潘 裕，龔亞飛，劉 韜，鄒慧敏，周 苗，馮梓燕，梁偉翔

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

隨著國家“二孩”的開放政策，因不孕不育求診的人數(shù)不斷增加[1]。胚胎時期的副中腎管發(fā)育、融合異?？梢鹱訉m畸形、宮頸及陰道畸形等，其中子宮畸形是引起女性不孕的主要因素之一。子宮畸形在普通人群中有6%的發(fā)病率，8%的不孕患者存在子宮畸形，而復發(fā)性流產合并子宮畸形者高達15%[2]。子宮畸形可造成不孕、自然流產、早產、胎死宮內等嚴重后果，而不同類型的子宮畸形治療方案不同。婦科疾病首選的影像診斷方法是超聲檢查，在日常工作中，利用超聲檢查及時、準確診斷子宮畸形對不孕癥診治極為重要，子宮畸形診斷、治療與恢復需要一定時間，若誤診、漏診可能會使女性備孕期延長，增加受孕難度。不同類型的子宮畸形超聲圖像各有特點，也會存在不同的病變類型出現(xiàn)類似的圖像特征，初學超聲的醫(yī)學生在實際工作中較難鑒別。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）是醫(yī)學繼續(xù)教育的重要組成部分，參加規(guī)培的多為醫(yī)學本科畢業(yè)生，由于超聲醫(yī)學在大部分醫(yī)學本科教育中所占比重較少，因此在規(guī)培過程中認真學習掌握就顯得尤為重要。如何有效培養(yǎng)規(guī)培學員掌握超聲掃查技術、學會分析超聲圖像以及對子宮畸形進行鑒別診斷是規(guī)培教學的主要任務。本文對我科子宮畸形超聲診斷教學中應用多模式教學的經驗進行總結及評價，現(xiàn)報告如下。

1 系統(tǒng)性理論學習，奠定扎實的基礎

超聲醫(yī)學作為一門綜合性學科，涉及內、外、婦、兒等多個臨床領域，除以上學科，超聲醫(yī)師還需掌握包括解剖學、組織胚胎學、診斷學等臨床相關學科的理論知識，此外還有超聲醫(yī)學及其他影像醫(yī)學知識。以子宮畸形為例，教學中首先要進行系統(tǒng)性理論學習[3]：正常女性生殖系統(tǒng)組織胚胎學，子宮畸形病因、分型、臨床表現(xiàn)及治療，不同類型的子宮畸形二維超聲圖像特征，三維超聲的成像原理與子宮畸形三維超聲的診斷思路。通過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學習，使規(guī)培學員具備完整的知識結構，為掌握子宮畸形的超聲診斷打下堅實的基礎，這個環(huán)節(jié)是不可或缺的。

2 動態(tài)圖像存儲與PPT教學模式的應用

人體器官的超聲檢查需要手動操作探頭掃查及保存圖像，由于受硬件條件限制，存儲的圖像多為標準切面或病灶的截面，在傳統(tǒng)影像醫(yī)學實習或規(guī)培帶教中，通常是給出病灶的多個典型截面圖，并對其特征進行解釋，規(guī)培學員缺乏通過超聲掃查尋找病灶的體會，較難理解病灶與解剖相對應的整體觀念。在放射科和核醫(yī)學科，一般檢查為機器標準掃查所采集的連續(xù)圖像，如CT、MRI及核素顯像等，可反復連續(xù)斷層閱片，學員學習效果良好[4-5]。相比之下，超聲醫(yī)學的整體觀教學顯得相對薄弱[6]。數(shù)字傳輸系統(tǒng)與動態(tài)圖像存儲的出現(xiàn)緩解了上述情況，可將醫(yī)學影像轉化為數(shù)字信息，并轉存于計算機內，將數(shù)字化影像教學與現(xiàn)代影像技術有機結合，一定程度上實現(xiàn)了影像資源的共享，為醫(yī)療和教學工作提供了便利[7]。在臨床工作中遇到典型病例、疑難病例時，檢查者可將掃查過程保存為動態(tài)圖像視頻。通過動態(tài)圖像視頻回放、演示，PPT講解動態(tài)圖像掃查要點及觀察重點（二維超聲為子宮橫切面，三維超聲為子宮冠狀面兩側宮角情況等），結合臨床及其他影像學結果，如輸卵管宮腔造影、輸卵管碘油造影等提出疑問，互相討論，極大地豐富了教學內容，改變了以往枯燥的學習模式，充分調動了學員的積極性，學習效率得到顯著提高[8]。

3 應用多種教學模式，提高教學質量

問題教學法（Problem Based Learning，PBL）是目前國內一種以問題為導向，以學生為主體的啟發(fā)式教學方法。案例教學法（Case Based Learning，CBL）在醫(yī)學教育中是以實際的臨床案例為基礎的教學方法。研究顯示[9-10]，采用PBL和CBL聯(lián)合教學對學員的創(chuàng)造性思維拓展有較大作用，通過實際而具體的臨床案例，提出貼近實際的問題，可提高其學習興趣和鉆研精神，有利于培養(yǎng)實踐能力，可以提高教學質量。子宮畸形超聲診斷中會出現(xiàn)多種疑問，從就診開始，需要了解月經史等，對各種細微之處進行提問，如：（1）檢查方式的選擇。常規(guī)選擇腔內超聲檢查，但對于子宮增大合并子宮肌瘤等情況下腔內探頭無法觀察完整，需要學生合理選擇超聲探頭并對應預設條件。（2）檢查時期的選擇。在初步篩查后，對于在二維超聲顯示下疑似子宮畸形的患者，如需更準確了解子宮畸形分類（如宮底凹陷的不全中隔子宮與雙角子宮二維超聲難以鑒別），應當在排卵期或黃體期內膜回聲對比增強的時期，選用三維腔內超聲檢查。經陰道三維超聲成像可以充分顯示子宮內結構、子宮外觀形態(tài)，從而獲取清晰的圖像，有利于學員對疾病的整體認識。同時三維超聲檢查圖像可以將子宮內膜形態(tài)、中隔長度、宮底切跡深度及內膜息肉等準確顯示，為臨床醫(yī)生提供重要的診療依據(jù)，在一定程度上防止漏診和誤診的發(fā)生[11]。在超聲三維成像模式中，子宮內膜對圖像重建具有重要意義，需要內膜有一定厚度以便處理圖像，可引導學員重溫不同月經周期中內膜厚度、形態(tài)的變化。根據(jù)學員的具體情況，通過多學科交叉學習，結合影像表現(xiàn)，應用PBL和CBL聯(lián)合教學模式提供較典型的病例和影像學資料，在教學中采用理論知識學習與病例討論結合的形式，在學習過程中首先講解理論知識及典型圖片，其次進行典型病例動態(tài)圖像回放，再次進行逐步深入的提問，如典型病例的診斷及鑒別診斷的相關理論知識、檢查方式的選擇、檢查時期的選擇，啟發(fā)學員積極思考，同時讓學員對所學理論知識進行梳理，逐步掌握正確分析問題的方法，培養(yǎng)其嚴密的臨床診斷思維和整體醫(yī)學觀。

翻轉課堂[12-13]通過重視課前知識傳授、自主學習，課堂上注重知識內化、問題探討、解決任務，改變傳統(tǒng)教學中課堂傳授知識、課后完成作業(yè)，翻轉即讓學生課前完成預習知識、完成思考題等，在課堂中通過討論解決疑惑。以子宮畸形超聲診斷為例，先通過微信群、電子郵箱等推送子宮畸形的相關理論知識（附加典型病例并提出問題，引導學生思考），以二維、三維子宮及宮腔超聲成像作為重點，把抽象的子宮畸形知識點轉化為具體的圖像，更有利于理解；再由學生自行學習并畫圖進行深入了解，解析上述提出的典型病例及問題，在課堂上通過評價學生所繪圖像，歸納總結出各類子宮畸形的診斷思路及鑒別要點，使學生對子宮畸形的發(fā)育機制、形成過程、最終形態(tài)及超聲圖像有更深入的了解。最后通過學生課外拓展，了解各種類型子宮畸形的不同治療策略，反向理解對于子宮畸形診斷與治療，超聲如何發(fā)揮作用、診斷報告應當對哪里進行重點描述、給出哪些參數(shù)能給臨床診治提供更多幫助。

4 上機練習，培養(yǎng)實際操作技能

目前子宮畸形超聲檢查常規(guī)采用腔內超聲檢查，由于涉及隱私部位檢查，注意向學員宣教盡量縮短操作時間、男醫(yī)生檢查時需征得同意并有女性醫(yī)務人員在場；同時要求學員具備一定的超聲檢查操作經驗，熟悉腹部臟器超聲掃查的一般規(guī)律，最好有經腹部掃查子宮的經驗。因此在實際操作中，一般要求住培學員在超聲亞專業(yè)輪轉完，并且經過上述理論知識學習后，熟悉子宮畸形超聲檢查流程及診斷思路，再進行上機操作。一般經過短期（兩周內）觀摩，熟悉基本診療流程后，由帶教教師指導上機操作，對患者進行實際檢查，由易到難，在實踐過程中將理論知識融會貫通。

5 結語

我科在子宮畸形超聲診斷教學中，將理論學習、多媒體教學、PBL、CBL、翻轉課堂、上機練習多種教學方法進行有機結合，在教學過程中通過師生互動、角色互換的方式培養(yǎng)學生獨立思考能力；通過實際病例及相應的提問，充分調動了學員的學習興趣及積極性，使其逐步掌握超聲診斷要點；提升了學員的主觀能動性、分析及解決問題的能力，提高了臨床工作能力。