熊雨晨

【摘要】靜脈血栓栓塞癥表現(xiàn)為深靜脈血栓栓塞和肺動(dòng)脈栓塞，是導(dǎo)致患者重復(fù)入院、住院時(shí)程延長(zhǎng)及突發(fā)死亡的重要原因。當(dāng)前我國(guó)半數(shù)住院患者正處于血栓發(fā)生的高危狀態(tài)，盡管經(jīng)過(guò)多年的預(yù)防和治療，其發(fā)病率仍居高不下。針對(duì)院內(nèi)血栓的預(yù)防可以提升醫(yī)療效率，改善患者預(yù)后。流行病學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)學(xué)科，是描述疾病分布、探討疾病病因、評(píng)價(jià)診療效果和解釋疾病完整自然史的重要工具。臨床工作中應(yīng)用流行病學(xué)方法、樹(shù)立流行病學(xué)觀念，可以更系統(tǒng)地解決靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞癥; 流行病學(xué); 循證醫(yī)學(xué)

靜脈血栓栓塞癥表現(xiàn)為深靜脈血栓栓塞和肺栓塞：深靜脈血栓栓塞是指下肢或上肢深部引流靜脈部分或全部被血栓栓塞，最常見(jiàn)于下肢的深靜脈內(nèi);肺栓塞即肺動(dòng)脈栓塞，血栓形成于肺動(dòng)脈或是靜脈血栓脫落回心將其堵塞。

靜脈血栓栓塞癥困擾著我國(guó)5%-15%的住院患者，這個(gè)數(shù)字呈逐年上升趨勢(shì)。產(chǎn)生了醫(yī)療負(fù)擔(dān)、危險(xiǎn)著患者生命。此疾病危險(xiǎn)因素多樣，由社會(huì)經(jīng)濟(jì)、個(gè)體行為、所處環(huán)境、遺傳因素及其交互作用所共同決定，單純的醫(yī)學(xué)研究倍受局限。

流行病學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)學(xué)科，是描述疾病分布、探討疾病病因、評(píng)價(jià)診療效果和解釋疾病完整自然史的重要工具。臨床工作中應(yīng)用流行病學(xué)方法、樹(shù)立流行病學(xué)觀念，可以更系統(tǒng)地解決靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療的問(wèn)題。

本文針對(duì)靜脈血栓栓塞癥這一院內(nèi)高發(fā)疾病，通過(guò)對(duì)其自然病程和研究思路進(jìn)行初步試探性的歸納，以論述疾病發(fā)生發(fā)展的系統(tǒng)觀和循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐邏輯。

一、自然病程觀

自然病程是疾病的自然發(fā)展過(guò)程，疾病的研究需要從自然病程開(kāi)始，疾病的診療需要樹(shù)立自然病程觀。

生物體時(shí)刻處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，人體所有成分都處于新陳代謝中，機(jī)體通過(guò)對(duì)增殖與凋亡進(jìn)行調(diào)控，形成一個(gè)穩(wěn)態(tài)維持正常工作狀態(tài)。為了維持這個(gè)狀態(tài)，機(jī)體會(huì)采取反饋機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，這個(gè)反饋機(jī)制有正反饋也有負(fù)反饋，并以負(fù)反饋為主。但是對(duì)于一個(gè)引發(fā)機(jī)體偏離穩(wěn)態(tài)區(qū)間的病理機(jī)制來(lái)說(shuō)，這個(gè)反饋無(wú)疑是一個(gè)減量，所以病理生理機(jī)制是病理機(jī)制在機(jī)體調(diào)節(jié)后產(chǎn)生的結(jié)果，也就是：病生機(jī)制=病理機(jī)制-生理機(jī)制。

疾病的本質(zhì)是病理和生理綜合作用的結(jié)果，產(chǎn)生作用的一般規(guī)律被稱為機(jī)制，所以病生機(jī)制被認(rèn)為是疾病發(fā)生發(fā)展的元素形式。

生理狀態(tài)是機(jī)體調(diào)節(jié)下的結(jié)果，在病生機(jī)制的作用下，若是超出機(jī)體的調(diào)節(jié)緩沖范圍，機(jī)體將進(jìn)入病理狀態(tài)。病理狀態(tài)相比于生理狀態(tài)，二者有機(jī)制上的差異，這個(gè)新生的差異，是病生機(jī)制。也就是說(shuō)，在疾病發(fā)生發(fā)展中，病生機(jī)制和病理狀態(tài)呈對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。

有如下兩個(gè)對(duì)立階段：病生機(jī)制-病理狀態(tài)（起病環(huán)節(jié)），和病理狀態(tài)-病生機(jī)制（發(fā)病環(huán)節(jié)）。

起病環(huán)節(jié)中，病生機(jī)制所引發(fā)的病理狀態(tài)，是在生理運(yùn)作規(guī)律的前提下產(chǎn)生的，具有生理的普遍性。發(fā)病環(huán)節(jié)中，病理狀態(tài)所實(shí)現(xiàn)的病生機(jī)制，根據(jù)病理狀態(tài)與生理狀態(tài)的差異的不同而不同，具有病理的特殊性。

據(jù)此，在疾病起病環(huán)節(jié)中，若要人為對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，在病理狀態(tài)形成之前，也就是在以預(yù)防為目的的干預(yù)措施中，具有生理的普遍性的病生機(jī)制處于健康矛盾的主要方面，故此起病環(huán)節(jié)中的預(yù)防措施要以病生機(jī)制為主。靜脈血栓栓塞癥的病生機(jī)制是凝血功能的高低，針對(duì)其的預(yù)防措施要注重凝血功能的量度。

同理，在疾病發(fā)病環(huán)節(jié)中，若要人為對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，在病生機(jī)制新生之前，也就是在以治療為目的的干預(yù)措施中，具有病理的特殊性的病理狀態(tài)處于健康矛盾的主要方面，故此發(fā)病環(huán)節(jié)中的治療措施要以病理狀態(tài)為主。靜脈血栓栓塞癥的病理狀態(tài)血栓的形成和游離，針對(duì)其的治療措施要注重血栓栓子的存去。

疾病發(fā)生發(fā)展的直接形式是：病生機(jī)制-病理狀態(tài)-病生機(jī)制。機(jī)體在病生機(jī)制的作用下，進(jìn)入病理狀態(tài)，病理狀態(tài)與生理狀態(tài)的差別產(chǎn)生新的病生機(jī)制。一個(gè)致病效應(yīng)，導(dǎo)致病理狀態(tài)，然后病理狀態(tài)產(chǎn)生機(jī)體功能異常。整個(gè)過(guò)程的結(jié)果，是病生機(jī)制的變化，為疾病的起病環(huán)節(jié)作量的準(zhǔn)備，故疾病發(fā)生發(fā)展的第一種形式：病生機(jī)制-病理狀態(tài)-病生機(jī)制，就是疾病的儲(chǔ)備形式。

疾病發(fā)生發(fā)展的另一種形式是：病理狀態(tài)-病生機(jī)制-病理狀態(tài)。在病理狀態(tài)作用下，機(jī)體功能發(fā)生改變而形成病生機(jī)制，病生機(jī)制持續(xù)作用，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入新的病理狀態(tài)。機(jī)體功能部門(mén)產(chǎn)生的異常產(chǎn)生代謝等功能紊亂，導(dǎo)致靶器官發(fā)生異常。整個(gè)過(guò)程導(dǎo)致病理狀態(tài)的進(jìn)展，是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中質(zhì)的改變，故這一種形式：病生機(jī)制-病理狀態(tài)-病生機(jī)制，就是疾病的增殖形式。

只有在病理儲(chǔ)備達(dá)到一定程度的情況下，病理增殖才會(huì)發(fā)生。二者共同組成疾病的發(fā)生發(fā)展，構(gòu)成了疾病的自然病程。

二、醫(yī)學(xué)循證法

評(píng)價(jià)醫(yī)療實(shí)踐的效應(yīng)，需要將其放到疾病的自然病程中考察。

醫(yī)療效應(yīng)的應(yīng)用就是醫(yī)療本身，病理機(jī)制的減量和生理機(jī)制的增量可以造成病生機(jī)制的減量，臨床實(shí)踐等一切醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)通過(guò)造成病生機(jī)制的減量而發(fā)揮作用。這個(gè)作用可以放在疾病起病環(huán)節(jié)，也就是引發(fā)疾病的初個(gè)病生機(jī)制上來(lái)統(tǒng)一考察：病生機(jī)制-醫(yī)療效應(yīng)=病理機(jī)制-生理機(jī)制-醫(yī)療效應(yīng)。

參與病理機(jī)制作用的醫(yī)療措施，造成病理機(jī)制的減量，參與生理調(diào)節(jié)機(jī)制作用的醫(yī)療措施，造成生理機(jī)制的增量。二者共同構(gòu)成醫(yī)療實(shí)踐中產(chǎn)生的病理生理效應(yīng)，也是醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)。不直接作用于疾病自然病程的醫(yī)療效應(yīng)為醫(yī)療非病生效應(yīng)：病生機(jī)制-醫(yī)療效應(yīng)=（病理機(jī)制-醫(yī)療病理效應(yīng)）-（生理機(jī)制+醫(yī)療生理效應(yīng)）-醫(yī)療非病生效應(yīng)。

醫(yī)療病生效應(yīng)這個(gè)社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)是醫(yī)務(wù)工作者在疾病發(fā)生發(fā)展整個(gè)過(guò)程中為消減病生機(jī)制并消除病理狀態(tài)所付出的勞動(dòng)。這個(gè)必要?jiǎng)趧?dòng)的量是由疾病的發(fā)生發(fā)展決定的。相同疾病且相同病程中，醫(yī)療病理生理效應(yīng)是一個(gè)常量。例如：一名健康成年男性患者，右手無(wú)名指被一鋒利刀片劃傷，出現(xiàn)一個(gè)1個(gè)細(xì)胞長(zhǎng)1個(gè)細(xì)胞寬且1個(gè)細(xì)胞深的規(guī)則切口，不討論單個(gè)診療環(huán)節(jié)，不考慮就診中間出現(xiàn)的問(wèn)題。那么，醫(yī)囑內(nèi)容也就是醫(yī)療效應(yīng)的發(fā)生就是清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)的環(huán)節(jié)包括：清理去污、去除異物和生理鹽水清洗，然后進(jìn)行傷口處理，切除壞死組織后止血，最后縫合傷口。病理生理機(jī)制的發(fā)生是1個(gè)細(xì)胞的壞死然后1個(gè)細(xì)胞的增生。可見(jiàn)醫(yī)療病生效應(yīng)至多是一個(gè)上皮細(xì)胞的增生的量，并且這個(gè)量由個(gè)體基因敲定。

循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近20多年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，它強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐等一切醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的決策都盡可能考慮或遵循現(xiàn)有最好的科學(xué)研究證據(jù)[3]。用循證醫(yī)學(xué)的方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐，需經(jīng)過(guò)提出問(wèn)題、證據(jù)收集、證據(jù)評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)，得出具有臨床價(jià)值的證據(jù)以指導(dǎo)醫(yī)療決策。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是病生機(jī)制減量的大小，其實(shí)踐目的是持續(xù)造成病生機(jī)制的減量。

經(jīng)過(guò)新一輪循證過(guò)程，依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)制定新的臨床決策并應(yīng)用在診療流程中：病生機(jī)制-醫(yī)療效應(yīng)1-醫(yī)療效應(yīng)2=（病理機(jī)制-生理機(jī)制）-（醫(yī)療病生效應(yīng)+醫(yī)療非病生效應(yīng)1）-（醫(yī)療病生效應(yīng)+醫(yī)療非病生效應(yīng)2）。

可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)循證的目的是指導(dǎo)臨床實(shí)踐持續(xù)造成病生機(jī)制的減量。但是，醫(yī)療病生效應(yīng)作為一個(gè)常量，由個(gè)體基因敲定，由疾病種類(lèi)和病程決定，不具備疊加的存在形式。

這個(gè)量的重復(fù)在診療過(guò)程中體現(xiàn)不出來(lái)。因此，先不考慮這個(gè)無(wú)效量，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的實(shí)際情況：病生機(jī)制-醫(yī)療效應(yīng)1-醫(yī)療效應(yīng)2=（病理機(jī)制-生理機(jī)制）-（醫(yī)療病生效應(yīng)+醫(yī)療非病生效應(yīng)1+醫(yī)療非病生效應(yīng)2）。

可以看出醫(yī)療效應(yīng)增加了，并隨著循證指南的更替在持續(xù)增加，但醫(yī)療病生效應(yīng)的占比下降了，并隨著循證指南的更替呈不斷減少趨勢(shì)。也就是說(shuō)，醫(yī)務(wù)工作者的必要?jiǎng)趧?dòng)占比隨著循證的更替在不斷下降。

由醫(yī)務(wù)工作者的觀點(diǎn)來(lái)看，這個(gè)醫(yī)療效應(yīng)的增量的疊加是合乎一定規(guī)則的，且是由醫(yī)療衛(wèi)生勞動(dòng)環(huán)節(jié)發(fā)生的，似乎這個(gè)增量在醫(yī)療衛(wèi)生行為發(fā)生后才會(huì)存在。

由患者的觀點(diǎn)來(lái)看，同樣醫(yī)療效應(yīng)的增量并不帶來(lái)等量療效的增量，且疾病自然病程基于患者個(gè)體，知情同意書(shū)中提及的生產(chǎn)資料才是醫(yī)療主體，醫(yī)務(wù)工作者僅間接參與勞動(dòng)。

預(yù)防和治療可以顯著影響靜脈血栓栓子的形成，循證為醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐的整合提供了一個(gè)現(xiàn)實(shí)可行的評(píng)價(jià)方法。強(qiáng)化靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療需要將其投入到疾病的自然病程中研究并在循證醫(yī)學(xué)的決策中醫(yī)療病生效應(yīng)處做減法。

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