重癥監(jiān)護病房實施安寧療護篩查的研究進展

裴娟娟，胡 芬，徐丹丹，曾紀(jì)麗

安寧療護是通過癥狀管理、緩解疼痛、心靈照護等方法，以提高生命末期病人及家屬的生活質(zhì)量[1]。重癥監(jiān)護病房(ICU)作為危重病人救治單元，病人在生命的最后1個月對ICU的使用率為29.0%[2]。國內(nèi)學(xué)者[3]單中心研究調(diào)查結(jié)果顯示ICU生命末期病人死亡質(zhì)量評分為(32.10±11.03)分，與西方國家[4](66.9±16.3)分差距較大，國內(nèi)ICU病人的死亡質(zhì)量急需改善。在ICU實施安寧療護是幫助那些無法逆轉(zhuǎn)的危重癥病人提高生命末期生活質(zhì)量，避免無效治療，減少痛苦[5]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的成人安寧療護指南[6]建議建立合適的工具和標(biāo)準(zhǔn)來識別符合安寧療護條件的病人。國外研究發(fā)現(xiàn)建立安寧療護篩查工具能夠增加ICU安寧療護的咨詢服務(wù)，有效的安寧療護篩查工具是開展安寧療護的基礎(chǔ)[7]。國內(nèi)ICU安寧療護發(fā)展尚處于起步階段[8]，缺乏相關(guān)的篩查工具及標(biāo)準(zhǔn)，無法有效識別適合采用安寧療護的病人。本文將從ICU安寧療護篩查實施影響因素、篩查工具、在ICU實施安寧療護篩查的現(xiàn)狀進行綜述，以期為建立ICU安寧療護篩查標(biāo)準(zhǔn)提供參考，促進國內(nèi)ICU安寧療護的發(fā)展。

1 ICU安寧療護篩查工具

美國Norton等[9]通過文獻回顧、死亡病人信息及臨床專業(yè)知識構(gòu)建了內(nèi)科ICU(MICU)的篩查標(biāo)準(zhǔn)，若病人符合其中一條即可觸發(fā)安寧療護咨詢。該標(biāo)準(zhǔn)為：①ICU住院時間≥10 d；②年齡>80歲，存在兩種或兩種以上威脅生命的并發(fā)癥(例如終末期腎病、嚴(yán)重充血性心力衰竭)；③診斷為活動性Ⅳ期惡性腫瘤；④心搏驟停后的狀態(tài)(通常伴有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥情況)；⑤需要機械通氣的腦出血。在72 h內(nèi)使用標(biāo)準(zhǔn)篩查所有入住MICU的病人，對符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進行主動的安寧療護咨詢，病人MICU的住院時間縮短。Zalenski等[10]在此基礎(chǔ)上增加了由護理院入ICU及基于預(yù)后不良的安寧療護需求形成了7個條目的篩查工具，由護士使用紙質(zhì)的篩查手冊對病人進行篩查，符合其中一條項目即為陽性，就可以啟動安寧療護的咨詢服務(wù)。這些條目均為客觀的指標(biāo)，缺乏對病人及家屬主觀需求的考量且僅針對于MICU病人。

美國Bradley等[11]使用3輪專家咨詢法形成外科ICU(SICU)安寧療護篩查標(biāo)準(zhǔn)，包含10個條目：①家庭要求；②醫(yī)療小組認(rèn)為或宣布治療無效；③家屬與醫(yī)療團隊之間，或與病人事先指示意見不一致，或彼此爭議>7 d；④預(yù)計在SICU期間死亡；⑤SICU住院>1個月；⑥中位生存期<6個月；⑦同一住院期間>3次SICU入院；⑧大于75歲且格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分持續(xù)時間大于1周；⑨GCS<3分即(持續(xù)性植物人狀態(tài))；⑩3個以上的器官衰竭。通過前瞻性的隊列研究對篩查標(biāo)準(zhǔn)進行檢驗[12]，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn)是可以有效觸發(fā)ICU安寧療護咨詢，但是該研究為單中心研究，需要進行多中心、大樣本的研究，來檢驗篩查標(biāo)準(zhǔn)的適用性。

加拿大Venis等[13]通過兩輪焦點小組討論、兩輪試點測試形成由3個方面組成的工具：疾病惡化的一般指標(biāo)；疾病標(biāo)準(zhǔn)；基于需求的問題。主要關(guān)注ICU病人及家屬的主觀需求(病人是否有令其痛苦的生理或心理癥狀；病人或家人是否有特殊的支持需求；治療方案是否符合以病人為中心的目標(biāo)；團隊成員內(nèi)部、家庭或團隊之間是否存在分歧)。該工具更關(guān)注病人及家屬的主觀需求，臨床護士使用該工具能夠篩查出病人未被滿足的安寧療護的需求，但在評估工具有效性時回復(fù)率較低，尚未進行有效的臨床檢驗。

目前篩查標(biāo)準(zhǔn)多為單中心的臨床應(yīng)用，缺乏大規(guī)模的多中心應(yīng)用，且由于文化差異、ICU疾病種類不同而導(dǎo)致篩查標(biāo)準(zhǔn)具有一定的差異性。ICU安寧療護咨詢觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[14-15]尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，其最佳臨床應(yīng)用效果也未得到有效的證實。國內(nèi)安寧療護的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)主要涉及癌癥病人[16]，而ICU收治病人病種多樣，癥狀復(fù)雜，需要有效的篩查工具指導(dǎo)篩選納入真正能夠在安寧療護服務(wù)中受益的人群，以規(guī)范ICU安寧療護的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

2 ICU安寧療護篩查實施現(xiàn)狀

在ICU實施安寧療護篩查并不等同于放棄傳統(tǒng)的治療，而是為了給病人及家屬提供安寧療護的選擇，對有意愿的生命末期的病人盡早地實施支持治療，以縮短ICU住院時間，降低住院費用，改善病人及家屬的生活質(zhì)量。

Nelson等[17]通過對ICU安寧療護觸發(fā)的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)使用篩查標(biāo)準(zhǔn)可以提高安寧療護咨詢率，有助于在不改變死亡率的情況下減少ICU資源的浪費，同時有助于終末期的危重病人及家庭能盡早得到安寧療護專業(yè)人員的幫助。在美國的一項加強ICU安寧療護的質(zhì)量改進項目中，與前一年同期相比，在篩查期間，MICU的安寧療護咨詢增加了113%，SICU增加了51%[18]。美國學(xué)者Mccarroll[19]采用“計劃—實施—研究—行動”的方法，使用安寧療護篩查工具，安寧療護咨詢的比例從1/10增加到3/10。Zalenski等[10]使用篩查標(biāo)準(zhǔn)在MICU進行為期16周的篩查項目，篩查出符合標(biāo)準(zhǔn)病人的安寧療護轉(zhuǎn)診率(33.3%)遠高于不符合標(biāo)準(zhǔn)病人的轉(zhuǎn)診率(2.7%)，篩查出的病人ICU住院時間延長、醫(yī)院住院時間延長、住院死亡率較高、出院接受安寧療護的可能性更高。通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，15.8%神經(jīng)危重癥病人符合Norton等提出的篩查標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在不增加死亡率的情況下，能夠縮短其ICU住院時間[20]。通過篩查工具的使用，能夠促進醫(yī)務(wù)人員主動地為病人及家屬提供安寧療護咨詢，增加ICU安寧療護的咨詢比例[21]。臨床醫(yī)護人員應(yīng)考慮實施早期篩查[22]，使得安寧療護更早地可供選擇，為病人及家屬決定是否啟動安寧療護服務(wù)提供咨詢服務(wù)。

3 ICU安寧療護篩查實施的影響因素

3.1 ICU病人及家屬 ICU生命末期病人由于疾病進展迅速，病人意識狀態(tài)的限制，最后的治療選擇權(quán)大多由家屬決定，研究顯示僅有4.96%的病人立有生前預(yù)囑[23]。而經(jīng)濟因素、臨終場所、死亡認(rèn)知、對于疾病信息的了解、家屬之間的意見不一致等因素影響著家屬的治療決策[24]。家屬對于疾病治愈過高的期望[25]、傳統(tǒng)孝道、道德倫理困境等阻礙著ICU安寧療護篩查的實施。終末期的病人又對安寧療護有著較高的需求[26]，對于生命末期生活質(zhì)量的追求、積極地面對死亡，這些都將促進安寧療護的發(fā)展，從而影響著病人及家屬對于在ICU實施安寧療護篩查態(tài)度的轉(zhuǎn)變。

3.2 ICU醫(yī)護人員 醫(yī)護人員對安寧療護存在誤解，將安寧療護等同于放棄救治病人，而忽視了終末期病人的生命質(zhì)量。對于醫(yī)護人員而言，他們的職責(zé)是盡最大的努力挽救病人的生命，特別是在ICU中，考慮更多的是如何使用各種生命支持手段盡可能地延長病人的生命，而開始安寧療護篩查讓他們認(rèn)為是要放棄對病人的救治[27]，覺得安寧療護不應(yīng)該在ICU病房開展。ICU醫(yī)護人員是否接受安寧療護相關(guān)知識的培訓(xùn)、自身對于生活質(zhì)量的看法[28]，影響著ICU安寧療護篩查的實施。由于疾病進展迅速及結(jié)果的不可預(yù)測性，醫(yī)務(wù)人員無法準(zhǔn)確預(yù)測病人生存期，往往影響醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不能及時識別有安寧療護需求的病人[29]。對于生命末期的判斷不準(zhǔn)確性[30]、缺乏客觀的ICU安寧療護篩查標(biāo)準(zhǔn)[31]、醫(yī)務(wù)人員不太愿意討論安寧療護的問題[32]，也是影響醫(yī)護人員進行安寧療護篩查的因素。

4 啟示

4.1 提升ICU醫(yī)護人員安寧療護知識水平 我國安寧療護開展較晚，且大部分研究針對癌癥病人和老年人，ICU安寧療護尚處于起步階段。有研究顯示ICU護理人員在臨床中實施安寧療護較少，缺少相關(guān)安寧療護知識的培訓(xùn)[33]。由于知識的缺乏、病人及家屬對于安寧療護的認(rèn)識不足[34]，使得ICU護士在臨床中實施安寧療護就有諸多的困難。對ICU醫(yī)護人員進行系統(tǒng)的安寧療護知識培訓(xùn)[35]，增強醫(yī)護人員知識技能，能更好地為病人提供安寧療護服務(wù)，更多地關(guān)注ICU生命末期病人及家屬的生活質(zhì)量。通過醫(yī)護人員促進安寧療護政策宣傳，病人及家屬能夠及時了解相關(guān)信息。

4.2 建立本土化的ICU安寧療護篩查標(biāo)準(zhǔn) 基于篩查標(biāo)準(zhǔn)的ICU安寧療護咨詢，促進對ICU生命末期病人的需求評估，通過建立合適的安寧療護篩查標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)護人員在臨床實施過程中有合適的工具或標(biāo)準(zhǔn)可供使用，更早地識別ICU病人安寧療護的需求[36]。有效的ICU安寧療護篩查標(biāo)準(zhǔn)是開展安寧療護的前提，識別最有可能從安寧療護中獲益的潛在人群，根據(jù)病人及家屬需求實施安寧療護服務(wù)，減少醫(yī)療資源的不必要消耗，提高ICU生命末期病人死亡質(zhì)量，減輕家屬心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)。

5 小結(jié)

安寧療護是提升生命末期病人生活質(zhì)量的重要手段，是改善ICU病人死亡質(zhì)量的有效措施。采用合適的篩查工具在ICU進行安寧療護篩查，是實施安寧療護的基礎(chǔ)。雖然國外有相關(guān)的篩查標(biāo)準(zhǔn)，也開展了臨床應(yīng)用研究，但對國內(nèi)的適用性尚未可知，標(biāo)準(zhǔn)的可靠性、準(zhǔn)確性有待進一步的驗證，仍需要建立本土化的安寧療護篩查工具。研究者應(yīng)了解國內(nèi)ICU安寧療護開展現(xiàn)狀、ICU安寧療護篩查相關(guān)影響因素，構(gòu)建適用于中國文化背景下的ICU安寧療護篩查工具。