經(jīng)后方Lobenhoffer入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后柱骨折的臨床效果

孫基鍇，吳琦明，唐文成，程喜紅，施良森，曾潔潔

（東莞市石排醫(yī)院 骨科，廣東 東莞 523330）

脛骨平臺骨折約占全身骨折的l%～2%[1]，多由高能量損傷所致。在受傷過程中，如小腿在瞬間固定的情況下膝關(guān)節(jié)過伸，導(dǎo)致脛骨內(nèi)外側(cè)平臺前方壓縮為主的骨折，可累及平臺后側(cè)[2]，其復(fù)雜程度早已得到認識[3]，因其骨折線走行常位于冠狀面，以往運用的多種分型方法均不能形象地反映脛骨后髁骨折[4-6]。Schatzker分型將脛骨平臺骨折分為六型[4]，但缺乏描述脛骨平臺后方冠狀面骨折的狀況；羅從風(fēng)等[6]描述的基于CT的三柱分型中將后柱獨立出來，為經(jīng)后方支撐鋼板處理此類型骨折提供了理論依據(jù)。我科自2016年5月-2018年10月，經(jīng)后方Lobenhoffer入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后柱骨折12例，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為新鮮閉合性脛骨平臺骨折。男9例，女3例；年齡23～53歲，平均36.3歲；左側(cè)4例，右側(cè)8例；按Schatzker分型：Ⅴ型8例，Ⅵ型4例。受傷原因：交通事故傷9例，高處跌落傷3例。均合并不同程度脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺骨折及半月板損傷。其中合并前交叉韌帶損傷1例，后交叉韌帶損傷3例，前后交叉韌帶均損傷2例。術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及膝關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建檢查，明確脛骨平臺骨折的具體形態(tài)及關(guān)節(jié)塌陷情況，以便制定個體化的手術(shù)方案：確定鋼板放置的數(shù)量、位置及是否需要植骨。手術(shù)時間：傷后7～13 d，平均9.4 d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進行，患肢大腿根部扎止血帶?；颊呷∑◇w位，首先在健側(cè)半仰臥位，對脛骨外側(cè)平臺的骨折先行前外側(cè)入路，復(fù)位外側(cè)平臺骨折及塌陷后，外側(cè)支撐鋼板克氏針臨時固定，再改變體位為半俯臥位，行后側(cè)Lobenhoffer入路顯露后側(cè)平臺。

Lobenhoffer入路：自膝關(guān)節(jié)線至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭取倒L形切口，長7.0～10.0 cm，顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向外牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向內(nèi)牽開半膜肌，縱行切開膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺后柱骨折線，骨膜下剝離即可顯露內(nèi)側(cè)半月板后角、后交叉韌帶附著點損傷及脛骨平臺后柱骨折并關(guān)節(jié)面塌陷情況。

復(fù)位固定：用骨膜剝離器撬起后側(cè)骨塊恢復(fù)脛骨平臺后柱關(guān)節(jié)面平整，如殘留空腔較大可取自體髂骨或同種異體骨填充，于關(guān)節(jié)面下方0.8 cm左右處放置塑形好的T型支撐鋼板，支撐臂位于脛骨平臺后方。術(shù)中用克氏針臨時固定，并通過C型臂X線機透視了解復(fù)位情況，調(diào)整鋼板放置的具體位置。骨折復(fù)位滿意后選擇合適長度的螺釘逐一固定。伴交叉韌帶損傷者不做一期處理。

1.3 術(shù)后處理及功能評價

術(shù)前、術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染48 h，術(shù)后留置引流管24～48 h。術(shù)后第2天行患肢踝泵運動、股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí)?？尚谐掷m(xù)被動運動功能訓(xùn)練（CPM），鼓勵患者術(shù)后早期扶助行器不負重行走，術(shù)后6～8周視骨折愈合情況扶拐部分負重行走。術(shù)后次日、3個月、半年、1年分別復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，了解骨折對位及愈合情況。術(shù)后半年采用AKS膝關(guān)節(jié)功能評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評定。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，術(shù)中見骨折復(fù)位效果滿意，手術(shù)時間為70～150 min（平均103 min），無血管、神經(jīng)損傷及傷口皮膚壞死、感染等早期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～18個月，平均12.6個月，骨折均獲骨性愈合，平均愈合時間為13.4周。無內(nèi)固定斷裂、骨折再塌陷、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)AKS膝關(guān)節(jié)功能評分84～92分，平均88.4分（圖1-2）。

圖1 術(shù)前CT三維圖像

圖2 術(shù)后CT三維圖像

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的損傷特點

脛骨平臺骨折常由側(cè)方暴力、垂直暴力或側(cè)方暴力合并垂直暴力所導(dǎo)致，具體受傷機制直接關(guān)乎骨折損傷程度及骨折線走向。脛骨平臺后柱骨折受傷機制：膝關(guān)節(jié)位于屈曲位時受到垂直暴力作用造成脛骨平臺后髁在冠狀面上的損傷[7]。由于正常脛骨關(guān)節(jié)面與脛骨干縱軸存在5°～6°的后傾角度，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時脛骨平臺后方負荷加大，此時軸向力量沖擊易導(dǎo)致脛股接觸點位置處的脛骨平臺骨折[8]。如暴力進一步加重，還可造成膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、腘肌腱、半月板不同程度的損傷[9]。本組中6例伴交叉韌帶損傷，由于脛骨后側(cè)平臺骨折的骨折線通過正側(cè)位X線片只能進行粗略診斷，無法精準判斷骨折線的具體走行、移位程度及關(guān)節(jié)面塌陷的嚴重情況。因此，對于涉及脛骨平臺后柱骨折的病例，建議均行CT掃描及三維重建檢查，從而為手術(shù)方案的制定提供清晰、直觀的依據(jù)。

3.2 Lobenhoffer入路相對于傳統(tǒng)手術(shù)入路的優(yōu)勢

膝關(guān)節(jié)傳統(tǒng)的前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路無法對涉及到脛骨平臺后柱的骨折進行有效顯露，前內(nèi)側(cè)入路主要顯露內(nèi)髁，如需向后繼續(xù)顯露有損傷內(nèi)側(cè)副韌帶的風(fēng)險，且在骨折復(fù)位和鋼板放置、固定的過程中，強行牽拉、剝離增加了皮膚壞死的風(fēng)險。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路顯露范圍主要位于脛骨外髁，由于腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋，無法向后方進一步擴大延伸。但僅采用前方入路，內(nèi)固定物無法對骨折端形成有效的加壓固定，手術(shù)治療效果難以保證[10]。針對脛骨平臺后柱骨折，后正中S形入路，可充分暴露后關(guān)節(jié)間隙及脛骨平臺后髁，為骨折的復(fù)位、固定和植骨提供了良好的操作空間[11]。但該入路周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需解剖腘血管及脛神經(jīng)、腓神經(jīng)，技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，經(jīng)驗不足或操作不當(dāng)，有損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險。1997年Lobenhoffer等[12]設(shè)計膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后柱骨折，認為該入路術(shù)中能有效保護周圍血管神經(jīng)，清晰顯露骨折的全貌，有足夠的操作空間。郝晨光等[13]研究認為，后內(nèi)側(cè)入路顯露范圍廣泛，無需專門分離血管神經(jīng)，安全性較高，術(shù)中唯一應(yīng)注意保護的重要結(jié)構(gòu)是位于切口近端淺筋膜內(nèi)的隱神經(jīng)。羅從風(fēng)等[14]主張應(yīng)用后內(nèi)側(cè)倒L形入路治療脛骨平臺后柱骨折可獲得良好臨床效果。

3.3 內(nèi)固定方式的選擇

對于關(guān)節(jié)塌陷和分離＞3.0 mm、干骺端明顯移位或成角＞5°的脛骨平臺骨折，推薦采用手術(shù)治療方案[15]。其目的在于：優(yōu)先恢復(fù)正常的下肢力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。遠期治療目標：促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[16]。目前臨床上常根據(jù)Schatzker分型決定手術(shù)入路，采用解剖鋼板、鎖定鋼板、拉力螺釘?shù)确椒ü潭?。但Schatzker分型具有一定的局限性，對于涉及脛骨平臺后柱的骨折未能加以細化區(qū)分，如僅采用傳統(tǒng)前側(cè)入路，既不能對后柱骨折實施有效的加壓和堅強的固定，又不能提供足夠的支撐[17]，使術(shù)后骨折二次移位、關(guān)節(jié)面再次塌陷的風(fēng)險加大，易發(fā)生骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠期并發(fā)癥。本組12例脛骨平臺后柱骨折均采用Lobenhoffer入路，T型支撐鋼板固定，具有以下優(yōu)勢：⑴手術(shù)入路安全性較高，血管神經(jīng)損傷幾率相對較小，易于學(xué)習(xí)和掌握；⑵手術(shù)視野暴露充分，可以為骨折的撬撥復(fù)位和植骨固定提供足夠的操作空間，同時也可于直視下檢查內(nèi)側(cè)半月板后角的完整性及后交叉韌帶的有效張力，查看后方關(guān)節(jié)面復(fù)位的平整情況；⑶T型支撐鋼板比較接近于脛骨近端后緣的生理曲度，術(shù)中稍加塑形即可很好地貼附骨面，大大節(jié)約了手術(shù)時間，降低了手術(shù)操作難度；⑷T型支撐鋼板的3枚水平鎖定螺釘能為受損塌陷的關(guān)節(jié)面提供有效的支撐和固定強度，滿足術(shù)后早期功能訓(xùn)練的要求，并能有效避免術(shù)后關(guān)節(jié)面再次塌陷的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后方Lobenhoffer入路、T型支撐鋼板固定治療脛骨平臺后柱骨折，手術(shù)安全性高、術(shù)野暴露充分，術(shù)中能于直視下復(fù)位骨折并確實植骨，恢復(fù)脛骨平臺后柱的正常解剖關(guān)系；鎖定鋼板支撐固定強度可靠，能滿足關(guān)節(jié)周圍骨折堅強固定、早期功能訓(xùn)練的要求，避免術(shù)后再塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，是一種理想的治療方法。