吳國豪

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科 上海市臨床營養(yǎng)研究中心，上海 200032）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和理念的更新，營養(yǎng)支持治療已成為救治外科危重癥病人的重要治療措施之一。合理的營養(yǎng)支持治療在提供給外科危重癥病人機(jī)體所需營養(yǎng)素和能量、降低營養(yǎng)不良發(fā)生的同時(shí)，也能減少危重癥狀態(tài)下機(jī)體存在的分解代謝，防治并發(fā)癥發(fā)生，改善器官功能，從而改善臨床結(jié)局。然而，外科危重癥病人由于機(jī)體代謝、器官功能以及營養(yǎng)狀態(tài)的復(fù)雜變化，如何優(yōu)化其營養(yǎng)支持治療，是當(dāng)前臨床實(shí)踐中非常棘手的難題[1]。近年來，國內(nèi)、外完成多項(xiàng)有關(guān)危重癥狀態(tài)下營養(yǎng)支持治療的高質(zhì)量臨床研究，在眾多熱點(diǎn)問題上逐漸達(dá)成共識(shí)，發(fā)布了相關(guān)指南，對(duì)臨床實(shí)施外科危重癥病人營養(yǎng)支持治療提供了非常有意義的建議和指導(dǎo)[2]。因此，本文基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合當(dāng)前的指南推薦和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)外科危重癥病人的營養(yǎng)支持治療策略進(jìn)行總結(jié)和歸納。

準(zhǔn)確的能量和蛋白質(zhì)供給

能量和蛋白質(zhì)的供給量一直以來都是外科危重癥營養(yǎng)支持治療領(lǐng)域關(guān)注和研究的重點(diǎn)，也是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示，外科危重癥病人受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等因素影響，機(jī)體處于代謝高分解狀態(tài)，主要表現(xiàn)為能量消耗增加、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、瘦體重丟失，引起重要器官結(jié)構(gòu)和功能受損，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此，基于外科危重癥病人的代謝狀態(tài)，目前其營養(yǎng)支持治療的重要目標(biāo)是提供準(zhǔn)確的能量和營養(yǎng)底物，特別是合適的蛋白質(zhì)補(bǔ)充，以維持細(xì)胞、組織代謝及器官結(jié)構(gòu)和功能。

研究顯示，外科危重癥病人能量缺乏會(huì)導(dǎo)致機(jī)體瘦體重消耗增加及蛋白質(zhì)合成障礙，影響預(yù)后[3-5]。Singer等[6]研究顯示，通過定期測(cè)定間接能量代謝來動(dòng)態(tài)制定個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案，可明顯減少危重癥病人的病死率并改善臨床結(jié)局。因此，目前大多數(shù)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南及營養(yǎng)領(lǐng)域相關(guān)專家、學(xué)者均建議，危重癥病人的能量目標(biāo)需求量應(yīng)以間接測(cè)熱法測(cè)定的能量實(shí)際消耗值為依據(jù)。一般來說，外科危重癥病人根據(jù)間接測(cè)熱法測(cè)定的能量實(shí)際消耗值的80%～90%供給能量，能明顯改善預(yù)后。無條件開展間接測(cè)熱法檢測(cè)能量實(shí)際消耗值時(shí)，推薦能量攝入為 104.5 kJ（25 kcal）/（kg·d），肥胖癥病人能量攝入適當(dāng)降低[7]。然而，近年來的幾項(xiàng)大樣本多中心研究結(jié)果均顯示，與早期目標(biāo)導(dǎo)向營養(yǎng)比較，標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)或允許性低能量攝入（尤其在ICU早期）病人病死率、ICU相關(guān)感染發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-10]。系統(tǒng)復(fù)習(xí)及薈萃分析結(jié)果顯示，外科危重癥病人給予足量營養(yǎng)與低能量營養(yǎng)的病死率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但接受低能量營養(yǎng)的病人在血流性感染率、腎臟替代發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間方面優(yōu)于足量營養(yǎng)病人[11-13]。筆者認(rèn)為，上述研究結(jié)果存在的差異很大程度由外科危重癥病人的異質(zhì)性、研究者主觀選擇偏倚及研究方法差異所致，并非營養(yǎng)支持治療效果的差異。事實(shí)上，由于外科危重癥疾病的嚴(yán)重程度和所處的階段不同，機(jī)體的代謝改變不盡相同，能量需求處于動(dòng)態(tài)變化之中。外科危重癥病人制訂營養(yǎng)支持治療計(jì)劃時(shí)，能量供給采用充足的目標(biāo)量還是滋養(yǎng)性營養(yǎng)，在疾病的不同時(shí)期應(yīng)有區(qū)別。這在2019年歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的重癥營養(yǎng)指南中已明確提出[2]。危重癥病人在應(yīng)激早期存在嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和胰島素抵抗、機(jī)體分解代謝增加。此階段應(yīng)進(jìn)行允許性低能量攝入，這有利于減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生、避免再喂養(yǎng)綜合征，保證機(jī)體重要器官細(xì)胞正常的自噬過程，維持機(jī)體細(xì)胞和器官的基本生命活動(dòng)和功能。相反，當(dāng)機(jī)體進(jìn)入恢復(fù)階段，則應(yīng)增加能量攝入，以滿足機(jī)體合成代謝增加的需求，避免長(zhǎng)時(shí)間能量負(fù)平衡，減少機(jī)體瘦體重消耗，可改善病人臨床結(jié)局。

提供適量的蛋白質(zhì)是臨床合理實(shí)施營養(yǎng)支持治療的重要環(huán)節(jié)，也是治療外科危重癥病人的關(guān)鍵。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等因素能加速機(jī)體蛋白質(zhì)的分解，產(chǎn)生的氨基酸用于合成炎性介質(zhì)和其他重要蛋白質(zhì)。然而，持續(xù)的蛋白質(zhì)分解將導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，ICU獲得性衰弱，康復(fù)延緩，病死率增加。此時(shí)，外源性蛋白質(zhì)供給可有效減少蛋白質(zhì)分解、維持機(jī)體瘦體重含量。多項(xiàng)研究顯示，足量蛋白質(zhì)供給可顯著降低外科危重癥病人并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。因此，多項(xiàng)國際營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦外科危重癥病人蛋白質(zhì)攝入量為 1.2～2.0 g/（kg·d）[2,7,17]。但也有研究顯示，危重病人早期高蛋白質(zhì)攝入可增加氮質(zhì)血癥及感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低ICU生存率和縮短ICU時(shí)間，抑制機(jī)體細(xì)胞自噬，對(duì)預(yù)后不利[18-19]。Koekkoek等[20]研究顯示，蛋白質(zhì)攝入不足固然增加外科危重癥病人的病死率，但I(xiàn)CU前3 d攝入高蛋白質(zhì)同樣會(huì)造成不利影響。目前關(guān)于外科危重癥病人理想的蛋白質(zhì)需求量尚未達(dá)成共識(shí)。一項(xiàng)正在進(jìn)行的世界多中心、前瞻性、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究可能解決合理的蛋白質(zhì)需求量等目前危重癥營養(yǎng)領(lǐng)域的諸多問題[21]。

合理的營養(yǎng)支持治療方式

隨著對(duì)腸功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，外科危重癥病人從腸內(nèi)營養(yǎng)的諸多獲益逐漸受到關(guān)注。腸內(nèi)營養(yǎng)是具有腸功能的外科危重癥病人的首選營養(yǎng)支持治療方式，已成為全世界共識(shí)。大量研究表明，外科危重癥病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)，較腸外營養(yǎng)能顯著降低感染并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，縮短總住院時(shí)間和ICU入住時(shí)間[7,17,22]。這主要與腸內(nèi)營養(yǎng)抑制炎性介質(zhì)釋放、減少分解代謝、加強(qiáng)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)、維護(hù)并增強(qiáng)腸道及機(jī)體的免疫功能等有關(guān)。然而創(chuàng)傷應(yīng)激早期，受胃腸道嚴(yán)重受損、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境失衡等因素影響，多數(shù)外科危重癥病人無法行腸內(nèi)營養(yǎng)。此外，由于疾病本身及治療等影響因素，ICU期間絕大部分病人單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)通常也難以滿足對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需要。許多危重癥病人在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中由于不耐受而出現(xiàn)減量、推遲或中斷實(shí)施等情況，造成蛋白質(zhì)及能量的缺乏。蛋白質(zhì)及能量的長(zhǎng)期缺乏引起機(jī)體瘦體重丟失，組織器官功能受損，影響救治成功率及預(yù)后[23-24]。因此，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)難以實(shí)施或提供機(jī)體目標(biāo)需求量≤60%時(shí)，腸外營養(yǎng)仍是外科危重癥病人營養(yǎng)支持治療的重要選擇。補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition,SPN）是在腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，通過部分腸外營養(yǎng)來增加蛋白質(zhì)及能量等營養(yǎng)素供給，以滿足機(jī)體的目標(biāo)需求量，有助于維護(hù)器官功能和機(jī)體正常代謝，進(jìn)而改善病人預(yù)后[25]。這對(duì)長(zhǎng)時(shí)間處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的外科危重癥病人尤為重要。因此，當(dāng)外科危重癥病人通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機(jī)體的能量及蛋白質(zhì)需要時(shí)，使用SPN來增加營養(yǎng)素的供給，是當(dāng)前臨床營養(yǎng)領(lǐng)域的共識(shí)。

值得注意的是，隨著新型脂肪乳劑的推出、血糖管理技術(shù)的提高、營養(yǎng)底物的精確供給，以及管控和處理導(dǎo)管感染等風(fēng)險(xiǎn)的不斷進(jìn)步，腸外營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生顯著降低，臨床效果也重獲認(rèn)識(shí)。因此，營養(yǎng)支持治療方式已不是外科危重癥病人預(yù)后的主要決定因素[26-27]。當(dāng)前外科危重癥病人的營養(yǎng)支持治療模式從單一的腸內(nèi)或腸外途徑向腸內(nèi)聯(lián)合腸外的雙途徑轉(zhuǎn)變。該模式不但有效解決單一使用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的不足，還兼具腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，使?fàn)I養(yǎng)支持治療的方式更合理，進(jìn)一步提高營養(yǎng)支持治療在臨床實(shí)踐中的療效。

合適的營養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)

合適的營養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)對(duì)外科危重癥病人的療效及預(yù)后至關(guān)重要。研究認(rèn)為，危重癥病人早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)盡管可能會(huì)有更多的消化道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，減少總住院時(shí)間和ICU入住時(shí)間[28]。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，國際臨床實(shí)踐指南推薦大多數(shù)外科危重癥病人進(jìn)入ICU 24～48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)而非延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。這不僅有助于維護(hù)病人腸屏障功能，還能減少營養(yǎng)底物攝入不足對(duì)臨床結(jié)局的影響[2,7,17]。值得注意的是，臨床上許多外科危重癥病人并不適合早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。如嚴(yán)重休克病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯增加腸道缺血或結(jié)腸假性腸梗阻的發(fā)生率。多數(shù)情況下不得不推遲外科危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。但在腸道有功能且無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的情況下，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，是目前臨床營養(yǎng)支持治療領(lǐng)域的國際共識(shí)[17]。

此外，SPN是腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，能量和蛋白質(zhì)獲得額外補(bǔ)充的另一有效方式。合理的SPN能改善營養(yǎng)狀態(tài)、減少并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而改善預(yù)后[29-30]。但臨床何時(shí)啟動(dòng)SPN是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[31]。Casaer等[32]研究顯示，進(jìn)入ICU l周后給予SPN比在3 d內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng),使更多病人成功從ICU轉(zhuǎn)出，感染并發(fā)癥發(fā)生率較低，中位住院時(shí)間及中位ICU時(shí)間較短。同樣，較晚啟動(dòng)腸外營養(yǎng)的ICU患兒感染并發(fā)癥和膽汁淤積發(fā)生率較低，接受腎臟替代治療較少，ICU生存率較高，機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間較短[33]。隨訪2年后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，較晚啟動(dòng)腸外營養(yǎng)不僅對(duì)ICU患兒的生存、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、健康狀況和神經(jīng)認(rèn)知發(fā)展無明顯影響，還能改善其抑制控制[34]。然而，Heidegger等[35]研究顯示，對(duì)于單獨(dú)使用腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足既定營養(yǎng)目標(biāo)要求的ICU病人，第4～8天開始給予SPN，同時(shí)根據(jù)胃腸功能逐漸提高腸內(nèi)營養(yǎng)的供給量，第9天達(dá)到停用腸外營養(yǎng)、完全使用腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)。結(jié)果顯示，SPN組與單純腸內(nèi)營養(yǎng)組比較，SPN組的營養(yǎng)供給量在第4天即可接近目標(biāo)需要量，院內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，臨床結(jié)局明顯好轉(zhuǎn)。上述結(jié)果差異可能由多種因素引起，但提示，進(jìn)入ICU時(shí)間不是外科危重癥病人啟動(dòng)SPN的主要參考因素。外科危重癥病人SPN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)受具體病情、代謝狀態(tài)、器官功能等影響。目前認(rèn)為，通過NRS-2002和NUTRIC評(píng)分評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)實(shí)施SPN時(shí)機(jī)具有重要意義。對(duì)于低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC評(píng)分≤5分或NRS≤3分）的病人，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)未能達(dá)到機(jī)體60%的目標(biāo)需要量超過7 d時(shí)，推薦實(shí)施SPN。對(duì)于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC評(píng)分≥6分或NRS≥5分）的病人，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)在2～3 d內(nèi)未能達(dá)到機(jī)體60%的目標(biāo)需要量時(shí)，推薦早期啟動(dòng)SPN[7,36]。

近年來，細(xì)胞自噬在外科危重癥代謝研究中備受關(guān)注。研究顯示，自噬是細(xì)胞正常生命活動(dòng)的一種自我修復(fù)機(jī)制。通過自噬，細(xì)胞有效清理多余或已損傷的線粒體。這對(duì)于細(xì)胞生存和器官功能維護(hù)具有重要作用。細(xì)胞的自噬功能發(fā)生障礙會(huì)使已受損或不需要的線粒體不能及時(shí)清除，沉積于細(xì)胞中，影響正常的細(xì)胞功能，進(jìn)而引起器官功能障礙，導(dǎo)致預(yù)后不良。研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激早期，機(jī)體增加內(nèi)源性產(chǎn)熱，如此時(shí)攝入過多的蛋白質(zhì)或能量，則對(duì)重要器官組織細(xì)胞的自噬功能具有抑制作用，從而對(duì)臨床結(jié)局造成不利影響。這或許是腸外營養(yǎng)早期實(shí)施引起臨床結(jié)局不良的重要原因[18,3 7]。然而，嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激后期，機(jī)體減少內(nèi)源性產(chǎn)熱，但對(duì)蛋白質(zhì)及能量的需求量未明顯減少，因而需補(bǔ)充外源性營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)及能量的需求。

綜上所述，外科危重癥病人的機(jī)體代謝改變復(fù)雜多變，常伴有器官功能紊亂和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等病理生理改變，并受到臨床干預(yù)措施、病人基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)等影響，給其臨床營養(yǎng)支持治療帶來諸多挑戰(zhàn)。如何合理實(shí)施外科危重癥病人的營養(yǎng)支持治療，尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)的盡早實(shí)施對(duì)于改善預(yù)后具有重要作用。臨床醫(yī)師在全面認(rèn)識(shí)外科危重癥病人不同階段營養(yǎng)狀態(tài)、器官功能以及代謝特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)已取得的研究證據(jù)和目前的指南建議，并參考自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制訂最佳治療措施，開展規(guī)范的個(gè)體化營養(yǎng)支持治療。