規(guī)范化培訓(xùn)背景下新護(hù)士角色轉(zhuǎn)換體驗的質(zhì)性研究

肖 鳳 施盛瑩 李 爽 任 英 宋慧娟▲

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510515

新護(hù)士是指畢業(yè)后工作1年內(nèi)的護(hù)士，是護(hù)理隊伍的重要后備力量。研究表明，新護(hù)士因為角色轉(zhuǎn)換不良，第1年工作期約有15%出現(xiàn)職位變動，約37%有意愿改變工作[1]，嚴(yán)重威脅著護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。2016年初，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》，旨在提高護(hù)理行業(yè)整體素質(zhì)和臨床護(hù)理能力[2]，相比以往集中崗前培訓(xùn)的方法，規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）在內(nèi)容形式、時間安排和評價考核等方面更具系統(tǒng)性，更契合新護(hù)士職業(yè)軌跡。角色轉(zhuǎn)換項目則是培訓(xùn)的重要組成部分，各醫(yī)療機構(gòu)參照準(zhǔn)則以疾病體系為導(dǎo)向，通過2年以上周期性輪轉(zhuǎn)、結(jié)合多種培訓(xùn)方法、階段性量化考核、雙向選擇定科等形式，促進(jìn)新護(hù)士過渡到專業(yè)護(hù)士角色[3]。目前，該培訓(xùn)體系處于發(fā)展期，研究多聚焦在培訓(xùn)模式、考核評價等方面，較少探究規(guī)培期新護(hù)士的角色轉(zhuǎn)換現(xiàn)狀。本研究通過對新護(hù)士進(jìn)行深度訪談，挖掘其角色轉(zhuǎn)換的真實感受，為制定更加合理規(guī)范的新護(hù)士培訓(xùn)體系提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法選取2019年7～11月南方醫(yī)科大學(xué)兩家附屬醫(yī)院27名新護(hù)士作為研究對象。樣本量以受訪者的資料達(dá)到飽和，不再呈現(xiàn)新主題為宜。納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)屆畢業(yè)生；②處于規(guī)范化培訓(xùn)期；③輪科時間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床科室工作時間≥3個月者。共計訪談27名新護(hù)士，男7名、女20名；年齡（23.11±1.91）歲；學(xué)歷：專科9名，本科16名，碩士2名；培訓(xùn)時間（14.19±1.92）個月。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料，通過回顧文獻(xiàn)并結(jié)合預(yù)訪談形式，確定訪談提綱，主要包括：①你在培訓(xùn)期間經(jīng)歷的角色轉(zhuǎn)換是？②你經(jīng)歷角色轉(zhuǎn)換的感受是？③影響你角色轉(zhuǎn)換的因素是？④目前對護(hù)士規(guī)培的看法是？訪談前向受訪者說明研究目的并簽署知情同意書，共同協(xié)商訪談時間和地點，每次訪談時間為40～50 min，避免受訪者疲勞。整個訪談圍繞提綱展開，征得受訪者同意后全程錄音，訪談中認(rèn)真傾聽并記錄受訪者的動作、表情、語調(diào)等變化，根據(jù)訪談內(nèi)容適當(dāng)運用追問、重組等技巧，保證訪談質(zhì)量。

1.2.2 資料分析 訪談后24 h內(nèi)由研究者將錄音轉(zhuǎn)化為文字，保證轉(zhuǎn)錄文本的真實性和完整性，并按照G1-G27依次給每位受訪者的記錄編號。資料管理借助NVivo 11.0軟件，采用Colaizzi 7步法分析[4]：①閱讀所有訪談材料；②提取有意義的陳述；③對重要的觀點進(jìn)行編碼；④形成主題及范疇；⑤列出詳細(xì)、無遺漏的描述；⑥升華主題概念；⑦返回受訪者處求證。累計訪談用時1261 min，收集27份材料，形成約6萬字的訪談稿，完成485個編碼。

2 結(jié)果

2.1 實踐專業(yè)角色的困境多樣

2.1.1 專業(yè)角色認(rèn)知偏差 規(guī)培對象是醫(yī)院新入職護(hù)士，對護(hù)理行業(yè)認(rèn)知主要來自院校教育、實習(xí)經(jīng)歷或社會印象，存在專業(yè)角色認(rèn)知簡單化、理想化。G8、G15、G19：“步入臨床工作后，發(fā)現(xiàn)護(hù)士不僅是護(hù)理患者，還需要協(xié)調(diào)多方面的利益，甚至占據(jù)大部分時間。”G22：“護(hù)士應(yīng)該是技術(shù)人員，而不是純粹的服務(wù)人員?！?/p>

2.1.2 專業(yè)能力不足 臨床工作情境復(fù)雜多變，要求護(hù)士具備扎實的理論知識、嫻熟的操作技能，幾乎每個受訪者都表示專業(yè)能力亟待提升。①技能生疏，擔(dān)心搶救。G2、G10、G18：“最怕遇上搶救，不熟悉配合流程，如果旁人催促就更慌了?！雹诶碚摫∪酰瑩?dān)心獨立值班。G6：“自己管理患者后，每天都在反思病情觀察是否全面，病情預(yù)判是否正確?！盙8、G19：“各個科室疾病、用藥都不同，單獨上班就怕執(zhí)行錯了醫(yī)囑。”

2.1.3 人際溝通缺乏 臨床工作接觸不同的服務(wù)對象，背景文化差異是溝通分歧的關(guān)鍵。受訪者表示溝通技巧缺乏，無效溝通常見。①與患者、家屬溝通困難。G5、G14、G18、G26：“受傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為護(hù)士只會機械做事，對護(hù)士提出的建議置之不理，難以說服患者落實遵醫(yī)行為。”G10、G23：“經(jīng)常遇到家屬咨詢問題，感覺他們并不信任我的回答，但高年資護(hù)士幾句話就能處理妥當(dāng)（搖頭）?！雹谂c同事溝通不暢。G18、G21：“交接班經(jīng)常有疏漏的現(xiàn)象，還是溝通不到位?！雹郾苊馀c管理者溝通，多數(shù)受訪者表示“很少和護(hù)士長說話，害怕自己說錯話，留下不好的印象。”

2.2 專業(yè)角色期望與事實不符

2.2.1 管理者期望過高 面對護(hù)患比例失調(diào)、臨床工作繁重的情況，科室管理者、帶教老師希望新護(hù)士盡快適應(yīng)環(huán)境、熟悉流程、蛻變?yōu)閷I(yè)護(hù)士，但多數(shù)受訪者認(rèn)為期望與現(xiàn)實不符。G17、G22：“到新科室的第二周，安排我獨立上辦公班，上班前忐忑不安，上班時神經(jīng)緊繃，下班后身心俱疲（苦笑）?！盙11、G25：“帶教老師認(rèn)為你輪轉(zhuǎn)過其他科室，能獨立處理事務(wù)，安排大量超過能力范疇的任務(wù)?！?/p>

2.2.2 自身期望落差 所有的受訪者都表示規(guī)培期不同于實習(xí)期，自己應(yīng)具備較強的專業(yè)能力，但實踐卻事與愿違。G16：“我比較追求完美，工作進(jìn)度會慢一些，經(jīng)常不能按時下班?！盙19：“我對自己要求嚴(yán)格，凡事自己摸索，問題也是層出不窮。”G27：“不想因為自己能力問題，增加其他人的工作量，但現(xiàn)在仍無法避免。”

2.3 未形成穩(wěn)定的專業(yè)思想

2.3.1 職業(yè)風(fēng)險影響 多數(shù)受訪者提及工作中職業(yè)危害因素眾多，護(hù)理風(fēng)險無處不在，影響職業(yè)規(guī)劃。①擔(dān)憂護(hù)理不良事件。G13、G23：“規(guī)培護(hù)士不斷適應(yīng)新環(huán)境，最容易出現(xiàn)配藥和給藥錯誤，萬一出現(xiàn)問題會終身愧疚?！盙25：“幾乎每天都加班寫護(hù)理記錄，就怕錯記或漏記，耽誤患者病情或承擔(dān)法律責(zé)任。”②擔(dān)憂職業(yè)暴露，G17：“家里就我一個孩子，擔(dān)心職業(yè)暴露后出現(xiàn)健康問題，猶豫是否堅持這份職業(yè)?！盙21：“開始工作就遭遇了職業(yè)暴露，現(xiàn)在仍是心生畏懼，感覺工作風(fēng)險遠(yuǎn)超過職業(yè)成就感?！?/p>

2.3.2 職業(yè)發(fā)展壓力影響 新護(hù)士工作經(jīng)驗有限，職業(yè)價值觀不穩(wěn)定，面臨的職業(yè)壓力主要體現(xiàn)在：①職業(yè)目標(biāo)困惑。多數(shù)受訪者僅將護(hù)理職業(yè)作為謀生手段，尚未有長期的職業(yè)規(guī)劃?！拔乙恢碧幱诿軤顟B(tài)，規(guī)培像是職業(yè)緩沖期，希望結(jié)束時能明確選擇?！薄懊刻於荚谥貜?fù)相同的內(nèi)容，很難找到清晰的目標(biāo)。”②職業(yè)進(jìn)階困難。“一起參加規(guī)培的大多是本科學(xué)歷，想要更多的發(fā)展機會，只能繼續(xù)深造。”“醫(yī)院注重科研創(chuàng)新，與職業(yè)發(fā)展密切相關(guān)，自己不能懈怠。”

2.4 適應(yīng)專業(yè)角色的積極表現(xiàn)

2.4.1 尋求有效的社會支持 獲取社會支持越多，面對新環(huán)境的適應(yīng)能力和心理承受能力越強，越利于角色轉(zhuǎn)換[5]。主要體現(xiàn)在：①科室歸屬感的激勵。G18：“輪轉(zhuǎn)骨科時學(xué)習(xí)的患者體位擺放，在現(xiàn)在科室中得到使用，護(hù)士長給與了肯定，感覺很有成就感。”G1、G16、G24：“好的科室氛圍能加速融入團隊，同事間互幫互助，老師們包容我的缺點，進(jìn)步很快。”②同伴支持?！肮ぷ髦杏龅降臒溃瑫乙?guī)培的朋友傾訴，他們更能理解并提出建議?！薄肮ぷ髦谐霈F(xiàn)情緒問題，會向同齡朋友訴說來釋放壓力。”

2.4.2 轉(zhuǎn)變自身執(zhí)業(yè)態(tài)度 自我意識影響個體角色行為，積極的心理狀態(tài)激發(fā)正向的工作表現(xiàn)。24名受訪者認(rèn)為自身執(zhí)業(yè)態(tài)度是關(guān)鍵，會影響工作行為?！盁o論以后是否長期從事護(hù)理工作，現(xiàn)在都應(yīng)認(rèn)真對待患者的需求，這是職責(zé)所在?！薄凹葋碇畡t安之，猶豫抱怨不如踏實工作?！薄伴_始輪科就要拒絕依賴，清楚自己的任務(wù)，這樣想會少很多煩惱?！?/p>

3 討論

3.1 明確新護(hù)士的角色實踐困境，完善規(guī)范化培訓(xùn)體系

訪談材料分析可知：新護(hù)士存在專業(yè)角色認(rèn)知片面化、專業(yè)能力不足、人際溝通缺乏等困境，與新護(hù)士臨床實踐準(zhǔn)備不充分[6]，核心能力處于中低水平有關(guān)[7]，基于事實提出以下建議。①重視角色認(rèn)知教育。既往研究表明新護(hù)士正向的角色認(rèn)知利于職業(yè)價值觀形成[8]，隨著護(hù)理模式的發(fā)展，護(hù)理內(nèi)涵不斷延伸，造就了護(hù)士角色的多重性。提示護(hù)理教育者需及時更新知識結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)護(hù)生樹立正確的角色觀念；醫(yī)院管理者應(yīng)將角色認(rèn)知教育納入培訓(xùn)范疇，采取多元化的形式呈現(xiàn)臨床情況，使新護(hù)士能夠客觀全面的認(rèn)識自身角色，主動適應(yīng)專業(yè)角色。②更新培訓(xùn)方式。目前我國新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)以經(jīng)驗式為主，尚無系統(tǒng)成熟的模式。管理者應(yīng)考慮新護(hù)士群體特點和臨床情境，采取多樣化的培訓(xùn)方式。如信息化平臺模式[9]打破傳統(tǒng)教育的時空限制，保證培訓(xùn)內(nèi)容的一致性，符合護(hù)理工作特點，卻無法滿足技能實操訓(xùn)練，可融合綜合病例站點式培訓(xùn)模式[10]，允許新護(hù)士在有限時間內(nèi)演練復(fù)雜漫長的疾病救護(hù)過程，集中解決臨床問題，從而提高護(hù)士崗位勝任力。③提高人際溝通能力。訪談發(fā)現(xiàn)新護(hù)士與患者、家屬、同事和領(lǐng)導(dǎo)之間存在溝通障礙，與邵竹麗等[11]結(jié)果類似。管理者需關(guān)注新護(hù)士溝通能力培訓(xùn)，采取標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式，如“六步標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程（C-I-CARE）、AIDET溝通模式”能掌握預(yù)見性的護(hù)患溝通技巧；“SBAR溝通模式”利于工作交流，減少信息遺失[12]。同時，遴選溝通能力較強的護(hù)士作為帶教老師，充分發(fā)揮其溝通技巧的影響力。新護(hù)士自身應(yīng)強化專業(yè)知識、培養(yǎng)同理心[13]，及時掌握疾病進(jìn)展，增強對病人需求的敏感性，主動建立有效溝通。

3.2 設(shè)置與事實相符的角色預(yù)期，促進(jìn)新護(hù)士有序向?qū)I(yè)角色轉(zhuǎn)換

角色期望是指群體或個體對某種角色應(yīng)該表現(xiàn)出的特定行為的期望，是形成社會結(jié)構(gòu)與角色行為之間的橋梁[14]。個體間都有不同的角色期望，當(dāng)這些期望出現(xiàn)矛盾或個體期望難以達(dá)到時，必然造成角色間的沖突，影響個體的心理健康。新護(hù)士處于向?qū)I(yè)角色轉(zhuǎn)換期，管理者、帶教老師角色期望超過新護(hù)士業(yè)務(wù)能力時，將造成極大的心理應(yīng)激，不利于其職業(yè)發(fā)展，與Missen等[15]研究結(jié)果一致。訪談中新護(hù)士能正視職業(yè)角色，主動進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，但期望與現(xiàn)實存在差距時，出現(xiàn)了角色轉(zhuǎn)換壓力。因此，管理者應(yīng)根據(jù)新護(hù)士角色特點安排工作，觀察其情感動態(tài)，提供必要的角色指導(dǎo)，保持其工作熱情；新護(hù)士應(yīng)肯定自身能力，積極與帶教老師溝通，互相了解學(xué)習(xí)，適時調(diào)整角色期望值。

3.3 關(guān)注新護(hù)士的職業(yè)風(fēng)險、職業(yè)發(fā)展壓力體驗，塑造穩(wěn)定的專業(yè)思想

護(hù)理職業(yè)風(fēng)險是指護(hù)理工作中可能對自身或他人造成傷害的風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員感知和應(yīng)對職業(yè)風(fēng)險會影響其工作態(tài)度及行為，產(chǎn)生焦慮、職業(yè)倦怠等[16]。訪談中“新護(hù)士對不良事件、職業(yè)暴露等表示擔(dān)憂”，提示職業(yè)風(fēng)險教育需貫穿規(guī)范化培訓(xùn)全程，實施“無懲罰上報不良事件”“職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案”等措施，關(guān)注經(jīng)歷風(fēng)險事件后新護(hù)士的身心健康，引導(dǎo)其正確面對職業(yè)風(fēng)險。新護(hù)士應(yīng)秉持“慎獨”精神，遵守規(guī)章制度，規(guī)范職業(yè)行為，減少自身因素導(dǎo)致的職業(yè)風(fēng)險。

規(guī)培期屬于護(hù)理職業(yè)的起步階段，多數(shù)新護(hù)士重點在處理日常護(hù)理工作，缺乏對職業(yè)生涯的思考，對護(hù)理崗位的了解多來自臨床見聞，未形成整體的認(rèn)識，導(dǎo)致職業(yè)目標(biāo)困惑。而隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理人才的增加，職業(yè)進(jìn)階難度提高，出現(xiàn)職業(yè)發(fā)展壓力。規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容是醫(yī)院參照國家標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合自身特點制定，普遍存在“重理論和技能，輕通科知識”的問題，醫(yī)院可將護(hù)理發(fā)展目標(biāo)與護(hù)士職業(yè)規(guī)劃相協(xié)調(diào)，提供實際崗位作為參照，激發(fā)新護(hù)士拓展專業(yè)領(lǐng)域，結(jié)合自身興趣確定職業(yè)目標(biāo)，穩(wěn)定職業(yè)思想。

3.4 提供支持性的環(huán)境，引導(dǎo)新護(hù)士主動向?qū)I(yè)角色轉(zhuǎn)換

訪談結(jié)果顯示，組織歸屬感、同伴支持是新護(hù)士角色行為調(diào)整的外在因素，自身執(zhí)業(yè)態(tài)度是新護(hù)士角色行為調(diào)整的內(nèi)生動力。新護(hù)士在規(guī)培期持續(xù)學(xué)習(xí)不同的?？浦R，當(dāng)在不同科室遷徙應(yīng)用專業(yè)技能時，或因年資問題而受質(zhì)疑。因此，及時合理的工作能力評價能增強職業(yè)獲益感，融洽的科室氛圍讓新護(hù)士面臨工作難題時獲得團隊支持，產(chǎn)生心理上的安全感。同伴支持通過相似角色經(jīng)驗分享提供情感宣泄和信息支持，驅(qū)散工作中的消極情緒，維持心理平衡。提示管理者應(yīng)融入新護(hù)士群體中，聽取其工作意見，調(diào)整管理策略，營造和諧的組織氛圍，增強歸屬感體驗。完善科室?guī)Ы讨贫?，實施同輩支持計劃[17]，創(chuàng)造互助環(huán)境幫助新護(hù)士適應(yīng)專業(yè)角色，樹立正確的執(zhí)業(yè)態(tài)度，從價值層面實現(xiàn)謀生手段向終身事業(yè)的職業(yè)觀轉(zhuǎn)變。