早期鼻咽癌患者原發(fā)腫瘤侵犯規(guī)律研究及靶區(qū)勾畫建議

陳露斯 張寧 盧瑞梁

【摘要】目的通過回顧分析美圍癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版分期為Tl及小T2的初治鼻咽癌患者原發(fā)腫瘤侵犯情況，從而獲得靶區(qū)勾畫建議。方法 回顧分析200例AJCC第8版分期為Tl及小T2（無翼內(nèi)肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者原發(fā)腫瘤侵犯情況，從而確定鼻咽不同結(jié)構(gòu)受侵時，鄰近結(jié)構(gòu)受侵率。將鼻咽腔分為左、右象限，左側(cè)鼻腔為左前象限，右側(cè)鼻腔為右前象限，口咽為下象限，確定各象限受侵情況。結(jié)果腫瘤侵犯鼻咽偏向一側(cè)，該側(cè)象限內(nèi)其余結(jié)構(gòu)受侵風(fēng)險均較高，而鄰近象限受侵風(fēng)險較低;鼻咽頂壁及鼻咽后壁雙側(cè)受侵的比例分別為80.34%、82.86%，均明顯高于單側(cè)受侵的19.66% 、17.14%。結(jié)論對于AJCC第8版分期為T1及小T2患者，當(dāng)鼻咽腫瘤侵犯鼻咽一側(cè)時，建議同側(cè)象限內(nèi)結(jié)構(gòu)均納入CTVI范圍內(nèi)，如存在鼻咽頂壁及后壁受侵時，整個鼻咽頂壁及后壁均應(yīng)納入CTVI范圍內(nèi)，給予60 Gy劑量預(yù)防照射。鄰近象限結(jié)構(gòu)因受侵發(fā)生率低，可納入CTV2范圍內(nèi)，給予50 Gy劑量預(yù)防照射。

【關(guān)鍵詞】早期鼻咽癌;靶區(qū)勾畫;美國癌癥聯(lián)合委員會分期

DOI： 10.14163/j .cnki.1 l-5547/r.2020.19.010

Study on the rule of primarv tumor invasion in patients with early nasopharyngeal carcinoma and targetarea painting CHEN Lu-si. ZHANG Ning， LU Rui-Iiang. FoshAn Frist People's HospitAL， Foshan 528000，China

【Abstract】 Objective To retrospectively analyzed the primary tumor invasion in patients with earlvnasopharyngeal carcinoma with Tl and small T2 stages by American Joint Committee on cancer （AJCC 8thedition）. soas to summarize target area painting. Methods The primary tumor invasion in 200 patients ofnasopharyngeal carcinoma， these patients were all Tl or small T2 which without invasion of megial pterygoidmuscle and lateral pterygoid muscle in AJCC （8th edition）. Counted the rates of tumor invasion in adjacentstructures when the tumor infringed on the different structures of nasopharyngeal.The nasopharyngeal was dividedinto two parts： left quadrant and right quadrant. The left nasal cavitv was left-front quadrant， the right nasalcavity was right-front quadrant， and the oropharynx was below quadrant. Counted the rates of tumor invasionin individual quadrants. Results When the tumor infringed on the struchures of nasopharyngeal in one of thequadrants， the adjacent structures in the same quadrant had higher rates of tumor invasion. and the risk of invasionin the adjacent quadrant was lower. The tumor infringed on double side in top wall or posterior wall of nasopharynxwere 80.34% and 82.86%. which were more than one side of 19.66% and 17.14%. Conclusion When the tumorinfringed on the structures of nasopharyngeal in one of the quadrants of the patients of nasopharyngeal carcinomawith Tl and small T2（AJCC 8th edition），the adjacent structures in the same quadrant are in CTVI. lf the tumorinfringed on the top wall or posterior wall of nasopharynx， the double side of the top wall or posterior wall are inCTV l- and a dose of 60 Gy should be given to prevent radiation.The adjacent quadrant structure can be includedin the range of C.TV2 due to the low incidence of invasion. and a dose of 50 Gy for prevention radiation.

【Key words】 Early nasopharyngeal carcinoma; Target area delineation： American Joint Committee onCancer staging

鼻咽癌是我國南方地區(qū)常見的惡性腫瘤，尤其在廣東地區(qū)高發(fā)。目前放射治療仍然是根治鼻咽癌的最主要手段。由于調(diào)強(qiáng)放療能降低腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)的劑量，從而減少治療后遺癥，故近年來調(diào)強(qiáng)放療己成為鼻咽癌放療的主要方式。目前國內(nèi)各家醫(yī)院在鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫方面都不盡相同，即使同一醫(yī)療中心不同的醫(yī)生，所勾畫的靶區(qū)也不完全一致[1-5]。這與目前的影像技術(shù)未能精確界定腫瘤邊界，及對鼻咽原發(fā)腫瘤亞臨床病灶的浸潤范圍未能準(zhǔn)確評估等因素有關(guān)[6]。本研究通過回顧分析200例本院治療的AJCC第8版分期為T1及小T2（無翼內(nèi)肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者原發(fā)腫瘤侵犯情況，從而確定鼻咽不同結(jié)構(gòu)受侵時，鄰近結(jié)構(gòu)受侵風(fēng)險，從而獲得靶區(qū)勾畫建議。

1資料與方法

1.1 一般資料從2014年3月-2019年4月間在本院確診“鼻咽非角化性癌”的全部病例中選出按2008分期為T1、T2，按AJCC第8版重新分期為T1及小T2（無翼內(nèi)肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者，共200例。其中男142例，女58例;年齡22-74歲，中位年齡47歲;按AJCC第8版分期，Tl 46例，小T2 154例。全部患者均保留有完整的確診時的磁共振成像（MRI）圖像資料。

1.2研究方法與磁共振（MR）室醫(yī)生共同閱讀患者確診時的MRI片，確定每例患者原發(fā)腫瘤侵犯范圍，分別統(tǒng)計咽隱窩、鼻咽頂壁、鼻咽后壁、頭長肌、鄂帆張肌、顎帆提肌、圓枕、咽后淋巴結(jié)、鼻腔及口咽受侵發(fā)生率，并統(tǒng)計各部位受侵時，鄰近部位受侵的發(fā)生率。

1.3劃分象限鼻咽腔按體中線分為左右部分，即左象限及右象限;左側(cè)鼻腔為左前象限，右側(cè)鼻腔為右前象限，口咽為下象限。鼻咽部正常影像表現(xiàn)見圖1。

2結(jié)果

2.1治療前鼻咽各部位腫瘤侵犯情況200例患者治療前鼻咽各部位中，咽隱窩的腫瘤受侵率最高，為85.50%。治療前鼻咽各部位腫瘤侵犯情況見表1。

2.2咽隱窩受侵時鼻咽各部位受侵情況200例患者共有209側(cè)咽隱窩受侵。咽隱窩受侵時鼻咽各部位受侵情況見表2。

2.3鼻咽頂壁受侵時鼻咽鄰近部位受侵情況200例患者共有140例（234側(cè)）患者存在鼻咽頂壁受侵，其中雙側(cè)頂壁受侵94例（188側(cè)），單側(cè)頂壁受侵46例（46側(cè)）。鼻咽頂壁受侵時鼻咽鄰近部位受侵情況見表3。

2.4鼻咽后壁受侵時鼻咽鄰近部位受侵情況200例患者共有164例（280側(cè)）患者存在鼻咽后壁受侵，其中雙側(cè)后壁受侵116例（232側(cè)），單側(cè)后壁受侵48例（48側(cè)）。鼻咽后壁受侵時鼻咽鄰近部位受侵情況見表4。

3討論

調(diào)強(qiáng)放療是鼻咽癌放療的主要方式，現(xiàn)行鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾畫雖明顯優(yōu)于二維常規(guī)放療年代照射野的設(shè)計，但仍然明顯受二維常規(guī)放療觀念的局限。由于CT顯示腫瘤邊界欠清，存在邊緣區(qū)腫瘤遺留所致照射劑量不足而造成復(fù)發(fā)之風(fēng)險。為保險起見，目前大部分治療單位IMRT的靶區(qū)勾畫基本上是不分原發(fā)腫瘤的體積大小、部位、期別等（早晚期差別不大），整個鼻咽腔結(jié)構(gòu)均包在CTVI內(nèi)，未能充分體現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療計劃的個體化[7]。對于鼻咽腔內(nèi)腫瘤體積大或局部晚期T3、T4病變而言，這種勾畫方法尚屬可行。但對于鼻咽腫瘤體積較小的Tl-2期病變，在照射范圍和照射劑量上仍采取相同的方式處置，是否會增加此類患者的遠(yuǎn)期放療并發(fā)癥是值得商榷的[8]。反之，改進(jìn)這部分患者的靶區(qū)一一縮小CTV1范圍，使鄰近的結(jié)構(gòu)受照劑量降低，從而得到更好的保護(hù)。在不降低局控率的前提下，能否在早中期、小體積、帶偏側(cè)性或局限于鼻咽中央者，咽后淋巴結(jié)陰性或一側(cè)陽性的患者縮小照射體積。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院及福建省腫瘤醫(yī)院分別回顧分析321例及隨機(jī)研究134例經(jīng)二維照射60 Gv以后改后裝近距離放療患者，結(jié)果患者經(jīng)過一定劑量外照射后可以用后裝作小范圍的局部加量治療，療效與常規(guī)放療相一致[9、10]。作者分析資料得到一個重要啟示是距離后裝銥源駐留點(diǎn)10 mm以外范圍的鼻咽及咽旁結(jié)構(gòu)授予60 Gy以下劑量（二維放療）是安全的，其本質(zhì)是高劑量區(qū)縮小，相應(yīng)的低劑量區(qū)擴(kuò)大。意味著對有選擇的病例，在合適的一定范圍內(nèi)給予50-60 Gv這樣一個區(qū)間劑量成為可能，這也是對鼻咽及鄰近結(jié)構(gòu)實(shí)行部分區(qū)域預(yù)防照射的實(shí)踐基礎(chǔ)[11]。2013年林少俊等[12]采用縮小靶區(qū)調(diào)強(qiáng)放療413例鼻咽癌，5年觀察結(jié)果顯示未因縮小靶區(qū)而降低療效。該研究授予CTV2劑量約55 Gy.無CTV2外復(fù)發(fā)，28例原發(fā)灶復(fù)發(fā)均發(fā)生于GTV。這是國內(nèi)首宗縮小靶區(qū)實(shí)施預(yù)防照射的報道。

本研究的200例患者是本院白2014年3月-2019年4月間確診“鼻咽非角化性癌”的患者中抽取。由于病例收集跨度5年，2018年前本院采用2008分期，2018年后改用AJCC第8版分期。故該200例患者均為按2008分期為T1、T2，按AJCC第8版重新分期為T1及小T2（無翼內(nèi)肌、翼外肌侵犯的T2）的初治鼻咽癌患者。根據(jù)表l可見，本組Tl及小T2患者，鼻咽各結(jié)構(gòu)受侵發(fā)生率由高到低順序是：咽隱窩f85.50%）、鼻咽后壁（82.OO%），咽后淋巴結(jié)（72.OO%）、鼻咽頂壁（70.00%）、圓枕（68.50%）、顎帆提?。?2.50%）、頭長?。?0.OO%）、鄂帆張?。?.50%）、口咽（4.50%）、鼻腔（3.50%）。當(dāng)咽隱窩受侵時，位于同一象限結(jié)構(gòu)如同側(cè)咽后淋巴結(jié)、同側(cè)后壁、同側(cè)頂壁、同側(cè)圓枕、同側(cè)顎帆提肌及同側(cè)頭長肌受侵率高于鄰近象限結(jié)構(gòu)。同樣當(dāng)頂壁受侵時，位于同一象限結(jié)構(gòu)如同側(cè)后壁、同側(cè)咽隱窩受侵率高于鄰近象限結(jié)構(gòu)。當(dāng)后壁受侵時，位于同一象限結(jié)構(gòu)如同側(cè)咽后淋巴結(jié)、同側(cè)頂壁、同側(cè)咽隱窩、同側(cè)頭長肌受侵率高于鄰近象限結(jié)構(gòu)。由于鼻咽頂壁及鼻咽后壁左右兩側(cè)之間無天然屏障分隔，故鼻咽頂壁及鼻咽后壁雙側(cè)受侵的比例高于單側(cè)受侵。根據(jù)上述結(jié)果，對于AJCC第8版分期為T1及小T2患者，如腫瘤侵犯鼻咽偏向一側(cè)，該側(cè)象限內(nèi)其余結(jié)構(gòu)受侵風(fēng)險均較高，應(yīng)納入CTV1范圍內(nèi)，給予60 Gv劑量預(yù)防照射，而鄰近象限受侵風(fēng)險較低，可納入CTV2范圍內(nèi)，給予50 Gv劑量預(yù)防照射。由于鼻咽頂壁及鼻咽后壁雙側(cè)受侵的比例明顯高于單側(cè)受侵，故建議只要鼻咽頂壁及后壁受侵時，整個鼻咽頂壁及后壁均應(yīng)納入CTVI范圍內(nèi)，給予60 Gv劑量預(yù)防照射。根據(jù)上述靶區(qū)勾畫建議，對于AJCC第8版分期為Tl及小T2患者，較高劑量的CTVI范圍將縮小。

綜上所述，對于AJCC第8版分期為T1及小T2患者，當(dāng)鼻咽腫瘤侵犯鼻咽一側(cè)時，建議同側(cè)象限內(nèi)結(jié)構(gòu)均納入CTVI范圍內(nèi)，如存在鼻咽頂壁及后壁受侵時，整個鼻咽頂壁及后壁均應(yīng)納入CTVI范圍內(nèi)，給予60 Gv劑量預(yù)防照射。鄰近象限結(jié)構(gòu)因受侵發(fā)生率低，可納入CTV2范圍內(nèi)，給予50 Gv劑量預(yù)防照射。經(jīng)過調(diào)整后此類患者的高劑量照射范圍縮小，有利于降低其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者長期生存的生活質(zhì)量。

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[收稿日期：2019-12-30]

基金項目：佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目（項目編號：2018AB002781）

作者單位：528000佛山市第一人民醫(yī)院