鄭邦本治療慢性腎衰竭臨床經(jīng)驗

胡江華

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

慢性腎衰竭是進展性腎臟疾病的最終結(jié)局。因腎功能減退，代謝廢物潴留，水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，以致不能維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［1］。鄭邦本主任中醫(yī)師為重慶市名中醫(yī)，國務(wù)院專家津貼獲得者，全國第4、5、6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床50多年，治療慢性腎功能衰竭有豐富臨床經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機

慢性腎衰竭屬中醫(yī)“關(guān)格”、“癃閉”、“水腫”、“腰痛”范疇?！秱摗て矫}法》［2］謂：“關(guān)則不得小便，格則吐逆?！痹缙诳沙霈F(xiàn)疲乏無力，頭痛，厭食，惡心，皮膚干燥，尿少或尿閉。晚期呼吸困難，水腫，口腔發(fā)炎，尿臭，吐瀉，舌厚膩，面色晦滯，皮膚瘙癢，鼻衄，二便出血，瘀斑頭痛，煩躁失眠，昏迷抽搐。本病于腎，腎者主水，受臟六腑之精而藏之。是故尿毒，水不為尿，毒居于內(nèi)，損五臟六腑，滯氣血津液。久病脾腎陽虛或肝腎陰虛，又可因虛致實，陽虛則濕濁上逆，胃氣不降，濁濕凝聚，郁阻中焦：陰虛則肝陽偏亢，痰火上擾，心肝俱病，甚至迫血妄行。終于陰陽兩虛，甚或陰陽離絕，發(fā)生虛脫。

2 治療原則

治療當(dāng)權(quán)衡緩急，消實補虛，統(tǒng)籌臟腑，多法合用。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 多法合用，兼顧主次

鄭老創(chuàng)立大方復(fù)治法，常融合固表疏風(fēng)、清熱解毒、滋陰補腎、補氣補血、止血活血、祛濕利尿、固澀下焦等法于一方。包含的方劑有腎功方、六味地黃湯、升降散、二至丸、水陸二仙丹等。藥用黃芪、黃精、白術(shù)、白茅根、生地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、僵蠶、蟬蛻、土茯苓、女貞子、旱蓮草、石韋、小薊、白花蛇舌草等。腎功方（黃芪、黃精、白術(shù)、白茅根）利水滋陰，兼清下焦?jié)駸帷７街悬S芪補氣利水，大劑量應(yīng)用效果較好，《金匱要略》中仲景用以治療水腫之主藥。白茅根清熱利濕。白術(shù)健脾利水。黃精能補諸虛，益肺腎之陰，以防利水傷陰。諸藥合用，補瀉兼施。六味地黃湯益腎養(yǎng)陰，利濕排濁。僵蠶、蟬蛻為輕靈之品，升發(fā)人之清氣。土茯苓除濕毒之邪而降濁氣，通調(diào)三焦，排出積蓄之濕濁毒邪。女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰止血，用于腎陰不足尿血。石韋、小薊除濕化瘀、涼血止血，用于濕熱尿血。白茅根、白花蛇舌草清熱利尿除濕，用于水邪停滯而化熱。若浮腫明顯加華佗五皮飲，尿蛋白因腎虛不固加芡實、蓮子、金櫻子固澀收斂，尿血因血熱加地榆、槐花涼血止血；尿血因血瘀加三七粉活血止血，尿血因陰虛加阿膠育陰止血，血肌酐升高加熟大黃泡水另服通腑降濁，易感冒或反復(fù)感冒加防風(fēng)益氣固表；慢性腎衰合并高血壓加黃精四草湯（黃精、益母草、夏枯草、豨薟草、車前草）活血利水、清肝降壓，腰痛加牛膝、桑寄生、續(xù)斷、骨碎補健腰強腎。

3.2 重在初中期，補虛扶正為主，祛邪利濕濁為輔

鄭老把治療重點放到初期和中期階段，特別是借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段，在血肌酐和尿素氮升高、癥狀還不明顯時及早治療。根據(jù)慢性腎臟病的演變規(guī)律，久則腎臟必然虛衰，濕濁必然積蓄，即使癥狀不典型，也可以采用截斷之法，辨病施治。

3.3 滋陰與利濕，升清與降濁，補腎與祛邪同用

腎經(jīng)所聯(lián)系絡(luò)屬的臟腑最多，包括膀胱、肝、肺、心、心包。加之腎本身具有封藏和開泄雙重屬性，因此腎病病機極為復(fù)雜，涉及到諸多臟腑。治法應(yīng)多法合用，而且多相反之法。如腎虛多有陰虛，同時濕濁蓄積，難以排出，故要滋陰與利濕之法同用。濕濁內(nèi)蘊，降濁之法是常法，但一味排濁、降濁又會加重腎臟負(fù)擔(dān)，加重腎虛。因此升清與降濁同用當(dāng)是最佳選擇。腎與肺相聯(lián)，外邪可由肺入腎，加重腎衰，單純補腎，不顧外邪，則腎衰反復(fù)發(fā)作，日益加重，纏綿難愈。因此，相反相成之法連用，能提高臨床療效。

3.4 重視調(diào)理脾胃

鄭老治療慢性腎衰時還非常重視調(diào)理脾胃，保護胃氣?！端貑枴び駲C真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！薄端貑枴っ}要精微論》云：“有胃氣則生，無胃氣則死?！薄鹅`樞·五味》云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃，谷不入半日則氣衰，一日則氣少矣?！编嵗戏磳κ褂脭笟庵剿帲Ｓ蒙袂燃尤胨幏街?，并囑患者飯后1小時溫服。嘔噦不能食者，乃由腎氣衰敗，內(nèi)毒蘊于胃腑，致氣逆不降，治應(yīng)健脾益腎、和胃降逆。

3.5 注意養(yǎng)生保健

鄭老非常重視防治兼顧。尤其注意：①順應(yīng)自然，老子曰：“人法地、地法天、天法道、道法自然。”②注重心理健康，保持精神安定樂觀，增強內(nèi)在的抗病能力，喜怒無常，就會引起體內(nèi)陰陽氣血失調(diào)，內(nèi)臟功能紊亂。③合理飲食，忌過敏過咸過膩之品，以及傷胃敗腎之味。④房事有度，防敗腎氣；⑤提高睡眠質(zhì)量，保養(yǎng)正氣，保養(yǎng)機體的精氣神。⑥ 適當(dāng)鍛煉，因人制宜，適時適量，持之以恒。選擇恰當(dāng)?shù)倪\動項目，掌握好活動強度、速度和時間。一般來講，運動量宜小不宜大、動作宜緩慢而有節(jié)律，引導(dǎo)患者堅持護腎操、五禽戲等鍛煉。

4 驗案舉隅

黃某，女，35歲，2019年7月5日初診。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1年余，尿隱血（+），血紅蛋白96g/L，肌酐585umol/L。目前身軟乏力，腰膝酸軟，睡眠差，煩躁焦慮，大便結(jié)燥，舌淡苔黃脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為慢性腎功能衰竭。中醫(yī)證屬腎氣虧虛，濕毒內(nèi)蘊。治當(dāng)以補腎益氣，祛濕排毒。藥用生地15g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，僵蠶10g，蟬蛻10g，土茯苓30g，女貞子15g，墨旱蓮15g，石韋30g，小薊30g，白花蛇舌草30g，白茅根30g，黃芪50g，當(dāng)歸10g，北沙參30g，炒白術(shù)10g，甘草5g，遠志5g，酸棗仁30g，木香5g，黃精30g，百合30g，知母10g，熟大黃5g（后入）。5劑，水煎3遍，混合后分6次飯后1小時服，1劑藥2日服完。10天后復(fù)診，身軟乏力緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，大便結(jié)燥減輕，上方繼服后10劑。30天后身軟乏力明顯改善，睡眠進一步好轉(zhuǎn)，大便可，復(fù)查血紅蛋白106g/L，肌酐425μmol/L，后中藥隨證加減，隨訪半年病情穩(wěn)定。