范學(xué)鍇 潘佳棟 陳宏 洪錦炯 丁文全 黃耀鵬 尹善青

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂、尿酸生成或排泄障礙所引起的疾病[1]，約12%～35% 的痛風(fēng)患者逐漸發(fā)展為痛風(fēng)石。臨床上足部痛風(fēng)石尤其以第一跖趾關(guān)節(jié)常見(jiàn)，影響足的美觀和功能，且急性發(fā)作時(shí)給患者造成巨大的痛苦。本次研究采用外科重建手術(shù)治療30例足部第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石患者，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年8月寧波市第六醫(yī)院手外科共收治的30例共47側(cè)足部痛風(fēng)石患者，所有患者符合2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男性23例、女性7例；年齡44～80歲，中位年齡52.31歲；病程6～12年，中位病程9.81年；65.22%（15/23）的男性患者有長(zhǎng)期酗酒史，82.61%（19/23）的男性患者罹患高血壓病，并長(zhǎng)期接受利尿劑降壓治療。30例患者中超重的占93.33%（28/30），肥胖的占73.33%（22/30）。所有患者發(fā)病以來(lái)均未接受正規(guī)診治，足部痛風(fēng)急性發(fā)作來(lái)我院就診。所有患者痛風(fēng)累及第一跖趾關(guān)節(jié)，伴不同程度的第一足趾活動(dòng)受限，其中15例男性患者和2位女性患者有長(zhǎng)期飲酒史。所有患者術(shù)前血尿酸均異常增高，最高的達(dá)到779 μmol/L。其中21例患者的血沉范圍為34～144 mm/h，9例正常。超聲表現(xiàn)有雙邊征，所有患者無(wú)明顯骨侵蝕，無(wú)病理性骨折及第一跖趾關(guān)節(jié)脫位，影像學(xué)表現(xiàn)符合尿酸鹽沉積的X線表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)需避開(kāi)痛風(fēng)急性發(fā)作期。根據(jù)病變范圍和X線片，手術(shù)切口設(shè)計(jì)成“S”形曲線切口，切開(kāi)皮膚后直接暴露痛風(fēng)結(jié)石，術(shù)中見(jiàn)痛風(fēng)石為白色牙膏樣糊狀物質(zhì)，滲侵黏附在皮下、深筋膜、肌肉、肌腱及腱周組織、第一跖趾關(guān)節(jié)囊、第一跖趾關(guān)節(jié)之間，術(shù)中徹底清除痛風(fēng)石和壞死組織，一并切除黏裹大量而不易清除痛風(fēng)石、幾乎功能喪失的組織，仔細(xì)清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)結(jié)石，然后用大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，5%碳酸氫鈉液沖洗，采用異體肌腱（由北京科健公司生產(chǎn)）和MicroFix微型縫線錨釘（由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)）重建第一跖趾關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊，對(duì)于足拇長(zhǎng)伸趾肌腱侵蝕斷裂者，采用異體肌腱移植修復(fù)。切除多余皮膚，留置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎，石膏托外固定，切除痛風(fēng)石做病理檢查。術(shù)后24～48 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素3 d。控制飲食，根據(jù)傷口情況定期更換敷料。出院后由家庭責(zé)任醫(yī)生對(duì)其定期監(jiān)測(cè)血尿酸[3]，使其控制在320 μmol/L以下。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者入院時(shí)、出院時(shí)和隨訪6個(gè)月時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分和入院時(shí)、隨訪6個(gè)月、隨訪12個(gè)月和末次隨訪的美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，術(shù)前、術(shù)后的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，中位15.30個(gè)月。除1例切口出現(xiàn)延遲外，其他所有切口均Ⅰ/甲愈合。本組所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯緩解或消失，術(shù)后血尿酸明顯下降，足部外觀及功能得到明顯改善。

所有患者入院時(shí)AOFAS評(píng)分（40.35±8.13）分，隨訪6個(gè)月（80.23±10.12）分，隨訪12個(gè)月（90.24±7.25）分，末次隨訪（93.21±6.61）分。經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=423.14，P＜0.05）。所有患者入院時(shí)VAS評(píng)分（6.95±1.41）分，出院時(shí)（1.21±0.53）分，隨訪6個(gè)月（0.84±0.44）分。經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=428.92，P＜0.05）。

3 討論

手和足是痛風(fēng)石的好發(fā)部位。它反復(fù)發(fā)作，可使表面皮膚變薄，呈現(xiàn)黃色或白色，不僅破壞關(guān)節(jié)的骨、韌帶、肌腱等結(jié)構(gòu)，影響肢體的外觀和功能，導(dǎo)致患者殘疾，而且積蓄的尿酸鹽結(jié)晶還加重了腎臟負(fù)擔(dān)，使患者面臨腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，痛風(fēng)石的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期綜合防治至關(guān)重要[5]。本次研究中，65.22%（15/23）的男性患者有長(zhǎng)期酗酒史，其中82.61%（19/23）的男性患者罹患高血壓病，并長(zhǎng)期接受利尿劑降壓治療，符合痛風(fēng)的經(jīng)典臨床特征：肥胖、高血壓病和頻繁大量飲酒。

痛風(fēng)的自然病程被認(rèn)為有三個(gè)臨床階段，分別是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、間歇期痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)。隨著病程進(jìn)展，大的痛風(fēng)石可導(dǎo)致周圍軟組織纖維化和周圍皮膚局部缺血，從而導(dǎo)致皮膚破潰感染[6]。而國(guó)內(nèi)外研究痛風(fēng)的重點(diǎn)主要集中于早期診斷方法、藥物降尿酸及手術(shù)治療痛風(fēng)石的療效等方面，忽略了痛風(fēng)石不同發(fā)展階段對(duì)正常組織侵犯程度不一這個(gè)事實(shí)。本次研究依據(jù)痛風(fēng)石的病理形態(tài)、病程進(jìn)展特點(diǎn)及影像學(xué)資料，總結(jié)痛風(fēng)石臨床外科分型：①液體、糊狀型：臨床上有急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，關(guān)節(jié)有紅腫熱痛、但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，CT顯示少許骨內(nèi)痛風(fēng)石。②白堊樣、顆粒樣型：既往有過(guò)至少1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作病史，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，雙能CT上顯示有明顯骨內(nèi)痛風(fēng)石。③單純結(jié)節(jié)狀型：臨床表現(xiàn)為突出皮膚表面的結(jié)節(jié)，壓迫肌腱和關(guān)節(jié)附件組織，肌腱伸屈活動(dòng)有機(jī)械障礙伴有明顯疼痛，無(wú)明顯肌腱韌帶破壞；或伴有神經(jīng)有壓迫癥狀。④肌腱韌帶侵蝕結(jié)節(jié)型：關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限明顯，影像學(xué)檢查提示無(wú)明顯的骨質(zhì)破壞，肌腱韌帶破壞；骨、關(guān)節(jié)侵蝕結(jié)節(jié)型：關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限明顯，伴有不同程度肌腱韌帶破壞，影像學(xué)檢查提示有明顯的骨質(zhì)。⑤皮膚破潰型：痛風(fēng)石表面皮膚菲薄、破潰，不斷有白色結(jié)晶流出，可伴有感染。

以往觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)痛風(fēng)石行手術(shù)治療是姑息性的、非治愈的。也有學(xué)者認(rèn)為，痛風(fēng)石的手術(shù)治療是不常用的[7]。針對(duì)各個(gè)階段痛風(fēng)石缺乏詳細(xì)的特有的診治技術(shù)。因此本次研究提出對(duì)痛風(fēng)石臨床外科分型采取不同的治療策略：予對(duì)于液體、糊狀型患者，也可以飲食控制治療為主，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)則予藥物治療。白堊樣、顆粒樣型患者以降尿酸、抗炎、止痛等藥物綜合治療為主。單純結(jié)節(jié)狀型、侵蝕結(jié)節(jié)型患者可考慮手術(shù)治療輔以藥物治療，手術(shù)清除痛風(fēng)石病灶，解除神經(jīng)壓迫，保留重要的肌腱、韌帶結(jié)構(gòu)完成。切除受累嚴(yán)重的關(guān)節(jié)韌帶及肌腱組織，同時(shí)肌腱移植、韌帶重建，對(duì)關(guān)節(jié)面受累或骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)融合術(shù)或非假體關(guān)節(jié)成形術(shù)[8]。皮膚破潰型患者手術(shù)干預(yù)不可避免，待創(chuàng)面感染控制后，可行清創(chuàng)、創(chuàng)面閉合或皮瓣移植術(shù)。對(duì)于單純結(jié)節(jié)型患者是否需要盡早手術(shù)干預(yù)，目前并無(wú)相關(guān)共識(shí)。本次研究對(duì)象為肌腱韌帶侵蝕結(jié)節(jié)型患者，均有不同程度的肌腱韌帶破壞，關(guān)節(jié)囊尿酸鹽沉積，但尚無(wú)明顯骨質(zhì)侵蝕，手術(shù)盡可能切除受累嚴(yán)重的關(guān)節(jié)韌帶、肌腱組織，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)結(jié)石，同時(shí)行肌腱移植、韌帶重建，盡可能地保持和恢復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)功能。本次研究患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后AOFAS評(píng)分較術(shù)前提高明顯，VAS評(píng)分明顯下降，足的功能明顯改善，其中1例患者出現(xiàn)創(chuàng)面延遲愈合，予連續(xù)換藥后創(chuàng)面愈合。本次研究認(rèn)為痛風(fēng)石長(zhǎng)期壓迫周圍表面皮膚，導(dǎo)致皮膚缺血、皮膚條件差，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)切除多余皮膚，關(guān)閉創(chuàng)面前應(yīng)徹底止血、留置引流，適當(dāng)加壓包扎，石膏外固定是有必要的。對(duì)于無(wú)感染、無(wú)持續(xù)活動(dòng)性出血的創(chuàng)面，通過(guò)連續(xù)換藥能達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的。

目前臨床上對(duì)各個(gè)階段痛風(fēng)石的診治缺乏共識(shí)，痛風(fēng)石患者的治療現(xiàn)狀并不令人滿意。本次研究依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查試圖對(duì)痛風(fēng)石進(jìn)行分型，旨在指導(dǎo)不同分型痛風(fēng)石的治療，為治療痛風(fēng)石提供一種方法策略。