何志偉，胡欣，陳國(guó)芳，劉超

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·江蘇省中醫(yī)藥研究院·國(guó)家中醫(yī)藥管理局癭病證治重點(diǎn)研究室，南京210028

甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)是一種以眼球后及眶周眼組織的浸潤(rùn)性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愋宰陨砻庖咝约膊　Ｓ捎诮^大多數(shù)TAO由Gaves病引起的，所以亦稱為Graves眼病。TAO患者常有畏光流淚、眼內(nèi)異物感及眼球脹痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼眶畸形、復(fù)視，甚至失明。TAO會(huì)影響患者的生活質(zhì)量、心理健康并帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。TAO的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，至今仍未能完全闡明；其臨床治療頗為棘手，目前主要的治療方案包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、放射治療和手術(shù)治療。其中，靜脈使用糖皮質(zhì)激素是中重度活動(dòng)性TAO的一線治療方案。然而，使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素治療及眼眶放射治療等臨床效果欠佳。隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的飛速發(fā)展，具有免疫靶向治療作用的生物制劑逐漸應(yīng)用于臨床，其潛在獲益為TAO的治療開(kāi)拓了廣闊的前景。本文對(duì)TAO的病因、發(fā)病機(jī)制及免疫靶向治療作一綜述，旨在為常規(guī)治療效果不佳的患者提供新的選擇。

1 TAO的病因及發(fā)病機(jī)制

TAO的病因及發(fā)病機(jī)制主要涉及環(huán)境、遺傳和免疫等因素的相互影響。值得注意的是，共同抗原學(xué)說(shuō)可能是未來(lái)TAO靶向治療的關(guān)鍵。

1.1 環(huán)境因素 吸煙、放射性碘治療等環(huán)境因素都可影響TAO的發(fā)生及進(jìn)展。研究證實(shí)，吸煙是TAO發(fā)生及進(jìn)展的高危因素之一，并使患者的治療效果降低、復(fù)發(fā)率增高。Xing等[1]發(fā)現(xiàn)，吸煙的TAO患者，對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)性較差，即便在戒煙后，這種影響仍會(huì)持續(xù)。然而，吸煙引起TAO發(fā)病的具體機(jī)制尚不明確。Cawood等[2]研究發(fā)現(xiàn)，脂肪和黏多糖的生成與煙草提取物呈劑量依賴性，煙草提取物可通過(guò)增強(qiáng)白細(xì)胞介素1(IL-1)的作用，促進(jìn)黏多糖和脂肪的合成。放射性碘治療可破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞引起自身抗原尤其是促甲狀腺素受體(TSHR)的大量釋放，觸發(fā)眶內(nèi)炎性反應(yīng)。故放射性碘治療有誘發(fā)和加重TAO的風(fēng)險(xiǎn)，并且吸煙患者更為明顯[3]。

1.2 遺傳因素 遺傳因素在TAO的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，大人類白細(xì)胞抗原(HLA)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)、隱鈣素(CASQ)等基因的遺傳多態(tài)性與TAO的發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)。HLA基因可影響CD4+T淋巴細(xì)胞的活化，而CD4+T淋巴細(xì)胞在調(diào)控自身免疫反應(yīng)的過(guò)程中起重要作用。研究表明，TAO的發(fā)生與HLA-A11、HLA-B5、HLA-Dw12、HLA-DR14、HLA-DR7等基因相關(guān)[4]。CTLA-4是由CTLA-4基因表達(dá)的T細(xì)胞表面的一種跨膜蛋白，是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的特異性受體，具有下調(diào)免疫應(yīng)答的作用。Pawlowski等[5]研究發(fā)現(xiàn)，重度TAO患者眼眶組織中CTLA-4的表達(dá)明顯下調(diào)，提示重度TAO可能與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能障礙有關(guān)。除上述基因外，Lahooti等[6]發(fā)現(xiàn)，CASQ1基因的多態(tài)性與TAO有關(guān)，并且在TAO患者的甲狀腺組織中CASQ1基因表達(dá)明顯上調(diào)，CASQ1基因有望成為TAO發(fā)病的標(biāo)志。

1.3 免疫因素 免疫因素被認(rèn)為是TAO發(fā)生及進(jìn)展的核心。TAO的發(fā)病是由甲狀腺組織與眼眶周圍組織發(fā)生的免疫交叉反應(yīng)所致。研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者眼眶組織的炎癥反應(yīng)常伴有免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)和遷移。TAO發(fā)病早期，輔助性T細(xì)胞1型活性增強(qiáng)，產(chǎn)生IL-1β、IL-2、干擾素γ、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子，這些促炎細(xì)胞因子會(huì)增強(qiáng)成纖維細(xì)胞的增殖和糖胺聚糖的產(chǎn)生[7]。此外，眼眶炎癥可導(dǎo)致輔助性T細(xì)胞2型活化，產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-10等細(xì)胞因子，激活體液免疫應(yīng)答，輔助抗體的生成[8]，并最終參與TAO發(fā)病晚期眶周組織的重塑和纖維化。總之，T細(xì)胞及其細(xì)胞因子可通過(guò)多種途徑導(dǎo)致TAO的發(fā)生。

TSHR是最常見(jiàn)的TAO致病抗原，TAO患者的甲狀腺細(xì)胞以及眼眶組織的成纖維細(xì)胞都能表達(dá)TSHR[9]。B細(xì)胞可識(shí)別作為抗原的TSHR，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，抗TSHR抗體還與TAO的活動(dòng)度、嚴(yán)重程度、治療效果有關(guān)[10]。研究表明，胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體(IGF-1R)是導(dǎo)致TAO患者眼部發(fā)生免疫反應(yīng)的另一重要抗原。IGF-1R屬于跨膜受體，參與人體的發(fā)育、代謝以及免疫功能調(diào)節(jié)。TAO患者眼眶成纖維細(xì)胞中的IGF-1和IGF-1R表達(dá)水平均明顯增加[11]。IGF-1可促進(jìn)脂肪干細(xì)胞的增殖分化和脂質(zhì)堆積，從而引起突眼。研究發(fā)現(xiàn)，TSHR與IGF-1R之間存在交叉抗原，TSHR抗體能激活I(lǐng)GF-lR，促進(jìn)IGF-1的產(chǎn)生[12]。另有研究顯示，TSHR和IGF-1R可形成功能復(fù)合體，兩者協(xié)同作用，促使透明質(zhì)酸累積并表達(dá)多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致眼部發(fā)生炎癥，肌肉和脂肪組織擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致TAO的發(fā)生[13,14]?？傊?，在多種致病因素介導(dǎo)下，免疫細(xì)胞以及骨髓的纖維細(xì)胞聚集至眼眶，這些纖維細(xì)胞可分化為成纖維細(xì)胞，表達(dá)多種自身抗原[15]，從而導(dǎo)致免疫交叉反應(yīng)。

2 TAO的免疫靶向治療

2.1 抗CD20單克隆抗體 利妥昔單抗(RTX)是一種人鼠嵌合型抗CD-20單克隆抗體，由人IgG1抗體Fc段和鼠CD20單克隆抗體Fab段構(gòu)成。RTX能與前B淋巴細(xì)胞和成熟B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原特異性結(jié)合，通過(guò)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用、抗體依賴性細(xì)胞毒作用以及直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡殺傷B淋巴細(xì)胞，從而發(fā)揮抗腫瘤或免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)[16]。RTX對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗的TAO患者有良好的治療作用[17]。由于兩項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)論相悖[18,19]，使RTX在中重度活動(dòng)性TAO中的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議。在對(duì)比分析這兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，認(rèn)為這種差異可能與受試者年齡、性別、吸煙史、病程、促甲狀腺素受體抗體滴度等因素存在差異有關(guān)[20]。由于RTX療效的不確定性，2016年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)/歐洲Graves眼病專家組發(fā)布的Graves眼病管理指南中將RTX列為靜脈糖皮質(zhì)激素治療效果不佳時(shí)的二線治療方案。

值得一提的是，RTX最佳治療劑量尚未達(dá)成一致。Salvi等[18]開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，采用大劑量(2 000 mg)RTX治療TAO與小劑量(500 mg)相比，兩種方案在改善臨床活動(dòng)性評(píng)分(CAS)方面無(wú)差異。有個(gè)案報(bào)道，低劑量(100 mg)RTX即可引起外周B淋巴細(xì)胞耗竭，且在無(wú)進(jìn)一步治療的情況下，促使TAO長(zhǎng)期緩解[21]。之后有研究[22]進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)果，指出100 mg RTX可以改善中重度TAO患者的CAS評(píng)分，有良好的治療效果與耐受性。對(duì)于中重度活動(dòng)性TAO，RTX是一種安全可行的治療方法，其療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素或安慰劑(生理鹽水)[23]。但仍需要大樣本的研究來(lái)探究RTX的最佳劑量、使用頻次及給藥途徑。

2.2 IGF-1R抑制劑 IGF-1R在TAO患者眼眶成纖維細(xì)胞以及T細(xì)胞、B細(xì)胞表面過(guò)表達(dá)，與TSHR形成信號(hào)傳導(dǎo)復(fù)合體，促使眼眶成纖維細(xì)胞產(chǎn)生透明質(zhì)酸，在TAO的發(fā)病中扮演關(guān)鍵角色[12]，故IGF-1R被認(rèn)為是TAO重要的治療靶點(diǎn)。Teprotumumab是一種IGF-1R抑制劑，最初被應(yīng)用于乳腺癌、肺癌、淋巴瘤和其他惡性腫瘤的治療。Teprotumumab可減弱IGF-1R及TSHR的信號(hào)傳導(dǎo)，阻斷活動(dòng)性TAO的病理性免疫反應(yīng)，從而發(fā)揮治療的作用[14]。Smith等[24]開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)納入的中重度活動(dòng)性TAO患者隨機(jī)給予Teprotumumab或安慰劑，主要終點(diǎn)是第24周CAS評(píng)分較基線≥2分且突眼度減少≥2 mm。結(jié)果顯示，治療24周時(shí)，Teprotumumab組達(dá)到緩解的患者比例顯著高于安慰劑組；此外，次要終點(diǎn)結(jié)果顯示了Teprotumumab可全面改善患者的突眼、CAS評(píng)分以及生活質(zhì)量視覺(jué)功能評(píng)分，并且表現(xiàn)出良好的安全性。

Douglas等[25]發(fā)表的臨床研究將83例中重度活動(dòng)性TAO患者隨機(jī)分配至Teprotumumab組與安慰劑組，治療方案為每3周1次靜脈注射Teprotumumab(首次輸注的劑量為10 mg/kg，之后以20 mg/kg輸注)或安慰劑，持續(xù)21周。研究結(jié)果顯示，第24周時(shí)，Teprotumumab組中突眼改善的患者比例高于安慰劑組，并且Teprotumumab組的總體緩解率、CAS評(píng)分為0分或1分的比例、眼球突出情況的平均變化等次要結(jié)局均顯著優(yōu)于安慰劑組。此外，Teprotumumab組中有6例患者接受了眼眶影像學(xué)檢查，觀察到眼外肌縮小和(或)眼眶脂肪量減少。大多數(shù)不良事件為輕度或中度，肌肉痙攣、脫發(fā)、惡心、乏力等較為常見(jiàn)?？傊?，Teprotumumab顯著改善中重度活動(dòng)性TAO患者的眼球突出度、復(fù)視、CAS評(píng)分及生活質(zhì)量，并且顯示出良好的安全性，有望取代糖皮質(zhì)激素成為TAO的一線治療。

2.3 TSHR阻斷抗體 TSHR被認(rèn)為是甲狀腺和眼眶受累組織的共同抗原。研究顯示，TSHR參與TAO患者眼眶成纖維細(xì)胞和纖維細(xì)胞的激活，并且TSHR信號(hào)可以激活這些細(xì)胞對(duì)特定細(xì)胞因子的表達(dá)，因此可以將降低眼眶結(jié)締組織中TSHR的表達(dá)作為潛在的治療靶點(diǎn)[9]。近年來(lái)一些針對(duì)TSHR的小分子反向激動(dòng)劑或單克隆抗體已經(jīng)被開(kāi)發(fā)出來(lái)，K1-70即是一種TSHR阻斷抗體。研究[26]發(fā)現(xiàn)，K1-70可以有效抑制大鼠體內(nèi)TSHR的活性，目前該藥還處于早期臨床試驗(yàn)階段。直接靶向抑制TSHR有望為Graves病及TAO的治療提供全新而有力的解決方案，但目前仍需要大規(guī)模的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。

2.4 TNF-α抑制劑 TNF-α與TAO的發(fā)病密切相關(guān)，其可激活多種炎癥細(xì)胞，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答及抗腫瘤作用，是TAO發(fā)病的主要前炎性因子，故通過(guò)調(diào)節(jié)TNF-α來(lái)治療TAO是一種可選思路。阿達(dá)木單抗可以有效抑制TNF-α和IL-6的產(chǎn)生，從而減輕TAO患者眼眶炎性反應(yīng)。Ayabe等[27]的回顧性研究中，10例TAO患者接受為期12周的阿達(dá)木單抗治療，有6例患者眶周炎癥評(píng)分下降，提示阿達(dá)木單抗通過(guò)發(fā)揮抗炎效應(yīng)以改善TAO的癥狀及體征。依那西普是一種全人源化受體抗體融合蛋白，能與細(xì)胞膜表面的TNF-α結(jié)合，阻斷TNF-α的作用。Paridaens等[28]開(kāi)展了一項(xiàng)研究，10例輕至中度活動(dòng)性TAO患者經(jīng)依那西普治療后，60%的患者病情明顯改善，平均隨訪18個(gè)月未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。1例TAO合并原發(fā)性甲狀腺功能減退、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，予依那西普治療4個(gè)月后，觀察到眼部癥狀及眼球突出均有所改善[29]?？傮w而言，TNF-α抑制劑可改善TAO患者的臨床癥狀，減輕眶周炎癥反應(yīng)，但仍需要開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步評(píng)估其治療效果。

2.5 抗IL-6受體抗體 IL-6是一種促炎細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答中起重要作用。IL-6在活動(dòng)性TAO眼眶組織中過(guò)表達(dá)，可促進(jìn)B細(xì)胞增殖分化并激活Th1細(xì)胞，隨后釋放多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致眼眶內(nèi)糖胺聚糖和脂肪的生成增加。托珠單抗是一種重組的人單克隆抗體，通過(guò)抑制IL-6與可溶性IL-6受體的結(jié)合，阻斷IL-6介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制炎性反應(yīng)。有病例報(bào)道顯示，糖皮質(zhì)激素治療不耐受，常規(guī)治療效果不佳的TAO患者經(jīng)托珠單抗治療后，其CAS評(píng)分下降，眼部的癥狀和體征明顯改善[30]。Perez-Moreiras等[31]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了32例糖皮質(zhì)激素抵抗的中重度TAO患者，分別給予托珠單抗或安慰劑，主要結(jié)局顯示，第16周托珠單抗組CAS降低至少2分的患者比例為93.3%，明顯高于安慰劑組的58.8%。此外，托珠單抗在改善眼科綜合評(píng)分方面同樣優(yōu)于安慰劑。總之，經(jīng)托珠單抗治療后，TAO患者的活動(dòng)度和嚴(yán)重程度均得到改善。

值得探討的是，近期有學(xué)者報(bào)道，2例TAO患者在皮下注射托珠單抗后，CAS及眼球突出度均有改善[32]。相比于靜脈給藥，托珠單抗皮下注射不僅提高了患者的依從性及便利性，而且治療劑量小、易于管理、成本低廉等優(yōu)勢(shì)明顯。但該研究?jī)H為回顧性個(gè)案報(bào)道，仍需要進(jìn)一步的前瞻性非劣效性研究來(lái)比較托珠單抗不同給藥途徑對(duì)TAO的療效。因此對(duì)于常規(guī)治療效果不佳的TAO患者，托珠單抗治療或許是一種頗具前景的治療手段。

TAO的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，針對(duì)免疫細(xì)胞、TAO自身抗原、細(xì)胞因子的靶向藥物有一定應(yīng)用前景。包括利妥昔單抗、teprotumumab、托珠單抗等在內(nèi)的藥物，不僅可作為糖皮質(zhì)激素效果不佳時(shí)的備選，更有望成為TAO的一線治療藥物。然而，在將以上生物制劑廣泛應(yīng)用于臨床前，還需進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究來(lái)提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。