焦銀麗,吳萍萍,劉 斌,楊德錢
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013級本碩連讀生,湖南 長沙 410208;2.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 墊江 408300)
動脈粥樣斑塊(Atherosclerosis,AS)是動態(tài)變化的脈管炎癥反應(yīng),發(fā)病機理為脈管內(nèi)皮的損傷,脂質(zhì)浸潤,炎性細胞的趨動和血小板的聚集等[1]。AS是累及全身血液循環(huán)大、中動脈的血管性疾病,涉及全身血管危及重要臟器。每年因心腦血管疾病死亡的相關(guān)人數(shù)有1750萬(占全球病死率的31%)[2]。頸動脈粥樣斑塊(Carotid Atherosclerosis CAS)是全身血管病變的反應(yīng)窗口[3]。頸動脈易損斑塊的治療主要涉及血小板聚集、脂質(zhì)、斑塊及生活方式等[4]。
楊德錢是全國第6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承及全國首屆基層名中醫(yī)傳承的指導(dǎo)老師,對頸動脈粥樣斑塊治療有自己的見解,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。
熱毒即含有火熱屬性的毒,因為熱常醞毒,毒常郁熱,因而“熱毒”為“毒”多見的行式。 “毒”的定義各不相同?!掇o源》解釋“毒”為“苦惡有害之物,傷害;痛,恨,猛烈,強烈”,《辭?!吩疲骸拔锬芎θ苏呓栽欢??!薄冬F(xiàn)代漢語大詞典》認為“對生物體有害的物質(zhì);含有有害物質(zhì)的,殘酷猛烈的;用毒品毒藥使人或物死亡”[5]。毒有內(nèi)外毒兩種,外毒來自于大自然的病邪,內(nèi)毒常因于邪氣郁結(jié)變化而成。
毒邪致病,以損其形體,壞其臟器,損其功用為主要特性[6]。熱毒屬陽邪,其性灼熱。其火熱屬性損陰敗血、灼損經(jīng)脈。另外,熱毒致病也含“毒”的特性,毒亦火的變化,火亦毒的漸生,此乃毒依靠于火而生、而成、而肆虐害。致病多發(fā)病急劇,病勢兇猛,癥狀酷烈,傳變快速,病情危重,易成險癥危候[7]。熱毒致病范圍廣,致病內(nèi)及臟腑,外及絡(luò)脈、肌腠,“其候多端,難以言狀”。
頸動脈粥樣斑塊多為長時間情志內(nèi)損、飲食失節(jié)、勞逸過度與老年體衰或治療不當(dāng)所致,從致病因素、機制、病癥到治療均與毒有緊密關(guān)系[8]?!鹅`樞·營衛(wèi)生全》曰:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營衛(wèi)之氣不失其常;老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀……”年過半百,腎氣虧虛,精氣衰,腎中元陰不足,相火旺。過食肥甘厚膩,脾失健運,胃失和降,水濕運化失常,變濕生痰,郁久生熱,或過食辛辣,化燥生火。臟腑功能紊亂,水濕內(nèi)?;瘽瘢瑲鈾C郁滯致瘀,痰瘀日久化火成毒。
CAS的形成是一個復(fù)雜、變化的過程。不同階段病理變化不同, 熱毒所表現(xiàn)的病理程度也有所不同,應(yīng)針對不同病理階段辨證施治。早期時段,尤以血脂紊亂為首要表現(xiàn)的患者,辨證為“痰中夾毒”,治療以祛痰為主、輔以清熱解毒。CAS形成,血管狹窄、血液流動改變失常時,辨證以血瘀為主,治療當(dāng)著重活血化瘀、輔以化痰清熱解毒。CAS后期不穩(wěn)定易脫落時,炎癥細胞增生,為痰瘀熱毒為主,治應(yīng)活血祛瘀、化痰解毒。
孫某,女,68歲,2019年11月16日初診。3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏脹、晨起加重,頭痛、前額及左側(cè)痛甚,曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血脂提示甘油三酯高,低密度脂蛋白膽固醇4.59mmol/L,行頭顱MRI提示未見明顯異常,頸部血管彩超提示頸動脈粥樣斑塊形成(左側(cè)軟斑)。后口服匹伐他汀鈣片(2mg、qn)、阿司匹林腸溶片(0.1g、qd)等治療,但3年來頭暈痛反復(fù)發(fā)作,多處就診癥狀緩解不明顯。3天前無明顯原因癥狀復(fù)發(fā)加重。癥見頭昏沉,刺痛、以前額及兩側(cè)痛甚,晨起較甚,脘腹脹滿,納寐差,口苦,大便稀,舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)紫暗迂曲、苔黃厚膩,脈弦滑。復(fù)查頸動脈彩超提示右側(cè)軟斑、左側(cè)硬斑,甘油三酯、低密度脂蛋白輕度升高。診為眩暈,痰瘀熱毒互結(jié)證。治以活血祛瘀,化痰解毒。自擬解毒通絡(luò)湯。藥用瓜蔞15g,枳實12g,法半夏8g,桃仁15g,紅花12g,赤芍12g,生地黃20g,川芎12g,當(dāng)歸15g,丹參30g,黃芩12g,三七20g,茯苓20g,金銀花12g。14劑,日1劑,水煎400mL,早晚飯后30min服。二診,癥狀緩解,舌暗紅苔薄黃,脈弦滑。原方繼服14劑。3個月后電話回訪,癥狀明顯好轉(zhuǎn),頭昏痛未再發(fā)作。
按:患者頭昏痛日久,檢查提示頸動脈斑塊,血脂異常,服西藥治療血脂控制可,但頭昏痛癥狀反復(fù)發(fā)作。曾中藥治療,多用補脾、化濕、祛瘀之品。當(dāng)CAS后期不穩(wěn)定易脫落時,痰瘀熱毒為重。故治當(dāng)活血祛瘀、化痰解毒,用清熱通絡(luò)湯。
CAS具有廣泛性、難治性、易損傷相應(yīng)臟腑的特性,常以擴血管、抗血小板凝集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物治療和介入治療為主,但都存在一定的不良反應(yīng)(損傷肝臟、橫紋肌溶解[9]),同時復(fù)發(fā)率較高。中藥具有保護血管內(nèi)皮細胞、調(diào)脂、抗凝、消斑、穩(wěn)定斑塊抗炎等作用,故受到廣泛關(guān)注[10]。然中醫(yī)在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究,尋求病因,對因治療,有較好療效。