●張曉曉 劉水清 沈 洋 賈 玫 關 靜▲

舌診是中醫(yī)望診的重要組成部分，作為舌診的內容之一，中醫(yī)學認為舌下絡脈與五臟六腑相通，與經絡血脈相連，通過觀察舌下絡脈可以分析全身氣血運行情況與臟腑功能狀態(tài)，因此舌下絡脈逐漸發(fā)展為一種診斷方法。現(xiàn)代研究[1]表明，舌位于消化道、呼吸道的共同通道，舌體血管神經分布極為豐富，可以反映全身機能變化，在腫瘤中靈敏性高。本文對舌下絡脈在惡性腫瘤診斷中的應用研究進行綜述如下。

1 研究背景

1.1 歷史源流舌下絡脈診法是中醫(yī)舌診中的一個重要內容，其最早載于《黃帝內經》，謂：“絡脈盛而色變。”[2]“盛”是指舌下絡脈的充盈程度，《黃帝內經》通過觀察舌下絡脈的充盈程度來診斷疾病，并作為能否針刺放血的指標。巢元方在《諸病源候論·黃病諸候》中以舌下絡脈的顏色改變來診斷黃病：“若身面發(fā)黃，舌下大脈起青黑色，舌噤強，不能語，名為噤黃也。”[3]清代陳自明[4]從舌脈顏色、溫度來判定產后情況，至此舌下絡脈診法已基本完善。清代周學海[5]認為舌下絡脈充盈，色紫暗是夾有污濁之氣的血液阻滯于舌下絡脈，將舌下絡脈診法與血瘀證聯(lián)系起來。此后舌下絡脈診法被廣泛地應用于各種與瘀血證密切相關的疾病診斷，如高血壓病、冠心病、腦血管疾病等。隨著近年來腫瘤疾病的發(fā)生率不斷上升，舌下絡脈診法也逐漸被應用于腫瘤疾病中，成為篩查和判定惡性腫瘤預后的指標之一。

1.2 舌下絡脈的采集和分析舌下絡脈診法的應用基礎是舌下絡脈的采集和分析。目前舌下絡脈采集方法分為肉眼觀察法和儀器觀察法。目前儀器觀察法仍主要處于實驗室或科研應用中，其采集儀器有數(shù)碼相機、小型攝像機、彩色多普勒超聲、LH-SDF-1 型側流暗場成像觀測儀[6]等。前兩者是將拍攝好的舌下絡脈圖像錄入計算機進行定量分析研究；彩色多普勒超聲是通過彩色多普勒血流成像技術，無創(chuàng)地觀察血流速度的情況；LH-SDF-1 型側流暗場成像觀測儀則通過側流暗場（sidestream dark-field，SDF）成像技術，實現(xiàn)了高分辨率、全自動數(shù)據分析。此外，SOD 成像技術還可非侵入性地得到實時狀態(tài)下的深部血管和微血管情況，檢測組織內部的微循環(huán)血流變化[6]，是目前研究舌下微循環(huán)最常用的手段。儀器觀察法的引入使得舌診信息更加客觀化和標準化，也促使了舌下絡脈診法的進一步發(fā)展。但在一般臨床中，肉眼觀察法仍因其便捷高效而被廣泛使用。

2 舌下絡脈異常與惡性腫瘤的機制相關性研究

2.1 血流動力學因素血流動力學對舌下絡脈的影響機制主要在于門靜脈系統(tǒng)高壓，門脈高壓又與肝癌關系最為密切，故研究多以此作為切入點。李乃民等[7]研究發(fā)現(xiàn)患有門脈高壓癥的患者舌下絡脈100%會發(fā)生變化，其認為在門脈高壓狀態(tài)下，上腔靜脈的阻力增大且靜脈系統(tǒng)回流受阻，導致舌深靜脈血流量增多、血液淤積、壓力增高，從而形成舌下絡脈的形態(tài)與顏色異常。高靜東[8]對臨床498例原發(fā)性肝癌患者的舌下絡脈進行聚類分析研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者舌下絡脈寬度變化與門靜脈、脾靜脈的內徑呈正相關，但早在舌下絡脈的長度和寬度發(fā)生改變之前，其顏色已有顯著病理改變。呂斐等[9]通過對比肝硬化患者與原發(fā)性肝癌患者的舌下絡脈改變，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者在紫點樣改變方面具有特殊性，認為這可以作為鑒別原發(fā)性肝癌和肝硬化的客觀指標。王麗娜[10]發(fā)現(xiàn)如果原發(fā)性肝癌患者的門脈高壓是繼發(fā)于門脈血管受到腫瘤侵犯之后，則其舌下絡脈更具有根底部粗張迂曲、絡脈周圍瘀血細絡增多等自身特點，表明肝癌患者舌下絡脈的改變或許與腫瘤侵犯有關。余麗娟[11]認為門脈高壓可以使血管壁構型改變、血管內皮損傷。而陳群[12]研究發(fā)現(xiàn)內皮細胞損傷可使血栓素TXA2和前列腺素PGI2之間的平衡（TXA2∕PGI2）被打破，TXA2對惡性腫瘤的轉移與發(fā)展有介導作用，這種平衡的打破會促進惡性腫瘤的轉移，且惡性程度越高的腫瘤體外誘導TXA2 產生的作用越強。此外，血管內皮損傷還可促進血管內皮因子VEGF 分泌，而肖寒等[13]研究發(fā)現(xiàn)VEGF通過內皮型NO合酶刺激NO的合成，NO可介導血管擴張和滲透性增加，加速血管新生，而新生血管是腫瘤細胞生長、轉移的必要條件。

綜上，門脈高壓癥是造成舌下絡脈異常的機制之一，多表現(xiàn)在舌下絡脈的寬度變化，因此可以通過對舌下絡脈寬度的測量來判定門脈高壓程度及篩查伴有門脈高壓的疾病，如原發(fā)性肝癌、肝硬化等。但原發(fā)性肝癌舌下絡脈還受到腫瘤浸潤的影響，此外門脈高壓可通過改變血管壁構型、促進血管生長因子生成等方面促使腫瘤的生長、轉移，表現(xiàn)在舌下絡脈則為根底部粗張迂曲、絡脈周圍瘀血細絡增多，這種差異可作為原發(fā)性肝癌鑒別其它單純門脈高壓疾病的指標。

2.2 血液流變學因素血液流變學主要體現(xiàn)在紅細胞壓積的改變、血小板異常活化和纖溶系統(tǒng)的改變。吳祖春等[14]研究發(fā)現(xiàn)血液流變學改變是舌下絡脈顏色加深的病理基礎之一，且二者呈正相關。研究發(fā)現(xiàn)，紅細胞壓積改變與舌下絡脈異常相關，隨著紅細胞壓積增高，舌下絡脈異常情況加重。方俊嵐等[15]研究發(fā)現(xiàn)舌下絡脈數(shù)量及顏色與血液流變指標成正比。臨床用藥觀察發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者的舌下絡脈異常情況在運用活血化瘀藥之后均有不同程度的改善，且研究[16]表明約50%的腫瘤患者和90%的已轉移腫瘤患者會出現(xiàn)血液流變學指標的異常，而進展期或者復發(fā)腫瘤患者體內的促凝物質含量較緩解期患者顯著升高。因此，血液流變學的改變不僅可以使舌下絡脈異常，還與腫瘤的加重有關。實驗[17-19]證明纖維蛋白FIB異常改變可以使血液形成高凝狀態(tài)，從而為腫瘤細胞的聚集、黏附、浸潤創(chuàng)造了有利的條件，且FIB的含量與腫瘤大小、浸潤深度、是否存在淋巴結轉移及是否發(fā)生遠處轉移呈正相關。陳洪軍等[20]研究發(fā)現(xiàn)血小板的數(shù)量異常增加會促使癌癥的發(fā)生和癌栓形成。癌栓既可保護腫瘤細胞，使其不受免疫細胞的攻擊，又可為惡性腫瘤細胞的轉移提供條件。余麗娟[11]進一步表示，腫瘤細胞的轉移過程會產生大量的血小板衍生因子，加重血液高凝狀態(tài)，使得上述過程不斷重復，從而加重病情。

綜上，血液流變學改變是造成舌下絡脈異常的因素之一，其通過紅細胞壓積的改變、血小板異?；罨屠w溶系統(tǒng)的改變等使得血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而導致舌下絡脈的數(shù)量及顏色發(fā)生異常。惡性腫瘤患者存在著血液凝固的狀態(tài)，因此舌下絡脈診法可用于篩查惡性腫瘤。此外，血液的高凝狀態(tài)可以促進癌栓形成，為腫瘤細胞的聚集、黏附、浸潤、轉移等創(chuàng)造條件，同時，腫瘤細胞的聚集、黏附、浸潤、轉移過程又可以加重血液的高凝狀態(tài)，使得病情復雜惡化。

2.3 免疫學因素路艷等[21]研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤產生時會激活機體免疫系統(tǒng)，細胞免疫在T 細胞和NK 細胞的共同作用下發(fā)揮抗腫瘤效應。但是，陳慰峰等[22]表明NK 細胞不僅可以非特異性殺傷腫瘤細胞，還可以通過產生大量的細胞因子而促進腫瘤的發(fā)展和腫瘤內新生血管的生成，因此NK 細胞的升高也預示著腫瘤的進一步發(fā)展與腫瘤組織內新生血管的形成。大量的新生血管形成可以進一步加重微循環(huán)障礙，從而產生舌下絡脈異常，研究發(fā)現(xiàn)舌下絡脈異常的患者多伴有血管內皮損傷，從而介導炎癥反應，使免疫功能抑制，表現(xiàn)為CD4+∕CD8+下降，余麗娟[11]認為CD4+∕CD8+下降表示機體的免疫功能紊亂、病情不良、預后不好。

上述研究表明，舌下絡脈異常程度可能與NK 細胞的異常增多呈正相關，而NK 細胞的異常增多又可能導致腫瘤的進一步惡化，因此舌下絡脈診法可以評估機體的免疫功能情況和判斷惡性腫瘤疾病的預后，對臨床有指導意義。

3 舌下絡脈異常與惡性腫瘤相關性的臨床研究

3.1 不同部位惡性腫瘤舌下絡脈異常的研究陳群[23]臨床觀察79例肺癌患者的瘀血舌象發(fā)現(xiàn)，舌下絡脈的改變是肺癌血瘀證患者在舌象上較敏感、較早出現(xiàn)的表現(xiàn)。其中，舌下絡脈迂曲擴張是血瘀證的最重要指標之一。周俊琴等[24]對比研究152例癌癥患者后發(fā)現(xiàn)，肺癌患者的舌下絡脈異常程度高于其它癌癥組，主要表現(xiàn)為舌下絡脈顏色青紫或紫黑色，脈形怒張呈囊狀或囊柱狀，伴有瘀點瘀斑。其認為這是因為肺癌是全身氣血津液虧虛瘀滯的結果，更容易發(fā)生高凝狀態(tài)，且貫穿整個病理過程。黃海茵等[25]通過對400例原發(fā)性肺癌與329例一般呼吸系統(tǒng)疾病患者的舌下絡脈進行對比研究，同樣證實了肺癌患者舌下絡脈異常程度高于一般呼吸系統(tǒng)疾病（P＜0.01）。謝敏[26]對肺癌患者的舌象與病理分型相關性研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者舌下絡脈曲張明顯，占總病例數(shù)的一半以上。其中，鱗癌及小細胞肺癌出現(xiàn)舌下絡脈異常比腺癌顯著；在舌下絡脈曲張中又以II 度曲張為主。高靜東等[8]研究認為肝癌患者舌下絡脈改變多體現(xiàn)在寬度變化，且其寬度與門靜脈、脾靜脈內徑成正比。秦志祥等[27]對比食管賁門癌患者和肝癌患者的舌下絡脈，發(fā)現(xiàn)其均有不同程度的瘀紫、怒張及瘀血絲。在病情惡化時，肝癌和食管癌患者的舌下絡脈怒張、粗長及瘀血絲程度顯著；當其合并消化道出血時，則表現(xiàn)為長而干癟，顏色青黑而晦暗。其認為舌下絡脈瘀血絲的多少與瘀血程度成正比。李欣暉[28]研究發(fā)現(xiàn)舌下絡脈異常的食管癌患者胃鏡下病灶黏膜色澤多充血、出血，可見食管癌患者舌下絡脈異?；蛟S與胃鏡結果存在某些相關性，但目前研究不明。周紅[29]對不同分期的大腸癌患者舌下絡脈進行研究發(fā)現(xiàn)，不同分期的大腸癌患者均有舌下絡脈增粗的典型表現(xiàn)。林曉東[30]對60 例胃癌患者舌下絡脈進行研究發(fā)現(xiàn)，60 例胃癌患者中，舌下緣舌下肉阜兩毛細血管至舌下邊緣或舌靜脈周圍出現(xiàn)瘀斑瘀點58 例；舌下肉阜兩毛細血管橫向、斜向枝狀增生30例；靜脈色澤有顏色變化者21例；舌下肉阜部位增生伴糜爛性改變12例；舌下靜脈增寬管徑2例。可見，胃癌患者舌下絡脈出現(xiàn)瘀斑瘀點改變最顯著，出現(xiàn)管徑增寬幾率則不高。

綜上，肺癌患者舌下絡脈異常程度高于一般消化道疾病及其它腫瘤疾病，而相較于肺癌本身，不同的病理分型其舌下絡脈異常程度也不同。肺癌患者的舌下絡脈異常多表現(xiàn)在顏色加深、舌下絡脈II度曲張以及舌下絡脈出現(xiàn)瘀血瘀斑等。因此，舌下絡脈診法在肺癌中有較高的診斷價值，通過舌下絡脈診法不僅可以初篩肺癌，還可以對其病理分型有初步判斷。舌下絡脈診法在消化道腫瘤中同樣有診療意義，但是參考近30 年的文獻發(fā)現(xiàn)，學者關于胃癌與舌下絡脈相關性的研究內容卻很少。究其原因可能有以下幾點：①胃氣挾邪氣上熏形成了舌苔，胃氣的情況可以從舌苔反映出來，相較舌下絡脈，胃癌、大腸癌等癌癥與舌苔的聯(lián)系更為緊密，且舌苔的反映更為直觀、便于研究；②臨床上對舌下絡脈的研究多先進行中醫(yī)辨證分型，但中醫(yī)證型復雜，舌下絡脈與證型之間無固定對應關系，常導致結果出現(xiàn)偏差；③癌癥患者早期常無癥狀且檢出率低，而當患者出現(xiàn)癥狀來就診時，往往已經到中后期，因此不能觀察整個病程的變化，符合納入標準的患者少。

3.2 腫瘤不同分期與舌下絡脈相關性的研究從顏色上看，劉慶等[31]研究不同分期原發(fā)性肝癌患者的舌下絡脈情況，結果表明III 期原發(fā)性肝癌的舌下絡脈寬粗和顏色紫黑的比例均較I、II 期高（P＜0.01），且異常程度與病情進展呈正相關。周俊琴等[24]對152例肺癌患者舌下絡脈情況研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情的加重，肺癌患者舌下絡脈顏色從早期的顏色較淺、較明亮轉變?yōu)榍嘧仙?、紫黑色。方俊嵐等[15]對舌下靜脈曲張的145 例患者進行了觀察，發(fā)現(xiàn)舌下曲張靜脈的數(shù)量及顏色與病情呈正比。劉紅[32]利用RGB 空間和HIS 空間對不同臨床分期的原發(fā)性支氣管肺癌患者的舌下絡脈進行分析發(fā)現(xiàn)，隨著病情的進展，舌下絡脈顏色逐漸變得晦暗枯槁。

從迂曲程度和瘀點瘀斑情況上來看，靳士英[33]研究發(fā)現(xiàn)隨著病情的變化，惡性腫瘤患者舌下絡脈常出現(xiàn)較多的分支，甚至迂曲出現(xiàn)囊泡，且伴有瘀點瘀斑。毛丹等[34]研究發(fā)現(xiàn)進展期胃癌患者舌下絡脈瘀斑和（或）曲張例數(shù)明顯大于早期胃癌患者；且舌下絡脈曲張與胃鏡下病灶黏膜色澤差異有統(tǒng)計學意義，病灶黏膜紅色充血者舌下絡脈曲張更明顯。劉同奇[35]比較不同時期的腫瘤患者舌下絡脈情況，發(fā)現(xiàn)隨著病情的進展，患者舌下絡脈瘀點陽性率升高，晚期為100%。

綜上，舌下絡脈異常程度可能與病情進展呈正相關，且多表現(xiàn)在脈管迂曲、絡脈顏色晦暗、出現(xiàn)瘀點瘀斑等方面。通過舌下絡脈診法可以評估疾病發(fā)展的階段，當舌下絡脈顏色晦暗、出現(xiàn)瘀點瘀斑多表現(xiàn)疾病已經發(fā)展到晚期。

3.3 腫瘤指標與舌下絡脈相關性的研究黃海茵[25]比較肺癌與呼吸系統(tǒng)疾病的舌象發(fā)現(xiàn)舌下絡脈的曲張程度與腫瘤標志物升高的項數(shù)有關，曲張程度越重，腫瘤標志物升高的項數(shù)越多。其認為以II度以上舌下絡脈曲張為肺癌患者的陽性指標，靈敏度為45.5%，特異度為82.8%，準確性為62.08%，該數(shù)據與眾多血清腫瘤標志物相比較有一定的相似性，因此可以將II 度以上舌下絡脈曲張指標作為診斷肺癌的一種腫瘤標志物。余麗娟[11]研究大腸癌中醫(yī)證候與相關腫瘤標志物的特殊表達之間的關系發(fā)現(xiàn)，CEA濃度在瘀毒蘊結型最高，而瘀毒蘊結型患者舌下絡脈有顯著改變。其認為CEA是黏附分子，可使癌細胞在微循環(huán)中聚集形成癌栓，同時也加重血液的高凝狀態(tài)，使得舌下絡脈異常。

綜上，肺癌患者II度以上舌下絡脈的曲張程度與腫瘤標志物的升高呈一定相關性，可以將其作為診斷肺癌的特殊指標之一。CEA既是腫瘤標志物，又是黏附分子，其表明舌下絡脈異常與腫瘤標志物之間可能存在某種相關性，才使得其有一定相似性。但目前該研究較少，機制、結論均尚不明確。

4 總結

舌下絡脈診法自古就廣泛運用于疾病的中醫(yī)診治，現(xiàn)代隨著儀器的研發(fā)和人們對疾病認識的不斷加深，舌下絡脈診法在惡性腫瘤診治中的研究前景廣闊。從機制上看，腫瘤患者舌下絡脈異常不是單一因素作用的結果，各種因素相互作用使得機體發(fā)生血管內皮損傷、血管壁構型改變、新生血管生成等一系列反應，從而導致癌栓的形成以及腫瘤細胞的聚集、黏附和轉移，使得疾病惡化。但血瘀證始終是惡性腫瘤的中心環(huán)節(jié)，因此在惡性腫瘤的治療中，活血化瘀應該貫穿于始終。從臨床上看，腫瘤患者舌下絡脈在不同惡性腫瘤中或者同一腫瘤中的不同病理分型中的表現(xiàn)不同、參考價值也不同。一般來說，消化道、顱內及五官頜面部腫瘤患者的舌下絡脈異常顯著，其中以消化道腫瘤最為突出[36]，而在所有消化系惡性腫瘤中，又以原發(fā)性肝癌、胃癌、食道癌的舌下絡脈異常最為顯著[37]。腫瘤患者舌下絡脈異常還與臨床呈正相關，當舌下絡脈顏色深而晦暗，或者舌下絡脈迂曲且周邊有大量的分支及瘀點瘀斑，均是疾病進入中后期的表現(xiàn)。此外，舌下絡脈異常與腫瘤標志物有一定的相關性，但目前此研究較少，仍有較大的研究空間。

現(xiàn)階段舌下絡脈診法由于中醫(yī)辨證分型不規(guī)范、舌象采集不夠客觀化等原因，在腫瘤中的應用并未完全普及。因此仍需要不斷完善舌象采集方法，實現(xiàn)采集與判定標準的客觀化、規(guī)范化，深入研究其機制原理，以更好地輔助臨床診療。