王藝睿， 李近陽， 李相成

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽中心，南京 210029

肝門部膽管癌是源自于左門靜脈臍部右側(cè)與右后門靜脈起始部左側(cè)之間膽囊管匯合部以上的肝門膽管，占膽管惡性腫瘤的50%～66%。由于肝門部膽管癌特殊的生物學(xué)性質(zhì)，腫瘤容易沿淋巴管、微血管和神經(jīng)擴(kuò)散。盡管聯(lián)合肝葉或擴(kuò)大肝葉切除的手術(shù)方式針對(duì)了腫瘤縱向和徑向生長(zhǎng)的問題，但由于腫瘤特殊的解剖位置，左右肝管的匯合處通常緊鄰門靜脈分岔及其主要分支和大葉肝動(dòng)脈，因此局部進(jìn)展常與一個(gè)或多個(gè)這樣的血管相鄰、侵犯或包繞，這導(dǎo)致通過手術(shù)獲取R0切緣變得極為困難[1]。既往病例中腫瘤侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈是限制腫瘤切除的重要因素之一，但自20世紀(jì)80年代后，聯(lián)合門靜脈和/或肝動(dòng)脈切除重建在內(nèi)的手術(shù)方式被引入以及隨后血管重建技術(shù)不斷改進(jìn),積極的手術(shù)方式得到了外科醫(yī)生廣泛接受[2]。目前肝門部膽管癌的手術(shù)切除率為32%～80%，其中手術(shù)切緣陽性率為20%～30%[3]，且其臨床療效已經(jīng)被多中心大樣本研究所論證。現(xiàn)今隨著活體肝移植技術(shù)的成熟和外科醫(yī)生手術(shù)水平的提高，肝門部膽管癌行聯(lián)合血管切除重建的手術(shù)獲益較之前大為提升,越來越多地被采用。但由于其存在較高的病死率及圍術(shù)期并發(fā)癥，肝動(dòng)脈切除重建是否利大于弊仍有爭(zhēng)議。

1 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

目前用于術(shù)前評(píng)估肝門部膽管癌血管侵犯的方法很多，包括超聲、MRI、CT、CTA以及DSA，其中臨床上多采用增強(qiáng)CT、MRI及CTA。一般術(shù)者通過影像上血管狹窄、受壓變形和側(cè)支血管形成等征象，以及血管、腫瘤間脂肪層不清、消失等表現(xiàn)來評(píng)估血管是否受侵犯，并對(duì)侵犯部位和程度進(jìn)行判定，從而進(jìn)行充分的術(shù)前診斷和評(píng)估，規(guī)劃適宜的手術(shù)治療方案。

據(jù)Masselli等[4]報(bào)道，術(shù)前MRI評(píng)估肝門部膽管癌血管受侵犯的準(zhǔn)確度僅為73%。相較于MRI，增強(qiáng)CT及CTA對(duì)于評(píng)估血管受侵犯情況具有更高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。多排螺旋CT是術(shù)前評(píng)估肝門部膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)影像手段[5]，其良好的空間分辨率使其綜合評(píng)估門靜脈與肝動(dòng)脈及其相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。根據(jù)最近的一項(xiàng)meta分析研究，CT對(duì)肝門膽管癌累及門靜脈的合并靈敏度為89%，合并特異度為92%，而對(duì)肝動(dòng)脈受累的合并靈敏度為84%，合并特異度為93%[7]。此外，近年來越來越多的醫(yī)療中心開始采用CTA來評(píng)估肝門部膽管癌血管受侵犯情況，且多數(shù)報(bào)道認(rèn)為CTA在評(píng)估肝門膽管癌血管受侵犯方面強(qiáng)于傳統(tǒng)增強(qiáng)CT。Okumoto等[8]采用CTA判斷門靜脈受累的靈敏度和特異度分別為92.3%和90.2%；而判斷肝動(dòng)脈受侵犯的靈敏度為100.0%，特異度為90.0%。

但是由于傳統(tǒng)的二維影像無法準(zhǔn)確顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的立體關(guān)系，因而無法準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)方案，加之醫(yī)師閱片能力存在很大的個(gè)體差異,導(dǎo)致術(shù)前診斷和評(píng)估的效果存在很大的差異和局限性,準(zhǔn)確率較低,對(duì)于根治性手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值有限。近年來迅速興起的三維可視化血管成像技術(shù)可更加直觀顯示腫瘤周圍血管的走行和形態(tài)變化，清晰顯示血管的狹窄、占位及與鄰近器官之間的關(guān)系，更能直觀觀察腫瘤對(duì)肝門部血管的包繞和侵犯。對(duì)于肝門膽管癌，三維可視化技術(shù)可減少手術(shù)中血管、膽管損傷的概率，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[9]，在提高R0切除率方面，三維重建技術(shù)明顯優(yōu)于多排CT檢查。

本中心對(duì)于肝門部膽管癌患者術(shù)前常規(guī)建議行CT和MRCP檢查，并且在多學(xué)科診療中對(duì)可行手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)式討論，其中影像學(xué)顯示可能存在血管侵襲的患者則建議行CTA進(jìn)一步評(píng)估以確定相應(yīng)的手術(shù)方式。

2 聯(lián)合血管切除的臨床價(jià)值

肝門膽管癌累及門靜脈曾被認(rèn)為是不可切除的標(biāo)志，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和圍手術(shù)期護(hù)理的優(yōu)化，目前肝門部膽管癌切除術(shù)聯(lián)合門靜脈切除重建的比例達(dá)10%～40%[10-11]。De Jong等[12]對(duì)多中心的305例肝門部膽管癌患者進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合門靜脈重建能夠顯著提高患者的R0切除(66.7%vs54.3%；P=0.002)。Tamoto等[13]對(duì)其中心49例肝門膽管癌患者的預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果示患者行肝門部膽管癌根治術(shù)后，采用了聯(lián)合門靜脈切除重建相較于門靜脈未受侵犯的患者術(shù)后5年生存率無顯著差異(59%vs51%)。另外，Chen等[14]對(duì)多中心的1 921例肝門部膽管癌患者的回顧性研究中指出，雖然聯(lián)合門靜脈重建的患者較未聯(lián)合門靜脈重建的患者總體生存率更低(P<0.01),卻明顯高于未手術(shù)組(P<0.01)。但需要注意的是，聯(lián)合門靜脈重建組存在較高的晚期疾病發(fā)生率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例及神經(jīng)周圍浸潤(rùn)，并且淋巴結(jié)、神經(jīng)受到侵犯是影響肝門部膽管癌預(yù)后的獨(dú)立因素[15]，除此聯(lián)合門靜脈重建組的R0切除率更高。綜上可見，聯(lián)合門靜脈切除重建的肝門部膽管癌根治術(shù)目前已被證實(shí)的確有利于改善患者預(yù)后。

此外，另一個(gè)肝門部膽管癌無法行根治性切除的重要原因是腫瘤周圍血管的侵犯，其中相比于門靜脈，肝動(dòng)脈受侵犯的比例更高。隨著對(duì)肝門部膽管癌認(rèn)識(shí)的不斷加深，目前專家們認(rèn)為肝動(dòng)脈的侵犯很有可能是由于腫瘤緊鄰血管造成的，而并非腫瘤的高侵襲性所導(dǎo)致的。因此，部分學(xué)者認(rèn)為合并肝動(dòng)脈切除重建可以有效地提高患者的R0切除率及遠(yuǎn)期生存率[16]。Matsuyam等[17]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合肝動(dòng)脈重建的患者R0切除率在與無血管重建及合并門靜脈重建的患者相比時(shí)無顯著差異(74%vs80%)，但聯(lián)合肝動(dòng)脈重建組患者的5年生存率顯著降低(22.3%vs51.2%)。但需要指出的是，聯(lián)合肝動(dòng)脈重建組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非手術(shù)組。因此，肝門部膽管癌合并肝動(dòng)脈切除重建可能可以提高手術(shù)的R0切除率，但由于需要聯(lián)合肝動(dòng)脈重建組患者的病情更為晚期，導(dǎo)致5年生存率并無顯著改善。Nagino等[18]對(duì)單中心50例肝門膽管癌根治術(shù)合并門靜脈或肝動(dòng)脈重建的病例進(jìn)行分析，盡管多數(shù)患者的腫瘤為T4期且伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但根治術(shù)對(duì)患者獲得R0切除相當(dāng)有利(80%vs66%，P<0.01)。因此，雖然同時(shí)采用聯(lián)合肝動(dòng)脈重建在技術(shù)上具較高的挑戰(zhàn)性，但它為患者提供了更好的長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)，值得在大的醫(yī)療中心推行。

本中心對(duì)于術(shù)中快速病理證實(shí)肝門部膽管癌患者存在門靜脈和/或肝動(dòng)脈累及的患者，在一般條件允許的范圍，選擇采用聯(lián)合血管重建以獲取更高的R0切除率。

3 血管切除重建技術(shù)

術(shù)者應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像技術(shù)如超聲、MRCP及CT聯(lián)合三維血管重建詳細(xì)規(guī)劃肝切除范圍，且通過評(píng)估腫瘤累及范圍來決定手術(shù)范圍。但術(shù)中探查才是確定腫瘤是否侵犯門靜脈的關(guān)鍵，在肝十二指腸韌帶的骨骼化解剖中,只有在血管粘連且無法脫離腫瘤時(shí)才行血管切除。Nagino等[18]認(rèn)為即使術(shù)前懷疑有門靜脈侵犯,術(shù)中腫瘤若能順利脫離血管則無需切除。相反,即使術(shù)前影像顯示沒有侵犯,當(dāng)腫瘤不能從血管上分離時(shí),也必須行聯(lián)合門靜脈切除重建。術(shù)中需完全游離上、下段未受累血管后，根據(jù)腫瘤所處的位置、門靜脈受侵犯的部位及程度來決定血管切除后的重建方式。重建方式包括：血管壁部分切除修補(bǔ)(包括楔形切除修補(bǔ))，僅適用于門靜脈管壁的局部受累，且在吻合時(shí)要注意防止管腔狹窄；端端吻合(包括門靜脈主干端端吻合及主干與左/右支端端吻合)，無扭曲、無張力是吻合前的先決條件，通常采用6-0血管縫線行血管內(nèi)膜外翻縫合，在連續(xù)縫合血管最終結(jié)扎之前松開近端血管夾，吻合處應(yīng)迅速充盈并有噴血；使用髂內(nèi)、外靜脈及腎靜脈[19-20]等自體血管移植嫁接或人工血管架橋。術(shù)者需評(píng)估個(gè)體差異，門靜脈段受累在2～4 cm以內(nèi)可行血管切除后端端吻合重建，術(shù)中應(yīng)避免吻合口出現(xiàn)狹窄及成角畸形；若門靜脈受浸潤(rùn)段大于5～6 cm則需選擇自體血管(應(yīng)先取好自體血管，以免延長(zhǎng)肝臟阻斷時(shí)間)或人工血管以重建。

由于肝移植顯微外科技術(shù)重建肝動(dòng)脈的經(jīng)驗(yàn)，極大地促進(jìn)了術(shù)者行肝動(dòng)脈切除重建的可能。切除血管前需先行肝門淋巴結(jié)清掃并完成肝臟切除，最后切除血管，移去標(biāo)本進(jìn)行重建。術(shù)者應(yīng)盡可能減少血管阻斷時(shí)間，且肝動(dòng)脈重建需作為門靜脈重建之后的一步來完成。肝動(dòng)脈重建以端端吻合為主，切除肝動(dòng)脈長(zhǎng)度>4 cm也可通過切取自體血管實(shí)施重建。術(shù)中解剖分離時(shí)，術(shù)者需盡量避免用鑷子和血管夾反復(fù)牽拉鉗夾動(dòng)脈，以免損傷動(dòng)脈壁，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜剝離，管壁創(chuàng)傷、腫脹，使得動(dòng)脈重建困難。保證吻合口內(nèi)膜對(duì)合匹配，吻合口無張力是肝動(dòng)脈重建技術(shù)的關(guān)鍵。在吻合前需開放近端動(dòng)脈檢查是否有血栓形成，一般采用7-0或8-0 Prolene無損傷血管縫線連續(xù)或間斷縫合進(jìn)行吻合，推薦使用間斷縫合吻合直徑<3 mm的血管，并用肝素0.9% NaCl沖洗管腔。當(dāng)肝動(dòng)脈切除后吻合動(dòng)脈管徑不匹配時(shí)，可將較細(xì)的血管剪成魚口狀或斜面，確保吻合時(shí)兩端口徑一致。如切除后缺損大，可充分游離出胃十二指腸動(dòng)脈，將胃十二指腸動(dòng)脈與肝動(dòng)脈分支吻合[21]。吻合后開放管腔，確保無活動(dòng)性出血。術(shù)中可通過血管超聲檢查判斷肝動(dòng)脈是否通暢。動(dòng)脈血管造影為有創(chuàng)檢查，術(shù)后可用于分析血流速度及血流阻力指數(shù)，對(duì)判斷肝動(dòng)脈栓塞具有確診意義。部分肝動(dòng)脈切除后無法重建時(shí)，為保證入肝動(dòng)脈血流供應(yīng)，可采用門靜脈動(dòng)脈化的方案，即將肝動(dòng)脈中的血流引入門靜脈，從而維持肝臟血供，提高門靜脈血供和血氧分壓的方法[22]。但采用此術(shù)式使得肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)血運(yùn)受影響，導(dǎo)致膽管缺血壞死，且患者術(shù)后易出現(xiàn)頑固性腹水及門脈高壓所致出血等并發(fā)癥，其臨床價(jià)值有待商榷。

4 聯(lián)合血管切除重建的并發(fā)癥和病死率

肝門部膽管癌根治術(shù)合并門靜脈切除重建術(shù)后并發(fā)癥包括膽瘺、肝功能衰竭、肝膿腫、切口感染、肺部感染、腹腔出血、門靜脈血栓形成等。Chen等[14]對(duì)多中心732例行肝門部膽管癌手術(shù)的患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合門靜脈切除并不會(huì)增加術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率。其中，在比較門靜脈切除組與非切除組時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后肝功能衰竭和膽瘺的發(fā)生率也無顯著差異，僅門靜脈切除組偶爾會(huì)導(dǎo)致門靜脈血栓形成。另外，Wu等[23]對(duì)多中心775例肝門部膽管癌患者的研究也同樣表明，門靜脈切除后并不會(huì)影響術(shù)后死亡率。因此，目前專家普遍認(rèn)同聯(lián)合門靜脈切除重建并不會(huì)增加患者的并發(fā)癥和病死率，且已逐漸成為肝門膽管癌根治切除的常規(guī)術(shù)式。

與門靜脈相比，肝動(dòng)脈受累更容易侵犯到次級(jí)分支，切除重建肝動(dòng)脈是一個(gè)更大的手術(shù)挑戰(zhàn)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，肝臟缺血時(shí)間越長(zhǎng)，即使肝動(dòng)脈重建成功，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率也居高不下[14]。肝動(dòng)脈切除重建后并發(fā)癥主要為失血、膽瘺、肝衰、膽腸吻合口瘺、假性動(dòng)脈瘤形成以及包括肝膿腫、腹腔膿腫、切口感染和肺炎在內(nèi)的感染并發(fā)癥。但隨著術(shù)前準(zhǔn)備的不斷完善，術(shù)中日益精細(xì)的外科操作及更加規(guī)范的術(shù)后護(hù)理，相關(guān)的圍術(shù)期并發(fā)癥率正在逐步下降[17，24]。

目前關(guān)于肝動(dòng)脈切除后是否重建仍存有爭(zhēng)論。Kazuto等[25]曾報(bào)道行肝動(dòng)脈切除重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為20%；但單純行肝動(dòng)脈切除而未重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為100%。如術(shù)中肝動(dòng)脈血流阻斷，則導(dǎo)致肝臟缺血、缺氧，從而影響其功能恢復(fù)。因此，肝動(dòng)脈重建后能顯著提高肝細(xì)胞的供血和供氧，同時(shí)能有效地保證膽管的正常血供，對(duì)術(shù)后肝細(xì)胞功能的恢復(fù)與再生、膽腸吻合口瘺的防治起著至關(guān)重要的作用[26]。在最近的研究報(bào)道中，Hu等[27]和Takehiro等[28]在超過20例肝門部膽管癌患者行聯(lián)合肝動(dòng)脈切除后的病例中，術(shù)后相關(guān)的病死率則為2.0%～9.1%。此外，Ryusei等[26]報(bào)道了19例行聯(lián)合肝動(dòng)脈切除的患者其相關(guān)病死率為16%，顯著高于聯(lián)合門靜脈切除組(5.4%)和未進(jìn)行血管切除重建組(1.7%)。有趣的是，除去普外科醫(yī)生做的肝動(dòng)脈切除重建病例后，只計(jì)算由整形外科醫(yī)生做的病例，相關(guān)病死率則下降到5.9%?？梢娡饪漆t(yī)生的技術(shù)在肝動(dòng)脈切除重建術(shù)后對(duì)患者的病死率有顯著影響。綜上，當(dāng)術(shù)者具備嫻熟的血管吻合技巧且患者身體條件許可時(shí)，肝動(dòng)脈受侵犯并非是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

本中心對(duì)存在血管侵犯的肝門部膽管癌患者盡可能采取聯(lián)合血管切除重建，除術(shù)中對(duì)于手術(shù)方式的慎重選擇，圍手術(shù)期對(duì)患者的常規(guī)護(hù)理和必要檢查也十分重要，確保能及時(shí)診斷與治療相關(guān)并發(fā)癥從而改善相應(yīng)預(yù)后。

5 總結(jié)與展望

肝門部膽管癌的治療目前仍面臨許多挑戰(zhàn)，為了改善患者的術(shù)后生存，近年來具有根治意圖的手術(shù)策略已經(jīng)越來越得到重視，術(shù)式也日趨規(guī)范化。在常規(guī)行門靜脈切除重建的基礎(chǔ)上擴(kuò)大手術(shù)切除范圍(包括切除并重建肝動(dòng)脈)是獲得陰性切緣和長(zhǎng)期生存的可能的唯一方法。但是否聯(lián)合血管切除應(yīng)根據(jù)完備術(shù)前影像進(jìn)行評(píng)價(jià)，并應(yīng)作為與患者進(jìn)行手術(shù)前知情同意討論的一部分。肝膽外科醫(yī)生應(yīng)努力提高自己的手術(shù)技能以進(jìn)行復(fù)雜的肝切除術(shù)，這將導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大并改善這種難治性疾病患者的生存率。