惠鵬宇, 鄭 亮, 杜永輝, 賈 磊, 倪 鋒, 張志剛

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科, 陜西 西安, 710038)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)是目前治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1], 由于非整塊切除，存在腫瘤細(xì)胞種植的可能性。此外，切除側(cè)壁腫瘤會(huì)導(dǎo)致膀胱穿孔風(fēng)險(xiǎn)增高，且易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致腫瘤切除深度不夠，電切后的焦痂也會(huì)影響切除深度的判斷，對(duì)術(shù)后精準(zhǔn)分期產(chǎn)生影響，部分患者術(shù)后標(biāo)本未見肌層組織，需二次電切[2]。本研究采用等離子柱狀電極對(duì)初發(fā)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)(TUERBT), 取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2019年12月36例行等離子柱狀電極TUERBT且術(shù)后病理非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料，其中男25例，女11例，年齡37～84歲，平均(58.0±12.4)歲, 8例為健康體檢或其他原因檢查發(fā)現(xiàn), 24例因血尿就診時(shí)發(fā)現(xiàn), 4例因尿路感染癥狀就診發(fā)現(xiàn)，病程1 d～12個(gè)月。所有患者術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)超聲檢查、CT或MRI檢查，其中9例術(shù)前行膀胱鏡檢查，并行活檢術(shù)確診。腫瘤浸潤(rùn)深度按 2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)第6版臨床病理(TNM)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)WHO 2004分級(jí)法對(duì)病理情況分級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 行等離子柱狀電極TUERBT者; ② 初發(fā)膀胱腫瘤者; ③ 術(shù)后病理為非肌層浸潤(rùn)尿路上皮癌者; ④ 腫瘤≤3個(gè)者; ⑤ 術(shù)后規(guī)律行膀胱灌注化療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者合并其他器官腫瘤者; ② 術(shù)前有原位癌者; ③ 膀胱頸部及前列腺部受浸潤(rùn)者。

1.2 手術(shù)方法

采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，國(guó)產(chǎn)司邁公司生產(chǎn)的等離子電切鏡進(jìn)行操作，并在奧林巴斯成像監(jiān)視系統(tǒng)下完成，外鞘F26連續(xù)灌洗式電切鏡, 0.9%氯化鈉為沖洗液，經(jīng)尿道置入器械后調(diào)整電切功率為100 W, 電凝功率60 W。首先，沿腫瘤基底邊緣0.5～1 cm處行黏膜層間斷點(diǎn)式電切做出標(biāo)記，若黏膜血管透見，可行電凝預(yù)止血，之后激發(fā)電切挑撥膀胱壁將點(diǎn)連成線達(dá)深肌層，注意利用柱狀電極獨(dú)特的金屬硬度沿深肌層層面向遠(yuǎn)離膀胱壁方向?qū)⒓咏M織挑撥起來(lái)，遠(yuǎn)離基底后再激發(fā)電切，術(shù)中可利用鏡鞘的力量顯露腫瘤基底部以利于柱狀電極挑撥切除，最后完整將腫瘤整塊切除，切除后電凝創(chuàng)面止血。對(duì)于頂部或者前壁的腫瘤，需調(diào)整膀胱充盈程度，助手按壓恥骨上側(cè)暴露腫瘤基底部，術(shù)中遇出血點(diǎn)時(shí)采用電凝止血，檢查無(wú)出血后將腫瘤取出，小的腫瘤組織可沖洗排出膀胱，較大腫瘤需改換環(huán)狀電極勾出，或?qū)⒛[瘤冠部分切除后取出，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后留置F18-F20 Foley三腔導(dǎo)尿管并行膀胱沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小及深度決定留置尿管時(shí)間。術(shù)后24 h內(nèi)行吡柔比星30 mg膀胱即刻灌注，術(shù)后1周開始行維持膀胱灌注化療，每周1次，共8次，之后每月1次，至術(shù)后1年。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后每3個(gè)月隨訪評(píng)估1次，隨訪1年以后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪期間患者行膀胱鏡檢查、超聲檢查、胸部X線檢查以及血液生化檢查。

2 結(jié) 果

所有患者均完成手術(shù)，腫瘤位于側(cè)壁25例，膀胱其他部位11例; 22例為單發(fā)腫瘤, 6例為2枚腫瘤, 8例為3枚腫瘤; 腫瘤直徑0.5～3.5 cm, 平均(2.3±0.7) cm; 手術(shù)時(shí)間10～45 min, 平均(24.5±8.5) min; 術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間0.5～2.0 d, 平均(1.0±0.5) d; 留置尿管時(shí)間1～3 d, 平均(2.3±0.5) d; 術(shù)后住院時(shí)間2～4 d, 平均(3.2±0.8) d。

術(shù)中無(wú)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，未發(fā)生膀胱穿孔并發(fā)癥，切除的創(chuàng)面幾乎無(wú)焦痂形成，近距離可清晰窺見粗大肌纖維，浸潤(rùn)深度精確。術(shù)中出血量極少，視野清晰，解剖層次清楚，腫瘤基底創(chuàng)面近距離可清晰窺見粗大肌纖維，能精確辨認(rèn)切除深度及腫瘤浸潤(rùn)深度。術(shù)后無(wú)非計(jì)劃二次電凝止血者，標(biāo)本均含肌層，無(wú)需行二次電切術(shù)。術(shù)后病理顯示為膀胱尿路上皮癌，其中Ta期6例, T1期30例; 病理分級(jí)為低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤5例，低級(jí)別尿路上皮癌22例，高級(jí)別尿路上皮癌9例。隨訪時(shí)間期間5例腫瘤復(fù)發(fā)，其中4例再次行TURBT, 1例肌層浸潤(rùn)行根治性膀胱切除尿流改道術(shù)。

3 討 論

TURBT當(dāng)前被認(rèn)為是治療NMIBC的金標(biāo)準(zhǔn)，但HERR H W等[3]研究顯示, NMIBC術(shù)后腫瘤殘留率為15%～53%, 二次電切后發(fā)現(xiàn)4%～29%肌層浸潤(rùn)患者的腫瘤分級(jí)升高?？梢姡状坞娗行g(shù)質(zhì)量及手術(shù)精準(zhǔn)性對(duì)于手術(shù)安全及預(yù)后至關(guān)重要。研究[4]發(fā)現(xiàn), T1期膀胱癌患者即使接受TURBT和其他輔助治療，仍有70%患者腫瘤復(fù)發(fā), 30%～50%患者表現(xiàn)為腫瘤進(jìn)展，約33%患者5～10年內(nèi)死亡。UKAI R等[5]及門群利等[6]研究均驗(yàn)證了TUERBT的可行性，同時(shí)賀大林等[7]研究顯示了鈥激光、銩激光、綠激光等多種新型激光材料行TUERBT的優(yōu)勢(shì)，但不管何種激光，都存在不同程度組織氣化、病理送檢不足、價(jià)格昂貴及基層醫(yī)院開展較少等弊端[8]。陳思陽(yáng)等[9]報(bào)道，針狀電極膀胱腫瘤整塊切除術(shù)與鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后隨訪期復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

等離子柱狀電極TUERBT具有以下特點(diǎn): ① 與傳統(tǒng)電切相比，等離子能量平臺(tái)避免了電流直接通過患者體內(nèi)導(dǎo)致的并發(fā)癥。等離子柱狀電極TUERBT使用生理鹽水作為沖洗液，能有效避免稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，消除了水中毒的誘發(fā)因素，基本不會(huì)發(fā)生電切綜合征，同時(shí)等離子能量平臺(tái)較激光價(jià)格低、國(guó)產(chǎn)率高，易于在各級(jí)醫(yī)院推廣。② 柱狀電極既具有傳統(tǒng)環(huán)狀電極的金屬硬度，可以靈活挑撥肌纖維，使其遠(yuǎn)離基底，類似于開放手術(shù)中分離后再切斷肌纖維的動(dòng)作，能從基底部完整切除腫瘤，最大程度遵循完整切除腫瘤的原則[10]。③ 柱狀電極接觸面小，能達(dá)到精準(zhǔn)切除的目的，特別適合輸尿管口周圍腫瘤的切除，電凝止血時(shí)亦能達(dá)到激光點(diǎn)狀精準(zhǔn)止血的效果。④ 由于柱狀電極使用能量功率較環(huán)狀電極小，切割過程中幾乎無(wú)焦痂產(chǎn)生，基底肌纖維清晰可見，切割深度易于掌握。本研究發(fā)現(xiàn)，等離子柱狀電極TUERBT電切功率及電凝功率較常規(guī)環(huán)狀電極低。⑤ 手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較短，手術(shù)視野清晰，有TURBT手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者即可開展。⑥ 切除標(biāo)本均含有肌層組織，降低了部分病例因術(shù)后病理標(biāo)本無(wú)肌層組織而需二次電切的概率。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn): ① 膀胱不宜充盈過滿，過滿易導(dǎo)致膀胱壁變薄，切除深度增加，增高膀胱穿孔風(fēng)險(xiǎn)。② 堅(jiān)持使用柱狀電極挑撥肌纖維后再激發(fā)，減少閉孔神經(jīng)反射，是本研究未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的關(guān)鍵。研究[11]顯示, TURBT中10.6～11%發(fā)生閉孔神經(jīng)反射是膀胱穿孔的主要原因。③ 切除輸尿管口腫瘤時(shí)減少電凝的使用，降低了傳統(tǒng)電切環(huán)電凝時(shí)熱傳導(dǎo)及輸尿管口瘢痕攣縮的概率。④ 不能始終沿一個(gè)方位切除腫瘤，以免切除過深，可多方位切除。

等離子柱狀電極TUERBT存在的不足之處: ① 面對(duì)較大腫瘤，需電切瘤冠或更換環(huán)狀電極將腫物勾出膀胱，有悖完整去除腫物的原則，且一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，目前缺少專用的膀胱內(nèi)異物袋。② 柱狀電極末端無(wú)弧度，經(jīng)驗(yàn)不足者易切除過深，甚至全層切除腫瘤基底部逼尿肌。

綜上所述，等離子柱狀電極TUERBT與傳統(tǒng)TURBT比較，術(shù)中解剖層次清晰，有利于精確術(shù)后分期，并發(fā)癥較少，腫瘤復(fù)發(fā)率低，是一種安全可行的手術(shù)方式，且對(duì)設(shè)備要求相對(duì)較低，但本研究為回顧性研究，其遠(yuǎn)期效果還需要大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步觀察。