李靜，李亮，楊萍，李豐，夏帥帥，鐘森杰，張秋雁*

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙 410208；3.湖南省第二人民醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

癲癇是慢性反復發(fā)作性的短暫腦功能失調綜合征，是一種以腦神經(jīng)元異常放電引起癇性發(fā)作為特征的慢性腦部疾病。主要以突發(fā)肌肉抽搐、意識喪失、口吐白沫、兩目上視、四肢抽搐或口中怪叫、角弓反張，蘇醒如常人等為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前據(jù)統(tǒng)計，全球癲癇患者約有6 500萬[2]。我國約有900萬例癲癇患者[3]，每年約有4.5×105例新發(fā)癲癇患者[4]。癲癇發(fā)作具有重復性、刻板性、致殘性、難控制、預后差等特點，給家庭和社會帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔。因此，中西醫(yī)研究癲癇發(fā)病機制和臨床治療具有重大的醫(yī)學價值和社會意義。

癲癇在中醫(yī)學中歸屬于“癇病”范疇，多因先天因素或后天所傷造成臟腑功能失調，氣血陰陽失衡，痰、火、瘀互結，內風觸動致氣血逆亂、蒙蔽清竅而發(fā)病。其基本病機以臟氣不平、氣血逆亂、神機受累、元神失控為主。臨床治療上多以醒神開竅定癇、祛風解毒化痰法[5]，取得了一定的療效，但癇病發(fā)病仍難控制。王永炎院士課題組通過對歷代文獻分析并深入研究，對中風病進一步提出了“毒損腦絡”理論[6]。自此，國內專家開始將“毒損腦絡”用于探究神志病[7]。本文試從中醫(yī)的病因病機角度、癇病臨床特征和實踐資料來分析，從癇病“毒損腦絡”理論角度探討，并對癇病的發(fā)病機制、解毒調肝息風治療癇病的重要思路等關鍵問題進行探討。

1 “毒損腦絡”的理論基礎

1.1 毒邪的含義

中醫(yī)基礎理論提出“毒生于邪、邪必含毒”[8]。毒邪作為一種致病因素，有內外之分[9-10]，外來毒邪是指存在于自然界中，直接侵襲人體，包括六淫過盛蘊積所化之毒和疫癘之毒；內生之毒是指因由于臟腑功能失常和機體陰陽失調，使體內的病理產物不能及時排出，蓄積體內日久而致經(jīng)絡瘀阻、氣血運行不暢、水津代謝失常。毒邪多在疾病過程中產生，既是原有疾病的病理產物，又是新的致病因素，既能加重原有病情，又能產生新的病癥[11]。正如王永炎院士認為“毒邪”可以作為研究病因病理學說的切入點[6]。毒邪侵襲人體，導致臟腑功能失調、經(jīng)絡運行阻滯、氣血陰陽失常，引起人體氣血陰陽偏盛偏衰，諸病峰起，正所謂《金匱要略心典》言：“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒也”。張錦等[12]認為“毒”乃邪之甚，“毒”是風、火、痰、瘀更為劇烈的形式，痰瘀熾盛或諸邪蘊化積累，釀化成毒，毒邪的致病作用較原病邪更甚，主要特征表現(xiàn)為損傷絡脈和損害形體組織。

1.2 “毒損腦絡”病機理論

王永炎院士在多年臨床實踐經(jīng)驗的基礎上，提出了中風“毒損腦絡”病機學說和新的診療方法——解毒通絡法[6]。李澎濤等[13]提出，“毒損腦絡”理論可認為是毒邪入侵腦絡，絡脈遭到損傷，氣血津液運行失常，導致大腦失其濡養(yǎng)，神機失用，進而導致一系列腦部疾病。王永炎院士團隊提出毒損腦絡之毒，因臟腑、氣血、陰陽失調，不能上榮于腦。內風叢起，風火上擾，氣血逆亂，上沖于腦，或風、火、痰、瘀、毒內生，上犯于腦，瘀阻于腦絡，致營衛(wèi)失和而壅滯，則毒邪產生。毒邪致病，多夾痰瘀，易攻臟腑，與痰瘀膠結，易擾神明，蒙蔽清竅，使心神失司。腦為元神之府，不能容邪，邪犯即是重病，如神昏、意識不清。腦竅受損，瘀血內阻，經(jīng)脈不暢，腦髓失養(yǎng)，使神志逆亂，昏不知人，發(fā)為癇病。

2 “毒損腦絡”與癇病的關系初探

歷代醫(yī)家雖未明確提出“毒邪致癇”之理論，但許多醫(yī)家在臨床治療癇病的過程中，倡導以毒攻邪之法，應用攻毒、祛毒、化毒、防毒等藥物配伍，并取得一定療效[14]。王凈凈教授[15]提出應重視毒邪導致癇病的發(fā)病，且胎毒、痰毒、血毒等毒邪均可致癇。胎兒在母腹中時，母多驚恐，氣血逆亂，攪動胎氣，聚而成毒，胎兒失養(yǎng)，此毒先天屬胎毒致癇[16]。痰結日久，久而不消，過則成毒，積聚臟腑，痰毒上擾，易蒙閉清竅，此毒屬痰毒致癇[17]。溺毒入血，血毒攻心，甚則血毒上腦，積瘀于內，擾亂神明，首蒙清竅，此毒屬血毒致癇?，F(xiàn)代醫(yī)學的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，肢體跌仆損傷、出血，顱腦外傷或手術，以及藥物、重金屬中毒等為毒素積聚，導致毒邪瘀阻腦絡，損傷腦髓，均屬癇病外毒之范疇。癇病病位在腦，毒邪易損傷腦絡致使癇病發(fā)作，同時是癇病發(fā)生過程中的重要病理環(huán)節(jié)，也是癇病病理演變過程中重要的一種致病因素，貫穿于癇病的整個病變過程，“毒損腦絡”理論可為癇病治療提供一些新的思路。

2.1 風動是癇病發(fā)病的重要因素

癇病是先天因素、痰熱、驚風、虛瘀等致病因素造成的臟腑功能失調，以心腦神機失用為本，風、火、痰、瘀致病為標。痰濁內阻，神機受累，元神失控是病機的關鍵所在。癇病之痰，具有隨風氣聚散和膠固難化的特性。主要責之于心肝，究其原因為頑痰閉阻心竅，肝經(jīng)風火內動。

癇病具有典型癇性證候特征，主要表現(xiàn)為突發(fā)性不自主的意識昏迷、僵直抽動，十分契合《素問·至真要大論》“病機十九條”中“諸風掉眩，皆屬于肝”和“諸暴強直，皆屬于風”病機?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，即凡是神識昏仆證候，大都與肝有關。掉眩之所以屬肝，是因肝為風木之臟，體陰而用陽，主升主動，其病機極易化風動風。該條病機言簡意賅的啟發(fā)癇病以神識昏仆、意識障礙證候辨證，強調肝辨證的重要性?！爸T暴強直，皆屬于風”，即一切突發(fā)性不自主的僵直抽動多由內風引起。此時的風邪不受外界六淫邪氣影響而持續(xù)或間接發(fā)病，故認為是內生五邪之內風。癇病作為突發(fā)性抽搐顫動為特點的疾病，根據(jù)證候在辨病機時可歸屬于“風動”范疇。在五臟六腑中，惟有肝與風對應，經(jīng)絡循行上達巔頂，又開竅于目，同屬五行木，在整體觀念的思維下，內風致病，病位即在肝。黃金秀等[18]認為風是引起癇病發(fā)生的直接因素，風行內動，易夾痰上行，擾動清竅，腦神失控，發(fā)為癇病。黃運生等[19]認為肝之不及與升發(fā)太過，并提出虛風內動和陽升風動，風動則痰升，壅滯經(jīng)絡，蒙蔽清竅，遂發(fā)癇病的觀點。同時，肝風內動，疏泄失常，津液不受調控，故常見口吐白沫、小便失禁等體液排泄失禁表現(xiàn)。“幡動即是風動”，運用中醫(yī)學獨特的取類比象法來分析癇病，可認為風動是癇病發(fā)病的重要因素，說明人體不由自主的動作均因風邪參與發(fā)病，與鄒憶懷[20]認為風邪相似于毒邪致病有共同之處。

2.2 “毒損腦絡”是風動導致癇病的關鍵病機

《素問·脈要精微論》云：“頭，精明之府”，李時珍謂：“腦為元神之府”。吳彬才等[21]認為腦為清竅，不容分毫外邪，邪犯必有異常，且“頭為諸陽之會”，脈絡繁密，驅邪能力最強，外邪難以入腦，入則必傷腦絡、腦府，甚則有損腦髓。且毒邪致病多易損傷腦絡，多夾風痰。若痰聚氣逆，風痰閉阻，氣逆不順，導致風火內動，挾痰上蒙清竅，內擾神明，清空上擾，橫竄經(jīng)絡，伴兩目上視、四肢抽搐、角弓反張?？梢姟岸緭p腦絡”與風動密切相關，其可能是風動導致癇病的關鍵病機。

毒邪行于經(jīng)絡，通于氣血，中于肝經(jīng)，致使肝經(jīng)疏泄失常，肝氣逆亂，引發(fā)肝風內動，氣血失調，陰陽失和，毒邪循經(jīng)上侵腦絡，損傷腦髓，乃見神機失控，肢體抽搐反張，神明失司，五臟不用。從經(jīng)絡來看，肝經(jīng)本經(jīng)上行頭部至巔頂，極易因肝風內動上擾清明，如眩暈、熱厥昏迷等；動風后人體氣血逆亂，蹺脈受損，其主一身左右之陰陽的肢體運動功能失常，可見肢體拘急痙攣，導致癇病發(fā)作。肝主筋，筋司肢體運動，若肝有病，引起筋的功能失常，就會出現(xiàn)筋脈不能約束，肢體不能自持而動搖不定。肝脈隨著督脈上會于巔頂，目為肝竅，故肝病可見頭暈目眩。生理上經(jīng)脈與絡脈相連相通，且絡脈是經(jīng)脈循行的延伸和補充，內通臟腑，外聯(lián)組織、器官，是氣血營養(yǎng)臟腑、組織的橋梁，故病理上絡脈易成為毒邪入侵的道路和傳變途徑。肝主疏泄，調暢人體氣機，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血調和，經(jīng)脈通利，水液和糟粕排出通暢。《內經(jīng)》提出經(jīng)脈和絡脈共同完成氣血的運行、貫通脈內外營衛(wèi)的作用。肝絡中的氣血根源于肝臟，肝血濡養(yǎng)肝臟，由此肝臟與經(jīng)脈、絡脈關系密切。若毒邪侵入絡脈，則導致絡脈不暢，使絡脈瘀滯，即形成絡病。絡中出現(xiàn)氣滯、血瘀或痰凝等病理變化，日久必虛，虛易留滯，血瘀津凝等且相互影響，毒邪蘊積日久，毒損絡脈，敗壞形體形成惡性循環(huán)，此即葉天士“邪與氣血兩凝，結聚絡脈”之謂也。由此可見，“毒損腦絡”病機與絡病的病理改變關系密切。

2.3 痰瘀與“毒損腦絡”互為影響

若感受毒邪過于強盛，且未及時清除，可直接傷損腦府，誘使元神失控，最終痰瘀互結為患，蒙蔽清竅，使腦主神明的功能失調，出現(xiàn)神志異常。樊永平[22]提出痰瘀積聚，容易蘊積成毒，易毒損腦絡。劉星[23]認為癇證的病位在腦，因正氣不足，臟腑經(jīng)絡的功能低下產生痰濁、瘀血等一系列病理產物。另有學者認為[24-25]痰涎、瘀血壅塞，腦神受累，痹阻腦絡，神機蒙蔽。中醫(yī)理論認為，痰和瘀都是體內津血運行失常的病理產物，津血之間“同源”且“互化”，必然導致病理上“痰瘀同源依存、從化互結”的相互影響，痰滯則瘀，瘀則痰留，痰可生瘀，瘀可生痰，二者互為因果，交結為患，均可形成痰瘀互結。

若肝火旺盛或肝失暢達，灼燒津液，凝結成痰，火動則生風，風動則痰升，痰蘊日久，久郁而化熱，故痰熱之邪壅滯于體內，隨風上犯清竅，因而出現(xiàn)神明無主，神志失常，遂發(fā)癇病，加上痰性黏滯，阻礙血行，久則血瘀不暢，導致痰瘀互結，形成痰瘀同病。痰濁內擾神明，外閉經(jīng)絡，阻滯、蒙蔽清竅擾亂神明導致神機失控，則見突然昏仆、不省人事、四肢抽搐等癥。瘀血停聚腦府，阻礙元神氣機，影響清竅元神功能，又與痰濁互結，形成痼疾。故認為“毒損腦絡”與痰瘀病理產物相互影響，痰瘀既是癇病發(fā)病的直接因素，阻滯腦脈經(jīng)絡，損傷元神，又是“毒損腦絡”之毒邪侵入腦絡產生的病理產物，氣血循行不暢，致痰瘀互結，易使元神受擾失控。

3 解毒調肝息風是治療癇病的重要思路

基于癇病與“毒損腦絡”的關系初探，認為風動是癇病發(fā)病的重要因素，致使肝氣厥逆，陰陽失調，疏泄失常，氣血津液不受調控，且毒侵腦絡，導致神機失控。故指導中醫(yī)臨床時，應先解毒息風以祛除有害因素引起的動風，再疏肝通絡以疏泄人體氣血津液及經(jīng)絡的調控，使毒散絡復，氣機得順，陰陽順接，神明得復，可取得較好效果，緩解癇病發(fā)作。從“毒”論治不僅有理論基礎，且在今日中醫(yī)臨床上應用解毒方藥治療癇病的報道也屢見不鮮。難治性癇病方面，王凈凈教授[15]以解毒定癇法來恢復腦絡功能，使腦竅得通;如化濁解毒調肝湯對小兒癇病有較好的療效[26]。裴林等[27-28]研究調肝解毒方以調肝攻毒化濁立法，調肝熄風，化濁解毒，使?jié)岫灸芟?毒散絡通，邪去正復，肝氣調暢，氣血調和，腦神得養(yǎng)，學習、記憶能力得以恢復，情感、行為改善。肝經(jīng)風火內動是癇病的主要病機特點，治法上可從“肝”論治討論，有學者[29]研究治肝為治癇的關鍵所在，疏肝理氣為本，治風、火、痰為標。七情失調主要責之驚恐，恐則氣下，驚則氣亂，造成氣機逆亂、運行失常導致肝失疏泄，肝氣郁結，肝郁化火生風，火郁生痰，痰隨氣升，上蒙清竅以致癇發(fā)。且從“肝”論治，自擬柴胡止癇湯，全方具有疏肝理氣、化痰熄風之功。另有學者[30]根據(jù)臨床實踐觀察，提出癇病治療宜以疏肝為主，多靶點治療，不應從痰論治，并運用自擬柴胡疏肝湯以疏肝養(yǎng)肝、柔肝平肝、鎮(zhèn)肝潛肝之效治療癇病，在臨床上取得了較好療效。自擬柴胡疏肝湯中，柴胡、黃芪以5∶2比例配伍，有相對較為優(yōu)良的抗癇病效果[31]。癇病從“肝”論治的代表性方藥多為柴胡類方劑加減運用[32]，馮武雄等[33]自創(chuàng)愈癇湯用疏肝理氣、豁痰安神的方法治療癇病，可緩解臨床癥狀，延長發(fā)作間歇期，恢復腦細胞功能，減少復發(fā)。

4 結語

我們根據(jù)中醫(yī)基礎理論和臨床實踐，認為“毒”之來源，是因臟腑虛損，陰陽失調，內風從起，風火上擾，鼓蕩氣血，氣逆血亂，上沖于腦；或風火、瘀血、痰濁上犯于腦，交結阻于腦絡等。同時“毒損腦絡”與毒邪內擾、肝風內動、痰瘀互結、腦神失養(yǎng)有關。故指導臨床時，認為癇病的治療，應注重毒的致病因素，可以先解毒息風以祛除有害因素引起的動風，再疏肝通絡以促進人體氣血津液的運行及經(jīng)絡的恢復，緩解癇病的發(fā)作。中醫(yī)治療癇病歷史悠久，具有的豐富經(jīng)驗，傳統(tǒng)經(jīng)方和現(xiàn)代組方均有較好療效，但由于癇病具有反復發(fā)作、易致殘、不易控制和預后差的特點，仍是醫(yī)學重點研究的方向。本文淺談“毒損腦絡”理論對癇病的啟發(fā)，為癇病的診斷和治療提供新的思路，但其臨床價值仍待進一步的實踐檢驗。