王亞偉，張曉云，賈艷麗

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

張曉云教授，四川省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，四川省十大名中醫(yī)，師從全國名中醫(yī)陳紹宏教授，長期從事急危重癥醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)及科研指導(dǎo)工作，堅(jiān)持中西醫(yī)綜合治療各種急危重癥并取得良好療效。其中醫(yī)理論深厚，辨證精準(zhǔn)，靈活運(yùn)用中藥方劑治療內(nèi)科雜病中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用加味止嗽散治療感染后咳嗽的經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

感染后咳嗽[1]（Post-Infections Cough, PIC）是指呼吸道細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等各種病原體感染后繼發(fā)的咳嗽，患者感染癥狀得到控制后，而咳嗽癥狀往往遷延不愈，持續(xù)3～8 周甚至更長時(shí)間，主要表現(xiàn)為咽癢、刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，而臨床檢查如血常規(guī)、影像學(xué)等多無異常，目前西醫(yī)治療多采用抗組胺藥、中樞鎮(zhèn)咳等藥[2]，其效果欠佳，而抗生素的濫用更是給其規(guī)范化的治療帶來挑戰(zhàn)，中醫(yī)藥辨證論治對于本病有著確切的療效及獨(dú)特的優(yōu)勢。張曉云教授臨床40 余載，對于呼吸系統(tǒng)疾病有較深刻的認(rèn)識(shí)及獨(dú)特的見解，她認(rèn)為本病的核心病機(jī)在于“肺脾不利、痰濁內(nèi)阻”，采用“疏風(fēng)宣肺、健脾化痰”法，肺脾同治，祛邪與扶正并舉，自擬加味止嗽散，取得良好療效。

1 病因病機(jī)

目前西醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為與廣泛的氣道炎癥、呼吸道上皮損傷、氣道的高反應(yīng)性及咳嗽敏感性增高有關(guān)[3]。祖國醫(yī)學(xué)將此病多歸于中醫(yī)“咳嗽”中“風(fēng)咳、久咳、頑咳”等范疇，如巢元方《諸病源候論·風(fēng)咳》曰：“風(fēng)咳，語因咳言不得竟是也”。中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣司呼吸，肺失宣降，氣機(jī)不利，故見咳嗽；脾居中焦，運(yùn)化水谷精微，調(diào)理全身氣機(jī)升降，脾失健運(yùn)，胃失和降，痰濁內(nèi)生，正虛無力驅(qū)邪外出，故見久咳不愈，因此張教授認(rèn)為“肺脾不利、痰濁內(nèi)阻”是感染后咳嗽的核心病機(jī)，其具體病機(jī)分析如下。

1.1 風(fēng)邪束肺，表邪未解，咳嗽頻作

風(fēng)為百病之長，《雜病源流犀燭·感冒》曰：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”。外感風(fēng)邪，風(fēng)邪束肺，肺氣郁閉，氣機(jī)宣降不利，肺氣上逆，故咳嗽陣作[4]。同時(shí)，風(fēng)性善行而數(shù)變，“風(fēng)勝則攣急”，故見咽癢而咳，咳嗽攣急不止。張教授認(rèn)為，感染后咳嗽早期階段，由于呼吸道病原體感染，大部分患者經(jīng)過抗生素抗感染治療或使用清熱解毒類中藥后，表證（如發(fā)熱、惡寒等）大部分已解，咳痰顏色亦由黃色稠痰變?yōu)榘咨菽祷驘o痰，但咳嗽癥狀依舊存在，究其原因，責(zé)之當(dāng)初清熱解毒力量有余，而疏風(fēng)解表之功不足，以致表邪未盡，內(nèi)陷束肺，肺氣不利，故咳嗽頻頻，因此風(fēng)邪束肺、肺氣不利為本病的發(fā)病關(guān)鍵。

1.2 脾失健運(yùn)，正虛邪戀，病勢纏綿

脾土位于中焦，與肺金為子母關(guān)系，“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，脾胃運(yùn)化水谷精氣以充養(yǎng)肺氣，肺氣充沛則衛(wèi)氣實(shí)固，驅(qū)邪有力，同時(shí)脾升胃降，主一身氣機(jī)之升降，脾土的正常運(yùn)化可助肺氣宣降。感染后咳嗽后期，久咳及濫用抗生素或清熱之品，耗傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，壅阻于肺，肺氣不利；同時(shí)脾氣虧虛，肺衛(wèi)不固，易再為外邪侵襲，正虛邪戀，故致久咳，纏綿難愈。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽”，強(qiáng)調(diào)了“補(bǔ)土生金”法對于慢性咳嗽治療的重要性。

2 治法治則

對于本病的治療，張教授遵循清代醫(yī)家吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”及“治中焦如衡，非平不安”的原則，順從肺主宣發(fā)及脾主健運(yùn)的生理特點(diǎn)，采用“疏風(fēng)宣肺、健脾化痰”法，強(qiáng)調(diào)“宣”與“健”，用藥輕靈平和，自擬加味止嗽散，使疏風(fēng)宣肺祛邪而無涼遏之過，健脾化痰扶正亦無留寇之虞，攻補(bǔ)兼施，“以平為期”，取得良好療效。

3 加味止嗽散藥物組成及方解

加味止嗽散藥物組成：荊芥15 g、防風(fēng)15 g、桔梗30 g、杏仁15 g、百部15 g、陳皮15 g、紫菀15 g、法夏15 g、厚樸15 g、茯苓20 g、白芷10 g、枳殼15 g、瓜蔞皮15 g、瓜蔞子15 g、炒白術(shù)15 g、葛根20 g。本方由止嗽散、荊防敗毒散、半夏厚樸湯等加減而成，方中荊芥、防風(fēng)辛而微溫，疏風(fēng)解表利咽，以除表之余邪，杏仁、桔梗味苦辛而性平，一升一降宣降肺氣以利氣機(jī)，百部、紫菀性微溫，潤肺止咳，陳皮理氣健脾祛痰，法夏苦溫，燥濕化痰降氣，配合炒白術(shù)、茯苓，為二陳湯之意，以杜生痰之源，枳殼行氣，“氣順則痰消”，配合瓜蔞皮亦可寬胸化痰，白芷味辛氣溫，為排痰之要藥，肺與大腸互為表里，故用瓜蔞子既可化痰亦可滑腸通腑以降肺氣，葛根《本草正義》曰其“氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣”，健脾生津而無滋膩之虞，甘草緩急止咳，與桔梗配伍利咽喉止咳之功，調(diào)和諸藥，諸藥合而成方，溫而不燥，潤而不寒，解表而不傷正，健脾而不留寇，共奏疏風(fēng)宣肺、健脾化痰之功。在臨床加減：風(fēng)寒束表證明顯者，酌加麻黃絨15 g、桂枝15 g；化熱明顯者，酌加黃芩15 g、金銀花15 g、連翹15 g；氣虛明顯者，酌加黨參30 g、生黃芪20 g；咽痛明顯者，酌加板藍(lán)根15 g、玄參15 g。

4 病案舉隅

李某，男，47 歲。主訴：反復(fù)咳嗽40 余天?；颊?0 余天前因感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，伴咳嗽咳痰，痰粘難咯，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院輸液治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)，后反復(fù)咳嗽，吹風(fēng)受涼后加重，服用頭孢克肟分散片、孟魯司特鈉、蘇黃止咳膠囊等藥物無明顯好轉(zhuǎn)，于我院行血常規(guī)、胸部CT 未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：呈陣發(fā)性嗆咳，痰少難咳，質(zhì)粘色白，夜間加重，畏風(fēng)，易自汗出，乏力，口干，納差，大便稍偏干，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽-風(fēng)邪束肺，脾虛痰阻。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。治則：疏風(fēng)解表，健脾化痰。加味止嗽散加減。處方：荊芥15 g、防風(fēng)15 g、桔梗30 g、杏仁15 g、百部15 g、陳皮15 g、紫菀15 g、法夏15 g、厚樸15 g、茯苓20 g、白芷10 g、枳殼15 g、瓜蔞皮15 g、瓜蔞子15 g、生白芍15 g、桂枝15 g、大棗10 g、生甘草5 g。3 劑，2 日1 劑，水煎服。二診：咳嗽咳痰較前明顯緩解，畏風(fēng)、自汗等癥狀消失，自覺乏力，納差，表證已解，脾土失健，上方去桂枝、白芷、紫菀，加生白術(shù)30 g、葛根20 g、黨參15 g，5 劑健脾祛痰以鞏固療效。

5 總結(jié)

隨著抗生素在臨床上的濫用，感染后咳嗽的規(guī)范化治療變得越來越重要。反復(fù)遷延不愈的慢性咳嗽不僅影響患者的生活質(zhì)量，對肺臟的慢性損傷如慢性支氣管炎、肺纖維化等的發(fā)生亦不容忽視，因此截?cái)喔腥竞罂人缘倪M(jìn)展尤為重要。在《咳嗽的診斷與治療指南》（2015 版）中首次肯定了中醫(yī)藥診治咳嗽的客觀療效，張教授亦認(rèn)為中醫(yī)中藥辨證施治對于治療感染后咳嗽有著絕對的優(yōu)勢。西醫(yī)研究主要認(rèn)為氣道的慢性炎癥是其發(fā)病的核心，機(jī)體的自身免疫低下是其主要病因。加味止嗽散組方采用解表與扶正并施，能夠較好地緩解氣道慢性炎癥，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，方中藥物百部能降低呼吸中樞興奮性，抑制咳嗽反射，具有鎮(zhèn)咳祛痰和平喘的作用。白前、桔梗、紫菀能促進(jìn)呼吸道腺體分泌、稀釋痰液，有祛痰作用[5]。而葛根、白術(shù)、茯苓等益氣健脾類藥物富含多糖成分[6]，能夠調(diào)節(jié)人體的自身免疫系統(tǒng)，阻礙炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，抑制超敏反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，從而緩解咳嗽癥狀。同時(shí)，在治療過程中始終要權(quán)衡好表邪（肺失宣發(fā)）與內(nèi)虛（脾虛痰阻）的輕重關(guān)系，將宣肺與健脾始終貫穿本病的全程治療，臨床上采用加味止嗽散辨證化裁，均可取得良好療效。