳴系統(tǒng)、構(gòu)音系統(tǒng)組成，需要呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音能力的配合才能產(chǎn)生清晰的語音。Frenchay 評價量表是目前言語康復(fù)治療中應(yīng)用比較廣泛的量表，它通過解剖、生理和感覺檢查達到多方面描述這一合并癥的目的,從反射、呼吸、唇、頷、腭、喉、舌和言語可理解度等方面評價構(gòu)音障礙的嚴重程度，對診斷分型和療效判斷都有較好的指導(dǎo)作用。中國康復(fù)研究中心語言治療科將日本言語治療協(xié)會編制的構(gòu)音障礙檢查法編譯、修改為構(gòu)音及構(gòu)音器官檢查,其目的是通過構(gòu)音器官的形態(tài)及粗大運動檢查來確定構(gòu)音器官是否存在器質(zhì)性異常和運動障礙,檢查內(nèi)容包括呼吸、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽機制、舌、下頜及反射檢查。聲學(xué)分析是構(gòu)音障礙的一個客觀、重要的評價工具。

大腦具有可塑性,通過刺激可建立新的神經(jīng)通路，幫助受累的神經(jīng)細胞代償，促使患者發(fā)聲、說話，使構(gòu)音器官重新獲得運動功能，加快腦卒中患者言語表達流暢性和正?；?。言語康復(fù)訓(xùn)練是治療腦卒中后構(gòu)音障礙的基本方法，國外專家指出，構(gòu)音障礙的改善因素包括：元音聲學(xué)訓(xùn)練[8]、恰當?shù)木渥娱L度訓(xùn)練[9]和早期介入及專業(yè)訓(xùn)練[10]?？诩∮?xùn)練是構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練的重中之重。一般按照呼吸、腭、面部、舌體、舌尖、唇、下頜運動進行訓(xùn)練。通過糾正肌肉控制、肌張力、肌力、身體姿勢及運動協(xié)調(diào)的異常狀態(tài)有助于言語的改善。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，如果腦卒中患者生命體征平穩(wěn)后即進行有針對性的欠缺動作的功能訓(xùn)練，加強患者口、舌、喉諸肌及面部肌肉隨意運動的能力和呼吸、語音、語調(diào)的控制，可以較快改善患者言語功能。

綜上所述，針對腦卒中所致構(gòu)音障礙患者實施言語康復(fù)訓(xùn)練可有效恢復(fù)患者的言語功能，因此值得臨床應(yīng)用推廣。