長(zhǎng)段自體大隱靜脈橋接重建在急性閉合性胭動(dòng)脈損傷修復(fù)中的應(yīng)用療效分析

段佳忠 王成 李松軍 劉瓏玲 楊軍 張弓 曾御

【摘要】目的總結(jié)分析采用長(zhǎng)段自體大隱靜脈橋接重建急性閉合性腘動(dòng)脈損傷的臨床療效。方法21例急性閉合性腘動(dòng)脈損傷患者，根據(jù)術(shù)中探查血管損傷長(zhǎng)度，切取健側(cè)大隱靜脈，切取長(zhǎng)度至少大于損傷血管的2cm以上，移植健側(cè)大隱靜脈重建閉合性胭動(dòng)脈。觀察臨床療效。結(jié)果21例急性閉合性胴動(dòng)脈損傷患者血供重建術(shù)后，通血時(shí)間為3.5-4.2 h，平均通血時(shí)間（3.6±0.2）h，患肢趾端毛細(xì)血管反應(yīng)好，無(wú)肌肉壞死及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過早期功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后肌力恢復(fù)至Ⅳ-V級(jí)，出院后隨訪8個(gè)月，肢體功能恢復(fù)良好，下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。結(jié)論采用長(zhǎng)段自體大隱靜脈移植橋接重建急性閉合性腘動(dòng)脈損傷，重建之后恢復(fù)患肢血供的時(shí)間短，術(shù)后患肢功能恢復(fù)滿意，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】大隱靜脈;急性閉合性胴動(dòng)脈損傷;橋接移植

D01：10.14163/j.cnki.1 1-5547/r.2020.19.033

各種原因?qū)е碌募毙蚤]合性胭動(dòng)脈損傷是臨床常見的一種急癥[1]，損傷導(dǎo)致出現(xiàn)很高的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。胭動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞從受傷至血供重建>6 h[3]，可能會(huì)出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌肉缺血發(fā)生變性壞死可能。胭動(dòng)脈解剖特殊，位置較為隱蔽，發(fā)生閉合性損傷后肢體腫脹不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致漏診，因此，延誤了腘動(dòng)脈血供重建的寶貴時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致患肢截肢致殘[4]。因此，如何快速的恢復(fù)腘動(dòng)脈血供是決定腘動(dòng)脈損傷預(yù)后的關(guān)鍵因素[5]。2013年4月-2019年4月本院骨科、手外科收治的21例經(jīng)急診下肢血管造影或血管超聲確診[6]為急性閉合性胭動(dòng)脈損傷患者，采用長(zhǎng)段白體大隱靜脈橋接移植重建急性閉合性胭動(dòng)脈血供，效果滿意，報(bào)告如下。

l資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月-2019年4月本院收治的21例急性閉合性胭動(dòng)脈損傷患者，男17例，女4例;年齡37-55歲，平均年齡（46.O±3.1）歲;損傷原因：車禍傷5例，壓砸傷7例，機(jī)器旋轉(zhuǎn)絞傷9例，胭動(dòng)脈損傷類型均為急性閉合性，無(wú)下肢骨折，合并皮膚軟組織損傷，患肢腫脹明顯，探查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈外膜挫傷嚴(yán)重，血管腔內(nèi)血栓形成，腘動(dòng)脈完全閉合長(zhǎng)度約8.0-12.5 cm.平均閉合長(zhǎng)度（9.20±1.34）cm;從受傷到人院時(shí)間為1.2-2.5 h，平均受傷到人院時(shí)間（1.3±0.4）h。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備密切檢查患肢肢端血供、感覺、皮溫情況，常規(guī)X光檢查，急診行下肢動(dòng)靜脈血管超聲或患肢血管造影，明確胭動(dòng)脈閉塞情況，術(shù)前交叉?zhèn)溲焖傺a(bǔ)液抗休克，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，征求患者及家屬同意后立即行氣管插管全身麻醉下胭動(dòng)脈閉塞探查重建術(shù)治療。

1.2.2術(shù)中操作麻醉生效后，手術(shù)分兩組進(jìn)行，患肢大腿上1/3捆綁電動(dòng)氣壓止血帶，根據(jù)患者血壓情況設(shè)置壓力，記錄使用時(shí)間，定時(shí)放松，進(jìn)行雙下肢刷洗消毒，健側(cè)肢體標(biāo)記大隱靜脈走行區(qū)，以供切取移植重建血供?；颊呔鶠殚]合性損傷，無(wú)膝關(guān)節(jié)骨折、關(guān)節(jié)脫位情況，沿患側(cè)腘窩設(shè)計(jì)“S”型探查切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜組織，沿胭窩正中線暴露出胭動(dòng)脈，結(jié)合血管造影情況與術(shù)中探查所見腘動(dòng)脈完全性閉塞長(zhǎng)度一致。術(shù)中見：血管周圍軟組織腫脹，周圍肌肉淤血明顯，胭動(dòng)脈連續(xù)性存在，血管外膜挫傷嚴(yán)重，血管痙攣明顯，血管腔內(nèi)較長(zhǎng)血栓形成，胭靜脈外膜挫傷重，分別沿閉合胭動(dòng)脈遠(yuǎn)近端探查游離血管至正常血管長(zhǎng)度約3cm，待另一組術(shù)中切取健側(cè)大隱靜脈長(zhǎng)度至少大于損傷血管的2cm以上時(shí)，分別結(jié)扎切斷閉塞損傷嚴(yán)重的胭動(dòng)脈，同時(shí)結(jié)扎細(xì)小側(cè)支。

另一組術(shù)者根據(jù)術(shù)中探查血管損傷長(zhǎng)度，切取健側(cè)大隱靜脈，切取長(zhǎng)度至少大于損傷血管的2cm以上，避免重建血供時(shí)受靜脈影響，需要標(biāo)記切取的大隱靜脈遠(yuǎn)近端。將切取的大隱靜脈倒置繞過受損胭動(dòng)脈，吻合于近、遠(yuǎn)側(cè)斷端，松開止血夾，見血管充盈，血流暢通，無(wú)滲血、漏血。根據(jù)缺血時(shí)間預(yù)防性行骨筋膜室切開減壓，患肢外固定制動(dòng)。

1.2.3術(shù)后處理嚴(yán)格臥床休息，預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣及對(duì)癥治療，患肢石膏托外固定制動(dòng)，避免寒冷、疼痛刺激，密切觀察肢端血供情況。出院后定期骨科或手外門診隨訪，電話隨訪或微信隨訪，術(shù)后每個(gè)月復(fù)查血管彩超，指導(dǎo)正規(guī)功能康復(fù)鍛煉。2結(jié)果

21例急性閉合性胭動(dòng)脈損傷患者血供重建術(shù)后，通血時(shí)間為3.5-4.2h，平均通血時(shí)間（3.6±0.2）h，患肢趾端毛細(xì)血管反應(yīng)好，無(wú)肌肉壞死及缺血性肌攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過早期功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后肌力恢復(fù)至Ⅳ-V級(jí)，出院后隨訪8個(gè)月，肢體功能恢復(fù)良好，下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。

3討論

針對(duì)胭動(dòng)脈損傷特點(diǎn)和臨床治療，早期診斷及盡快恢復(fù)重建下肢血運(yùn)是治療其損傷和改善預(yù)后的關(guān)鍵。因此，在盡早手術(shù)前能準(zhǔn)確診斷出腘動(dòng)脈閉合性損傷也是非常重要的。急性閉合性胭動(dòng)脈損傷診斷[7]，主要依據(jù)下肢損傷機(jī)制、有價(jià)值的陽(yáng)性體征、急診下肢血管造影檢查發(fā)現(xiàn)胭動(dòng)脈閉塞、腘動(dòng)脈損傷即可確診。

由于腘動(dòng)脈的解剖位置較深，在腘窩內(nèi)發(fā)出5條分支，緊貼骨面，周圍無(wú)肌肉組織保護(hù)，受膝關(guān)節(jié)骨折、脫位、軟組織擠壓等損傷時(shí)，較易發(fā)生胭動(dòng)脈損傷[8]。當(dāng)損傷平面近膝關(guān)節(jié)的脛腓骨上段骨折時(shí)，支配膝關(guān)節(jié)的膝上內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈及膝下內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈已經(jīng)向肢體遠(yuǎn)側(cè)肢體發(fā)出血供，出現(xiàn)胭動(dòng)脈閉合性損傷時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體仍會(huì)存在毛細(xì)血管反應(yīng)和皮溫正常，這是臨床通過查體而導(dǎo)致漏診的主要原因。胭動(dòng)脈急性閉合性損傷的主要機(jī)制是較長(zhǎng)段的血管內(nèi)膜鈍挫傷[9]，損傷引起血管痙攣，加快血栓形成時(shí)間;早期患肢的缺血癥狀不明顯，當(dāng)肢體腫脹逐漸加重，胭動(dòng)脈出現(xiàn)完全性閉塞，當(dāng)發(fā)現(xiàn)下肢缺血時(shí)，即使胭動(dòng)脈閉塞血供重建后，發(fā)生肢體缺血、肌肉壞死的風(fēng)險(xiǎn)也將隨之升高，同時(shí)這也是臨床上容易誤診的另一重要原因。

本研究中，患者腘動(dòng)脈損傷均為閉合性損傷，動(dòng)脈損傷完全閉塞長(zhǎng)度約8.0-12.5cm，平均閉塞長(zhǎng)度（9.20±1.34）cm。血管損傷長(zhǎng)度較長(zhǎng)，無(wú)法直接拉攏吻合，直接吻合后會(huì)出現(xiàn)血管吻合口張力大，容易形成血栓。因此均采用白體大隱靜脈[10.11]橋接吻合重建血供，從診斷出腘動(dòng)脈損傷到通血時(shí)間3.5-4.2 h，平均時(shí)間（3.6±0.2）h;從受傷到入院時(shí)間為1.2-2.5 h，平均受傷到人院時(shí)間（1.3±0.2）h一般主張從缺血到血供重建時(shí)間不超過6h，因此，血管吻合后常規(guī)行小腿切開減壓，預(yù)防肌肉壞死及骨筋膜室綜合征發(fā)生，待小腿腫脹完全消失，適時(shí)閉合創(chuàng)面，指導(dǎo)功能鍛煉，股四頭肌肉等張訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前根據(jù)血管造影情況，評(píng)估胭動(dòng)脈損傷長(zhǎng)度，及時(shí)選擇合適重建血供材料[12]，可大大縮短術(shù)中時(shí)間;本組患者無(wú)明顯骨折及關(guān)節(jié)脫位，如果存在骨折或關(guān)節(jié)脫位情況，先固定骨折或關(guān)節(jié)脫位。②血管移植后，需要根據(jù)胭動(dòng)脈周圍軟組織損傷情況，預(yù)制新的寬松走行通道，避免血管卡壓或周圍組織腫脹導(dǎo)致二次加壓影響血供，出現(xiàn)血管危象。③術(shù)后患肢放置柔軟氣墊，密切觀察肢體血供、腫脹情況和患者尿液顏色，指導(dǎo)患者定時(shí)適當(dāng)翻身、適當(dāng)多飲水等，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致靜脈血栓形成。

總之，出現(xiàn)急性閉合性胭動(dòng)脈損傷時(shí)，快速診斷確診后選擇一種可明顯縮短肢體缺血時(shí)間的手術(shù)方式，可大大降低截肢率，直接改善患者的預(yù)后。針對(duì)腘動(dòng)脈損傷患者，采用長(zhǎng)段白體大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)，術(shù)中重建患肢血運(yùn)時(shí)間短，術(shù)后對(duì)患肢的功能恢復(fù)有積極作用，臨床療效可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]張立超，上艷華，張立敏，等.腘動(dòng)脈損傷導(dǎo)致截肢的危險(xiǎn)因素分析.河北醫(yī)學(xué)，2017. 23（7）：1118-1121

[2]Kauvar DS. Sarfati MR. Kraiss LW. National trauma databankanalysis of mortalitv and limb loss in isolated lower extremityvascular trauma. J Vasc Surg， 2011， 53（6）：1598-1603.

[3]Steele HI. Singh A.Vascular injUry after occult kmee dislocationpresenting as compartment svndrome.J Emerg Merg Med， 2012，42（3）：271-274

[4]郭翱，鄭良軍，李俊，等.閉合性胭動(dòng)脈損傷的早期診斷和手術(shù)治療.中醫(yī)骨，2013，25（6）：44-46.

[5]馬彥飛，牛強(qiáng)衛(wèi)，溫應(yīng)輝，等臨時(shí)導(dǎo)管橋接技術(shù)在腘動(dòng)脈損傷治療中的應(yīng)用中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（1）：100-101.

[6]Celbard RB. Edwards J， Reisman WM. et al.Surgeon-PerformedDuplex Ultrasound Facilitates Diagnosis and Management of BluntPopliteal Artery Injury. The American surgeon， 2015. 81（7）：271-273.

[7]暢順云，羅勇，冀中鵬，等自體大隱靜脈移植治療嚴(yán)重腘動(dòng)脈損傷的臨床療效分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（2）：233-235

[8]蔡金表，莊智勇，謝樹榮.腘動(dòng)脈損傷顯微外科治療體會(huì).實(shí)用手外科雜志，2017，31（2）：264-265.

[9]谷艷超，劉世清，明江華，等.腘動(dòng)脈損傷32例臨床分析創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（1）：55-58.

[IO]劉明，梁炳生，劉敏，等.大隱靜脈長(zhǎng)段移植修復(fù)肢體血管缺損.中華顯微外科雜志，2008，31（1）：66-67.

[11]吳曉榮，鄭能方，施明宏，等.白體大隱靜脈移植修復(fù)四肢主干動(dòng)脈損傷.臨床骨科雜志，2019，22（3）：314-316.

[12]張全榮，芮永軍，薛明寧，等.大隱靜脈移植修復(fù)四肢主干血管缺損的治療體會(huì).中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（22）：2012-2014.

[收稿日期：2020-03-02]

作者單位：519100遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院骨一科（段佳忠李松軍張弓），燒傷整形手外科（上成劉瓏玲楊軍曾御）