針藥結(jié)合治療麻痹性斜視療效的Meta分析

馬靜 王一凡 張婷 馬雪曼 灑玉萍 武娟 趙玉榮 王強

【摘要】目的：系統(tǒng)評價針藥結(jié)合治療麻痹性斜視的臨床療效。方法：計算機檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普信息資源系統(tǒng)（VIP）、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)檢索（CBM）、web of science、cochrane library。用針藥結(jié)合療法（治療組）對比單純西藥（對照組）治療麻痹性斜視的臨床隨機對照試驗（RCT），采用Cochrane手冊中的偏倚風(fēng)險評估工具評價其文獻質(zhì)量，采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入13個臨床隨機對照試驗（RCT）治療組為針刺+西藥的為 8個，患者共計 346 例，治療組為針刺+西藥+中藥的為 5 個，患者共計221例。結(jié)論：Meta分析結(jié)果顯示針藥結(jié)合治療麻痹性斜視的療效優(yōu)于單純西藥療法，且未見不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】針藥;麻痹性斜視;療效;Meta 分析;隨機對照試驗

【Abstract】 Objective： To systematically evaluate the clinical effect of acupuncture combined with medicine in paralytic strabismus. Methods： CNKI， Wanfang Data， VIP， PubMed CBM ， web of science and cochrane library were searched by computer. With combination of acupuncture with medicine therapy （treatment group） compared to pure western medicine （control group） in the treatment of paralytic strabismus randomized controlled trial （RCT）， using the Cochrane handbook of bias risk assessment tool to evaluate the quality of its literature， using RevMan 5.3 statistics software to Meta analysis. Results： the participants included 13 clinical randomized controlled trial （RCT） in the treatment group of acupuncture+ western medicine for 8， a total of 346 patients with， for the acupuncture treatment group for 5 + western medicine + Chinese medicine， a total of 221 cases of patients. Conclusions： Meta analysis results showed that acupuncture combined with medicine in the treatment of paralytic strabismus was better than western medicine alone，and no adverse rections were found.

【 Key words 】 needle medicine; Paralytic strabismus; Curative effect; Meta analysis; Randomized controlled trial.

青海省基礎(chǔ)研究計劃自然科學(xué)基金項目-青年，項目編號：2020-ZJ-949Q;青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院中青年教師科研基金，項目編號：2019-kyy-01

麻痹性斜視是一種以眼位偏斜、眼球運動受限、雙眼視物復(fù)視為臨床特征的眼病。導(dǎo)致眼外肌麻痹的因素很多，是由支配眼球運動的神經(jīng)、如糖尿病、高血壓病、腦血管意外、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷和炎癥等，有的病因不明，嚴重影響著患者的工作與生活質(zhì)量，目前，西醫(yī)對麻痹性斜視的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，如局部注射地塞米松和肌苷治療，肉毒毒素治療、部分直肌轉(zhuǎn)移術(shù)、肌肉連接術(shù)等。藥物的缺點是需要重復(fù)注射，效果不能持久，且可能伴有如下副作用：結(jié)膜下出血、上瞼下垂、

瞳孔調(diào)節(jié)減弱、瞳孔散大甚至鞏膜穿通傷等，手術(shù)治療的療效雖好，但眼科圍術(shù)期的大部分患者在術(shù)前存在緊張、焦慮、胸悶、失眠、血壓升高和心悸等心理因素， 產(chǎn)生以手術(shù)為應(yīng)激源的不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。嚴重的會誘發(fā)腦血管疾病和冠心病， 甚至引起嚴重精神障礙和心理疾病， 致使手術(shù)延期或放棄手術(shù)。西醫(yī)單純藥物治療（神經(jīng)營養(yǎng)因子，激素，維生素，抗生素，止血劑，脫水劑，擴血管類，降壓藥，降糖藥）使用藥物較多，治療時間較長，療效欠佳，并且可能有上瞼下垂、垂直斜視、復(fù)視的副作用，尚不令患者和臨床醫(yī)生滿意。針灸是一種中國特有的治療疾病的手段，在中國被應(yīng)用于各種疾病已經(jīng)幾千年。它是一種“內(nèi)病外治”的醫(yī)術(shù)，它通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，以及應(yīng)用一定的操作法，來治療全身疾病的，前期研究證實，針刺可應(yīng)用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風(fēng)、血管性癡呆、面癱等，療效尚可。此外，針刺治療麻痹性斜視的研究種類眾多，其中針刺經(jīng)明（UB1）、承氣（ST1）、四白（ST2）、攢竹（BL2）、瞳子髎（GB1）、太陽（EX-HN5）、絲竹空（TE23）可促進眼球運動，恢復(fù)眼肌功能，療效尚可。針藥聯(lián)合治療促進神經(jīng)和肌肉組織的功能恢復(fù)，提高療效，縮短療程，研究證明優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療，為進一步證實針藥聯(lián)合治療麻痹性斜視的療程，我們運用 Meta 分析的方法對這一治療策略進行系統(tǒng)評價，為針藥結(jié)合治療麻痹性斜視提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，以供臨床參考。

1.資料與方法

1.1文獻檢索

計算機檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普信息資源系統(tǒng)、PubMed數(shù)據(jù)庫有關(guān)針藥結(jié)合治療麻痹性斜視的文獻，檢索時間為建庫至 2021年 1月，中文檢索詞為：“麻痹性斜視”“后天麻痹性斜視”“針藥”“針刺”“針灸”“甲鈷胺”“復(fù)方樟柳堿””“中藥”“中醫(yī)”“西醫(yī)”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”“聯(lián)合”。英文檢索詞為："Paralytic strabismus" "acquired paralytic strabismus" "medicine needle" "needling" "acupuncture" "western medicine" "Chinese medicine" "Chinese medicine" "mecobalamine" "Compound camphorine" "Chinese medicine" "combine traditional Chinese and western medicine""joint"，納入文獻基本特征見圖 1

1.2干預(yù)措施

治療組采用針藥結(jié)合（針刺+中藥+西藥/針刺+西藥）治療;對照組單純西藥（神經(jīng)營養(yǎng)因子，激素，維生素，抗生素，止血劑，脫水劑，擴血管類，降壓藥，降糖藥）治療。

1.3 文獻納入標準

①臨床上被確診為麻痹性斜視的患者不論性別、年齡、種族、疾病嚴重程度等差異;②原始資料為已公開發(fā)表的隨機對照試驗;③建庫至2021年1月已公開發(fā)表的文獻中提及針藥結(jié)合治療麻痹性斜視療效臨床研究。

1.4 文獻排除標準

①重復(fù)發(fā)表、療效不明確的文獻②綜述、指南、會議報告③非隨機對照試驗④對照組應(yīng)用中藥和西藥結(jié)合方法或應(yīng)用西藥與高壓氧結(jié)合未采用單純西醫(yī)療法⑤治療組單純應(yīng)用中藥療法或未采用針藥結(jié)合方法。

1.5觀察指標

①有效率（治愈+好轉(zhuǎn)）②治愈率

1.6總體療效判定標準

療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定。痊愈：眼位正，各眼位運動自如，復(fù)視消失;有效：眼球運動受限部分恢復(fù)，物像間距離明顯縮小;無效：眼球運動受限及復(fù)試像檢查同治療前。

1.7文獻提取與篩選

由4名研究人員對文章進行初篩，刪除重復(fù)的文獻。并進一步通過閱讀

文題及摘要檢索出符合納入標準及排除標準的文獻。建立Excel 標準化表格對數(shù)據(jù)進行分析及資料提取。主要提取第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施。

1.8偏倚風(fēng)險評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險評估工具進行文獻質(zhì)量評估。由2 位研究人員依據(jù)選擇偏倚、檢測偏倚、失訪偏倚、報告偏倚及其他 7 個條目進行質(zhì)量評估，分為“高風(fēng)險”“低風(fēng)險”“不清楚”3 個等級。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，二分類變量采用比值比（ OR）作為效應(yīng)尺度，所有統(tǒng)計量分析均計算其95%可信區(qū)間（CI）。評估各研究間異質(zhì)性大小采用X2檢驗，檢驗水準設(shè)為α=0.1，同時結(jié)合I2判斷異質(zhì)性大小;若P≥0.1，I2≤50%，則表明各研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進行分析;若P<0.1，I2>50%時，表明各研究間異質(zhì)性大，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析。

2.結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索詞檢索，共檢索文獻562篇，根據(jù)文獻納入標準，排除重復(fù)發(fā)表的文獻，經(jīng)過反復(fù)篩選、核對后，共納入13篇文獻[9-21]，共1052例患者，觀察組 567例，對照組485例。文獻發(fā)表語言均為中文，其中有8篇[9，11，12，15，16，17，20，21]，治療組為針刺+西藥 ，有5篇[10，13，14，18，19]，治療組為針刺+西藥+中藥，納入文獻的基本情況及Jadad評分見表1。

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

納入的13項研究其中2項研究，采用隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機序列，其余僅提及采用隨機方法提取樣本或未計提。13項試驗均未提及分配隱藏、盲法試驗，納入文獻的風(fēng)險偏倚的總結(jié)見圖2、圖3。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1治療組為針刺+西藥的療效結(jié)果

納入的8篇文獻[9，11，12，15，16，17，20，21]中，治療有效人數(shù)在治療組（n=346）和對照組（n=275）中分別為320例和181例。各研究之間資料同質(zhì)性較好（異質(zhì)性檢驗I2=0%，X2=1.76，P=0.97），采用固定效應(yīng)模型，治療組臨床總有效率高于對照組，從 65.82%（181/275）增加到92.49%（320/346）（P<0.01）OR=6.83，95%CI= [3.94，10.33]，Z=7.54（P<0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)性意義，見圖 4。

2.3.2 治療組為針刺+西藥+中藥的療效結(jié)果

納入的5篇文獻[10，13，14，18，19]中，治療有效人數(shù)在治療組（n=221）和對照組（n=210）中分別為206例和152例。各研究之間資料同質(zhì)性較好（異質(zhì)性檢驗I2=33%，X2=5.93，P=0.20），采用固定效應(yīng)模型，治療組臨床總有效率高于對照組，從72.38%（152/210）增加到93.21%（206/221）（P<0.01），OR=5.45，95%CI= [2.92，10.16]，Z=5.33（P<0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)性意義，見圖 5。

2.3.3針藥結(jié)合對比單純西藥治療的臨床治愈率結(jié)果

納入的12篇文獻[9—17，19—21]中，治愈人數(shù)在治療組（n=528）和對照組（n=455）中分別為333例和145例。各研究之間資料同質(zhì)性較好（異質(zhì)性檢驗I2=0%，X2=5.98，P=0.87），采用固定效應(yīng)模型，治療組臨床治愈率高于對照組，從31.87%（145/455）增加到63.07%（333/528）（P<0.01），OR=4.40，95%CI=[3.27，5.92]，Z=9.77（P<0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)性意義，見圖 6。用漏斗圖衡量發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示漏斗圖中線居中，與縱坐標交叉，納入文獻左右分布不對稱，表明研究存在發(fā)表性偏倚見圖7。

2.3.4 安全性

其中有3篇文獻[14，16，18]提及不良反應(yīng)，但未見不良反應(yīng)，說明針刺治療麻痹性斜視具有安全性。其余文獻均未關(guān)注有無不良反應(yīng)的發(fā)生，因此在以后的臨床研究中更應(yīng)關(guān)注該問題。

3 討論

研究結(jié)果顯示：①針刺+西藥vs西藥治療[OR=6.83，95%CI= [3.94，10.33]，Z=7.54（P<0.00001）]、針刺+西藥+中藥vs西藥治療[OR=5.45，95%CI=[2.92，10.16]Z=5.3（P<0.00001）]，針刺+西藥或針刺+西藥+中藥治療在提高臨床有效率上均優(yōu)于常規(guī)單純西藥治療②針藥結(jié)合VS西藥常規(guī)治療[OR=5.45，95%CI= [2.92，10.16]，Z=5.33（P<0.00001）]，針藥結(jié)合在提高臨床治愈率上優(yōu)于西藥常規(guī)治療。目前，藥物和手術(shù)治療是麻痹性斜視最常用的治療方法。然而，部分麻痹性斜視的痹患者希望尋求副作用低的非藥物干預(yù)措施來改善癥狀。然而針灸具有適應(yīng)癥廣，療效顯著，應(yīng)用方便，經(jīng)濟安全的特點，如視神經(jīng)萎縮、動眼性麻痹等。針灸作為一種“內(nèi)病外治”的醫(yī)術(shù)，通過一定的手法或方式刺激機體的一定部位，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能從而防治疾病的方法。然而，針灸治療麻痹性斜視的機制尚不清楚。盡管缺乏明確的機制，但臨床研究結(jié)果表明，針灸可以恢復(fù)眼球運動和視覺功能，然而基于循證醫(yī)學(xué)的針灸治療麻痹性斜視尚無完整的臨床證據(jù)評價。

本研究嚴格按循證醫(yī)學(xué)的方法和原則，對臨床針刺和藥物治療麻痹性斜視進行系統(tǒng)評價分析?，F(xiàn)有研究表明，針藥結(jié)合治療麻痹性斜視的效果確切可靠，其療效優(yōu)于單純西藥物治療。其中研究了中醫(yī)癥候療效，中醫(yī)證候積分，改善眼球運動受限程度有效率，治療前后眼球運動受限程度對比，治療前后三棱鏡斜視度對比，性別分布比較，治療前年齡及病程對比，中醫(yī)證型分類對比，中醫(yī)證候輕重程度比較的指標，實驗設(shè)計較完整全面，相比于其它文獻，此文獻質(zhì)量高，其余文獻質(zhì)量還有許多不足之處，主要為：①隨機分組方法的應(yīng)用：本研究所納入13篇文獻中，僅2篇提到采用隨機數(shù)字表法，其他僅出現(xiàn)“隨機”字或未提及樣研究結(jié)果價值降低。②盲法的應(yīng)用：本研究所納入13篇文獻中，均未提及，研究結(jié)果價值降低。本評價所納入的RCT在隨機方法實施、盲法應(yīng)用等方面均有所欠缺，因此在研究設(shè)計方面應(yīng)進一步提高針藥治療麻痹性斜視的研究質(zhì)量，減少偏差，相關(guān)人員要具體說明隨機方法和分配隱藏方案，盡量采用盲法，并描述盲法實施過程，并參考的研究指標進行更嚴謹?shù)脑O(shè)計研究，以保證實驗設(shè)計的科學(xué)嚴謹性，從而更好地指導(dǎo)臨床實踐。

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