沈東 林勇 濮正平 沈笑

抑郁癥是一種危害人類身心健康的常見病，約13%～20%人一生中曾有過抑郁的體驗(yàn)，其終身患病率為6.1%～9.5%［1］。25.9%～63%的抑郁癥患者曾有過自殺行為，其中大約15%患者自殺身亡?？挂钟羲幰呀?jīng)成為抑郁癥治療的主要方法。臨床主要使用五羥色胺再攝取抑制劑，五羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑等，療效明確。但同時多數(shù)藥物也存在一些難以忍受的副反應(yīng)：性功能障礙、體重增加、失眠、出汗、便秘、胃腸道反應(yīng)等，導(dǎo)致患者服藥依從性差。故而新的抗抑郁藥便應(yīng)運(yùn)而生，如阿戈美拉汀、伏硫西汀等。研究發(fā)現(xiàn)阿戈美拉汀治療抑郁癥的療效與艾司西酞普蘭相當(dāng)［2］，但對患者生活質(zhì)量的研究國內(nèi)未提及，故而設(shè)計本研究，并與艾司西酞普蘭做對照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月嘉興市康慈醫(yī)院首發(fā)抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類（ICD）第10版》（ICD—10）首次抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）基線漢密爾頓焦慮量表（HAMD）24項(xiàng)評分≥20分；（3）年齡25～60歲，性別不限；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前2周內(nèi)服用其它影響精神活動的藥物，或任何抗抑郁藥物，或接受過電休克治療或正在接受系統(tǒng)的心理治療；（2）合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，乙型肝炎、丙型肝炎及病毒攜帶者；（3）對藥物過敏；（4）有嚴(yán)重物質(zhì)依賴；（5）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查有明顯異常；（6）雙相障礙-抑郁相患者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，兩組年齡、性別、文化程度、戶籍、病程、婚姻、遺傳史資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.2 方法（1）對照組：口服艾司西酞普蘭（丹麥靈北制藥公司，10mg）治療，5mg/d起始，如患者能夠耐受，3d后加量至10mg/d，2周內(nèi)加量至20mg/d。（2）觀察組：口服阿戈美拉?。ńK豪森藥業(yè)股份有限公司，25mg）治療，25mg/d起始，2周內(nèi)加量至50mg/d?；€時用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評定患者抑郁嚴(yán)重程度，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定焦慮癥狀，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評定睡眠質(zhì)量，健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評定生活質(zhì)量。分別在治療第1、2、4、8周末用HAMD-24、HAMA、PSQI、SF-36評定療效、生活質(zhì)量、抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。所有量表評分由2位經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師進(jìn)行單盲評定。療效判定以HAMD-24評分減分率（治療前HAMD-治療后HAMD/治療前HAMD×100%）及HAMD評分評定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24項(xiàng)）評分，評定患者的抑郁程度；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，評定患者的焦慮程度［3］。HAMD：多數(shù)項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法。按照Davis JM的劃界分，可能嚴(yán)重抑郁＞35分；可能輕度或中等度的抑郁：＞20分；無抑郁癥狀：＜8分。HAMA：采用0～4分的5級評分法。按照Davis JM的劃界分，＞28分，為嚴(yán)重焦慮；＞21分，肯定有焦慮；如＞14分，表示可能有焦慮；＜7分，表示無焦慮。（2）健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評定生活質(zhì)量［4］。SF-36是一個普適性測定量表，是國際上普遍認(rèn)可的代表性生活質(zhì)量測評工具，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）8個維度，共36個條目，按百分制評分，得分越高，代表健康狀況越好，生活質(zhì)量越高。（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）中國修訂版，評定入組患者的睡眠質(zhì)量［5］。分別于治療前、治療4周、8周后采用 PSQI 評估患者睡眠障礙情況，量表包括睡眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、入睡時間、日間功能障礙及總分7方面，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。治療前后比較采用配對資料t檢驗(yàn)，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。未完成12周隨訪的脫落患者采用末次觀察推進(jìn)法（LOCF）進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療4周、8周后兩組患者各評分比較 兩組患者治療后2周內(nèi)各評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 4周、8周后兩組HAMD低動力因子分、HAMD、HAMA、SF-36、PSQI評分比較（±s）

表2 4周、8周后兩組HAMD低動力因子分、HAMD、HAMA、SF-36、PSQI評分比較（±s）

量表 治療4周 t值 P值 治療8周 t值 P值觀察組 對照組 觀察組 對照組HAMD低動力因子分 1.84±1.15 1.60±1.08 1.059 0.292 1.31±0.79 1.00±0.52 2.190 0.031 HAMD總分 8.66±3.28 9.65±3.31 -1.433 0.155 4.71±1.68 5.23±2.11 -1.396 0.166 HAMA總分 5.54±1.96 7.50±2.14 -4.798 ＜0.001 2.79±1.15 3.48±1.38 -2.764 0.007 SF-36總分 566.34±97.33 541.62±95.65 1.283 0.202 702.20±125.56 647.85±119.27 2.189 0.031 PSQI總分 5.04±1.57 6.03±2.34 -2.601 0.011 3.54±1.29 3.53±1.11 0.040 0.968

2.2 治療前與治療8周后兩組各評分比較 見表3。

表3 治療前與治療8周后兩組各評分比較（±s）

表3 治療前與治療8周后兩組各評分比較（±s）

量表 觀察組 t值 P值 對照組 t值 P值治療前 治療8周后 治療前 治療8周后HAMD低動力因子分 7.43±2.26 1.31±0.79 3.347 0.001 7.33±2.41 1.00±0.52 3.324 0.002 HAMD總分 23.41±6.63 4.71±1.68 5.668 ＜0.001 23.20±7.14 5.23±2.11 4.521 ＜0.001 HAMA總分 16.49±4.53 2.79±1.15 6.436 ＜0.001 16.10±4.77 3.48±1.38 6.047 ＜0.001 SF-36總分 225.22±54.86 702.20±125.56 -3.973 ＜0.001 231.97±55.91 647.85±119.27 -3.548 0.001 PSQI總分 14.60±4.42 3.54±1.29 5.882 ＜0.001 14.18±4.29 3.53±1.11 5.813 ＜0.001

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)比較 治療8周后，兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)主要為：惡心、嘔吐、食欲下降等，但程度均輕微，患者均能耐受，不影響患者治療。觀察組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐2例，食欲下降2例；對照組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，食欲下降1例。兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前對抗抑郁藥物的探索主要集中在以下三大系統(tǒng)：谷氨酸系統(tǒng)［6］、腦-腸軸的影響［7］及炎癥因子［8］的影響，雖研制出一系列新藥，但根據(jù)療效、可接受度以及網(wǎng)絡(luò)薈萃分析［9］，阿戈美拉汀及艾司西酞普蘭仍是治療抑郁癥的首選藥物。

新型抗抑郁藥阿戈美拉汀是褪黑激素受體激動劑，也是5-HT2C的受體拮抗藥，能有效治療抑郁癥，并能有效改善睡眠參數(shù)同時不影響患者的性功能［10］。研究顯示，阿戈美拉汀治療抑郁癥的療效優(yōu)于文拉法辛以及舍曲林［11-12］，同時在不良反應(yīng)方面也具有優(yōu)勢。阿戈美拉汀主要作用于褪黑激素受體，經(jīng)P450酶1A2代謝。艾司西酞普蘭主要作用于5-HT受體，經(jīng)P450酶2C19代謝，從已有的藥理學(xué)特性看，艾司西酞普蘭、阿戈美拉汀與其他藥物的相互作用較小，與現(xiàn)有的抗抑郁藥聯(lián)用不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。研究表明，阿戈美拉汀并不會引起突觸間的5-HT水平上升，因此不出現(xiàn)5-HT綜合征［13］等嚴(yán)重不良反應(yīng)。大量臨床實(shí)踐及臨床研究結(jié)果表明［14-15］，艾司西酞普蘭治療抑郁癥起效較快，療效較好，無論是單藥治療還是聯(lián)合治療，其不良反應(yīng)均較輕，患者依從性良好，同時伴隨治療時間的延長療效不斷提高。

本資料結(jié)果顯示，阿戈美拉汀在治療后2周內(nèi)，觀察組HAMD低動力因子分、HAMD、HAMA、SF-36與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明阿戈美拉汀初期療效與艾司西酞普蘭相當(dāng)，這與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相似［16-17］。4周后觀察組HAMA、PSQI評分較對照組下降更明顯，表明觀察組在改善患者睡眠及焦慮方面優(yōu)于對照組，而觀察組SF-36評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在4周時兩組生活質(zhì)量改善情況相當(dāng)。阿戈美拉汀是褪黑激素受體激動劑，也是5-HT2C的受體拮抗藥，而艾司西酞普蘭主要作用于5-HT受體，從藥理機(jī)制方面考慮，褪黑素能有效改善患者睡眠節(jié)律，故而在改善睡眠方面阿戈美拉汀療效更優(yōu)，且控制焦慮更理想。這與國外研究報道相似：阿戈美拉汀的褪黑素受體激動作用及5-HT2C的受體拮抗作用，抑制去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，通過這種協(xié)同作用的阻斷增加前額葉NE和DA水平，尤其是加速藍(lán)斑核的NE激活狀態(tài)，而NE能、5-HT能通路作用可能導(dǎo)致焦慮的表現(xiàn)［18］。治療8周后觀察組HAMD低動力因子分、HAMA評分較對照組下降更明顯，SF-36評分較對照組上升更明顯，表明阿戈美拉汀能更有效改善患者低動力狀態(tài)及控制焦慮，且能提高患者的生活質(zhì)量；而8周后觀察組HAMD、PSQI總分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在8周后阿戈美拉汀與艾司西酞普蘭抗抑郁療效相當(dāng)，改善睡眠情況相似，考慮與抑郁癥患者抑郁狀態(tài)改善后，生活質(zhì)量提高，睡眠障礙問題得到有效緩解有關(guān)。兩組治療后不良反應(yīng)均輕微，患者均能耐受，對治療無影響，表明阿戈美拉汀在治療抑郁障礙時安全性較好，國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)阿戈美拉汀在治療抑郁癥時與其他抗抑郁藥物相比，在腎功能、心電圖、性功能障礙、體重改變等方面更優(yōu)［19］?？傮w而言，阿戈美拉汀治療首發(fā)抑郁癥患者在改善焦慮癥狀及生活質(zhì)量評價方面優(yōu)于艾司西酞普蘭，而療效與艾司西酞普蘭相當(dāng)。