楊夢(mèng)環(huán)

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南）

1 病例報(bào)道

患者呂某，10歲，因“左乳腫塊10天”于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科門(mén)診就診，患者自述10天前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，約“雞蛋”大小，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，無(wú)明顯疼痛。山東省立醫(yī)院彩超示： 左乳實(shí)性腫塊，大小約7.2×6.7×2.6cm，邊界清，內(nèi)回聲欠均，內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；右側(cè)乳腺發(fā)育聲像圖?；颊呶从杷幬镏委?，門(mén)診以“左乳腫塊”收入院。患者納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。既往體健，否認(rèn)重大外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史、否認(rèn)食物過(guò)敏史、否認(rèn)其他接觸物過(guò)敏史。無(wú)長(zhǎng)期外地久居史。無(wú)疫區(qū)疫水接觸史。無(wú)吸煙飲酒等不良嗜好，否認(rèn)放射線及毒物接觸史，否認(rèn)毒品及藥物成癮史。無(wú)冶游史。月經(jīng)尚未初潮，父母體健。否認(rèn)腫瘤病遺傳病史，否認(rèn)傳染病史。

專(zhuān)科查體：雙乳不對(duì)稱(chēng)，無(wú)乳頭凹陷，右乳符合初期發(fā)育表現(xiàn)，左乳皮色紅，皮溫高于對(duì)側(cè)，左乳皮膚淺靜脈曲張，無(wú)橘皮樣改變及酒窩征。擠壓雙乳無(wú)乳頭溢液，左乳皮下可觸及6×6cm腫物，質(zhì)硬，邊界清，無(wú)壓痛，左腋下可觸及腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查，肝腎功能、女性腫瘤系列以及腹部彩超檢查等結(jié)果均無(wú)異常；血常規(guī)檢查示：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.35×109/L、中性粒細(xì)胞百分比32.6%、淋巴細(xì)胞百分比52.9%、單核細(xì)胞百分比12.3%、血小板平均體積10.4fL，激素檢查示：促卵泡素8.7mIu/mL、泌乳素801.1uIu/mL、雌二醇43.28Pg/mL、睪酮0.131ng/mL、孕酮0.61ng/mL。超聲檢查示：雙側(cè)乳房掃查：雙乳探及腺體回聲，內(nèi)部回聲均勻。CDFI：雙側(cè)乳腺內(nèi)未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)。左乳外上探及7.4×6.5cm低回聲，邊界清，內(nèi)回聲欠均。螢火蟲(chóng)：陰性。CDFI:陽(yáng)性。雙腋下淋巴結(jié)顯影，大者：右側(cè)3.5×5.3mm，左側(cè)6.4×8.9mm，皮髓質(zhì)分界清。彩超診斷提示：發(fā)育期乳腺，左乳低回聲。垂體磁共振顯示未見(jiàn)明顯異常。

入院初步診斷為：中醫(yī)診斷-乳核?。ǜ斡籼的C）；西醫(yī)診斷：左乳腫塊性質(zhì)待查-（1）左乳纖維腺瘤？（2）分葉狀腫瘤？為進(jìn)一步明確診斷，在與患者父母溝通，征得其家屬同意后，于2018年2月27日在全麻下行左乳腫塊切除活檢術(shù)，術(shù)中取左乳下方弧形切口并向外側(cè)延伸，長(zhǎng)約5cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，常規(guī)游離皮瓣，探查見(jiàn)左乳腺體下一大小約6×4×3cm腫塊，基底部與胸大肌粘連，質(zhì)韌，界清，包膜尚完整，將腫塊剝離，送檢病理，術(shù)區(qū)置引流條1根，術(shù)后定期換藥，并配合中草藥治療，術(shù)后常規(guī)病理示：（左）乳腺巨大纖維腺瘤，細(xì)胞增生較活躍，間質(zhì)纖維豐富。

患者術(shù)后1月復(fù)查，超聲顯示雙乳無(wú)異常。術(shù)后4月余，于左乳觸及“大棗”大小腫塊，因患者學(xué)業(yè)原因未行治療。后腫塊逐漸增長(zhǎng)，壓痛明顯，乳腺彩超示：左乳結(jié)節(jié)，BI-RADS 3類(lèi)，考慮纖維腺瘤；發(fā)育期乳腺。患者為求手術(shù)治療，復(fù)于山東省中醫(yī)院入院治療。排除手術(shù)禁忌后，行左乳腫塊切除活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左乳腺體下一大小約6×5cm腫塊，外上端游離，基底部與胸大肌粘連，切除腫塊及周邊少量腺體組織送檢病理示：（左）乳腺巨大纖維腺瘤，導(dǎo)管上皮增生，間質(zhì)增生活躍。

2 病例討論

乳腺纖維腺瘤是由腺上皮和纖維組織兩種成分混合組成的良性腫瘤，好發(fā)于30歲以下的女性，且生長(zhǎng)緩慢[1]。對(duì)本病的認(rèn)識(shí)還有腺纖維瘤、腺瘤之稱(chēng)，是由于構(gòu)成腫瘤的纖維成分和腺上皮增生程度的不同所致。分類(lèi)只是病理形態(tài)學(xué)方面的差異，其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后無(wú)明顯差別，故統(tǒng)稱(chēng)為乳腺纖維腺瘤，有幼年性纖維腺瘤、青春期纖維腺瘤、巨大纖維腺瘤、良性葉狀囊肉瘤[2]。但當(dāng)瘤體生長(zhǎng)迅速，直徑超過(guò)5cm或重量超過(guò)500 g,或瘤體占據(jù)乳房80%時(shí)稱(chēng)為巨大纖維腺瘤[3]。巨大纖維腺瘤多見(jiàn)于青春期少女，其瘤體雖大，但組織巨檢時(shí)除切面分葉狀裂隙較大較顯著、構(gòu)成腫瘤的纖維間質(zhì)顯著等特點(diǎn)外，巨大纖維腺瘤的基本組織結(jié)構(gòu)與纖維腺瘤相似，瘤體內(nèi)含黏液成分較少，不發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。普遍認(rèn)為與雌激素水平過(guò)高和雌激素對(duì)局部乳腺組織的刺激有關(guān)。

該患者正處于青春發(fā)育期，女性兒童進(jìn)入青春期后，卵巢開(kāi)始分泌雌激素，使體內(nèi)雌激素快速增長(zhǎng)，雌激素主導(dǎo)女性第二性征的發(fā)育和維持。雌激素作用于乳腺，不僅可以刺激人類(lèi)乳腺導(dǎo)管的生長(zhǎng)，也能促進(jìn)乳腺腺泡的發(fā)育及乳汁生成。當(dāng)乳腺局部腺體組織對(duì)雌激素敏感性較高，在雌激素的長(zhǎng)期刺激下，引起乳腺腺上皮組織和纖維組織過(guò)度增生，結(jié)構(gòu)紊亂，形成纖維腺瘤[4]。此外，該病中患兒雌、孕激素尚處于正常范圍內(nèi)，但是泌乳素有所升高，泌乳素可以通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸來(lái)影響雌孕激素的合成，且乳腺腺體上同樣有泌乳素作用的靶點(diǎn)，但乳腺巨大纖維腺瘤的形成是否與泌乳素，尚待進(jìn)一步的考證。

從中醫(yī)角度來(lái)講，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，這里“二七”的意思就是14歲左右，認(rèn)為只有腎中精氣充盛到一定程度方能月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，提示在“七歲”與“二七”之間，機(jī)體腎氣不足，沖任未調(diào)，“天癸”未至[5]；中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為：“女子乳頭屬肝,乳房屬胃”[6]，且患兒勤于學(xué)業(yè)，務(wù)求爭(zhēng)先，常有所愿不得，再加之青春期生理知識(shí)的缺乏易導(dǎo)致憂思過(guò)多。腎氣不足，沖任失調(diào)，加之七情所傷，肝郁而致脾運(yùn)化失職，釀生痰濕，氣郁化火而煉液為痰，結(jié)為乳核，發(fā)為本病。故腎虛、肝郁、痰凝是本病發(fā)病的關(guān)鍵所在,治療上根據(jù)腎虛、肝郁、痰凝的多少來(lái)調(diào)整藥物，患者術(shù)后給與中藥調(diào)理，整方如下：熟地黃24g、炒白芍12 g、當(dāng)歸12 g、川芎12g、酒萸肉12g、山藥12g，柴胡12g、枳殼9g、合歡皮15、郁金12g、香附9g、梔子12g、浮小麥15 g、甘草10 g，其中熟地黃填精益髓，與川芎、炒白芍、當(dāng)歸合用調(diào)理沖任，與酒萸肉、山藥合用滋陰益腎、養(yǎng)肝補(bǔ)脾，皆是從病機(jī)出發(fā)；川芎、炒白芍、當(dāng)歸合用又可活血止痛，柴胡、枳殼、香附合用疏肝理氣、寬中暢氣，郁金、梔子瀉火除煩，浮小麥、合歡皮清熱斂汗、解郁安神，甘草調(diào)和諸藥，上方共湊補(bǔ)腎疏肝理氣活血，調(diào)理沖任之功，亦充分考慮到患者全麻術(shù)后的病情需要。術(shù)后患者恢復(fù)良好，該病例提示我們對(duì)病人進(jìn)行辨證論治時(shí)，還應(yīng)注重審癥求因，從整體出發(fā)，調(diào)理全身。

治療兒童期乳房腫塊，應(yīng)盡早尋求病理學(xué)的診斷療，排除惡性疾病。乳腺巨大纖維腺瘤因其發(fā)展迅速，首先選擇手術(shù)治療，手術(shù)要點(diǎn)在于腫塊的完整切除和同時(shí)盡量保持乳腺的外觀及日后哺乳的功能[7]。對(duì)于該患者，因考慮其學(xué)業(yè)因素，手術(shù)時(shí)間相對(duì)而言不及時(shí)。因體內(nèi)雌激素水平較高，刺激腫塊生長(zhǎng)較快，手術(shù)切除盡量完整地切除腫塊。因患者腫塊包膜相對(duì)完整，且基底與胸大肌粘連，切除時(shí)盡量切除腫塊，另切除腫塊周邊少量腺體，以降低日后復(fù)發(fā)率。因考慮患者年齡較小，要保留其乳房外觀，所以在制定手術(shù)方案時(shí)采用左側(cè)腫塊切除活檢術(shù)，采用環(huán)乳暈切口，增強(qiáng)美觀效果, 改善手術(shù)指標(biāo), 減少并發(fā)癥[8]。

青春期的乳腺發(fā)育不僅與雌激素有關(guān)，也與情緒和壓力有關(guān)。該患者處于學(xué)習(xí)的關(guān)鍵階段，日常學(xué)習(xí)和生活壓力較大，在該患者日后的日常護(hù)理中，要避免和減少心理緊張因素，保持其心情舒暢，適當(dāng)?shù)厥婢徸约旱膲毫ΑＴ陲嬍撤矫嬉惨苊飧咧竞透邿崃匡嬍车臄z入，尤其是炸雞等可能含有雌激素的食物，飲食多以清淡營(yíng)養(yǎng)為主。同時(shí)患者及家屬也要掌握乳房自檢的方法，可每月定期進(jìn)行乳房自檢，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因的結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)盡早去醫(yī)院就診。