張傲雪 賈紅燕

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院乳腺科，山西太原 030001

臨床表現(xiàn)、影像學和病理學結果共同影響乳腺病變治療決策的制定。細針取材活檢（fine needle biopsy，F(xiàn)NA）、空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）及開放手術獲取病灶是目前常用的取材手段。開放手術獲取病灶由于對治療決策的滯后性影響已非首選的處理手段。由于FNA 診斷的敏感性和特異性較低，近年來其對乳腺結節(jié)診斷價值已有所減弱[1]。CNB 可選擇MRI 引導、鉬靶引導或超聲引導。MRI 引導下穿刺活檢因檢查過程中強磁場對金屬質地的吸引作用造成穿刺針位移，影響取材的準確性，而使用無磁穿刺器械費用高昂，且受呼吸及體位影響，較難推廣。鉬靶引導下穿刺活檢受二維成像影響，且鉬靶檢查具有對較小結節(jié)不敏感的局限性，因其操作耗時長、準確性較低故而較少采用。

超聲引導CNB（ultrasound guided-CNB，US-CNB）是取材的常用手段，不僅較FNA 更為明確，還可進一步獲得后續(xù)可被參考的腫瘤組織學結論[2]。因為獲取病灶的方法、影像學評估能效、病理學診斷水平差異，依然會產生穿刺病理與手術病理結果出入的后果，影響后續(xù)治療。本文討論目前臨床上US-CNB 在乳腺病變中的診斷價值，發(fā)現(xiàn)工作中的不足并探究可采用的對策，對進一步診療思路及決策提供參考。

1 獲得病灶方法

超聲引導下操作者可實時觀察穿刺針位置，取材效果明確，但由于部分腫塊的直徑較小或形態(tài)不規(guī)則，會形成穿刺針實際穿過病變區(qū)邊緣但表現(xiàn)為穿過病變區(qū)的假象。對于這種可能，需在穿刺針進入目標區(qū)域后改變超聲探頭方向以確定穿刺針位置。Tamaki等[3]認為CNB 穿刺4 針獲得的組織與手術取材相比較，其組織學病理診斷可高度吻合。穿刺時可適當變換角度，防止多次進入原穿刺道而造成取材不足，取材后應盡快將其放置于福爾馬林液中固定，防止細胞變性壞死影響病理結果。

2 US-CNB 對非腫塊型乳腺病變的診斷意義

非腫塊型乳腺病變與周圍的正常纖維腺體具有類同的組織構成，從聲像學方面對比差別比較小，明確界限不易分辨。病變在超聲上通常表現(xiàn)為低回聲或中等回聲的斑片狀區(qū)域，伴或不伴鈣化，灰階差別不明確，導致其檢出率較低。隨著超聲評估方式不斷進步，為了彌補組織回聲差異較小的不足，可考慮超聲增強造影、超聲剪切波彈性成像等手段，使檢出病灶的效能得到提升，并獲得更多US-CNB 對其診斷價值的結論。研究顯示，彈性成像中硬環(huán)征及病灶內外多點定量彈性值對乳腺非腫塊病變的鑒別診斷具有優(yōu)越的診斷價值[4]。

3 US-CNB 對小體積乳腺病變的診斷意義

既往關于直徑＜10 mm 乳腺病變US-CNB 診斷的研究較少，而目前臨床上對直徑＜10 mm 乳腺病變的處理方式多以真空輔助下活檢（vacuum assisted biopsy，VAB）或開放手術為主。VAB 較穿刺而言創(chuàng)傷更大，且對后續(xù)惡性病灶的切緣位置判讀存在干擾，影響診療決策的制定及進一步手術操作。盡管使用開放手術活檢的取材手段相較CNB 能夠獲得相對完整的病變組織，但也存在因手術操作對組織造成的破壞，存在造成惡性腫瘤失去新輔助治療的可能性，或者造成對乳腺增生等疾病的治療過度情況。因此，對直徑＜10 mm乳腺病變的US-CNB 診斷效能對臨床診療有重要參考價值。

4 US-CNB 對導管內乳頭狀腫瘤的診斷意義

對于導管內乳頭狀瘤的診斷，Rizzo 等[5]的研究表明US-CNB 的低估率為5.8%（16/276），Park 等[6]的研究表明US-CNB 的低估率為10.6%，應對穿刺病理為良性的導管內乳頭狀腫瘤病灶采取手術切除。同側乳腺內多病灶、病灶內外存在點狀鈣化成分、病變直徑≥20 mm、病灶可被觸及等是可能產生穿刺病理學低估的危險因素[7-9]。而一些研究中顯示US-CNB 對導管內乳頭狀瘤的低估率尚為理想，如Pareja 等[10]報道的低估率僅為2.3%（4/171）。Grimm 等[11]的研究中，良性導管內乳頭狀腫瘤低估率為0%（0/388），388 例穿刺病理為導管內乳頭狀瘤的病灶中136 例行手術切除，252 例未接受手術治療，僅行影像學長期隨訪，所有病例在手術切除標本和隨訪中均未升級為惡性病理結果或提示出現(xiàn)惡變征象。綜上所述，穿刺病理結果為良性導管內乳頭狀腫瘤且不具備上述低估危險特征的病灶不需于短期內行手術治療。張春等[12]的研究中，穿刺病理為非典型導管內乳頭狀瘤，術后病理升級為惡性的比例為44.4%（4/9）。US-CNB 診斷導管內乳頭狀癌4 例，術后病理為原位癌1 例，浸潤性癌3 例，低估率為0%；6 例拒絕行手術的病例經(jīng)長期隨訪，影像學上未發(fā)現(xiàn)明顯進展。對于乳腺導管內乳頭狀腫瘤，US-CNB 存在低估的可能，特別當CNB 病理結果為非典型導管內乳頭狀瘤時，應積極行手術切除并行病理學檢查，防止惡性病灶被忽略貽誤診治。

5 US-CNB 對高危型乳腺病變的診斷意義

臨床常見的高危型乳腺病變?yōu)榉堑湫蛯Ч茉錾╝typicalductalhyperplasia，ADH）、非典型小葉增生（atypical lobular hyper plasia，ALH）以及小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）。由于穿刺取材等因素，病理上較難鑒別非典型病變與低級別惡性病灶，穿刺病理低估時有發(fā)生，故目前行手術治療為首選方案。

對于非典型增生，考慮到手術造成的損傷及可能存在的過度治療，需要分析哪些病灶可免除手術治療。Sen 等[13]報道447 例穿刺病理為ALH 或典型LCIS并行后續(xù)手術治療的病例中，ALH 的低估率為3.5%（12/339），LCIS 的低估率為9.3%（10/108）。結論為穿刺病理結果為ALH 的病灶可暫時避免手術切除，穿刺結果為典型LCIS 的病灶則應行手術切除。LCIS 伴粉刺樣壞死的穿刺低估率明顯高于典型LCIS。Wazir等[14]的研究表明，非典型LCIS 中有15.7%（19/121）手術病理升級為乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DICS），有40.5%（49/121）手術病理升級為浸潤性癌，故對于伴有粉刺樣壞死、明顯的核非典型性或旺熾型的LCIS 應擇期行手術治療。

在CNB 后病理診斷為ADH 的病灶中，Mooney等[15]報道的低估率為18.2%（35/192），其中大部分升級為導管原位癌或低分級的浸潤性癌。范照青等[16]報道的低估率為57.9%（22/38）。Chen 等[17]報道的低估率為34.3%（48/143），其中15例升級為浸潤性癌，33例升級為導管原位癌。因此，建議對穿刺病理為ADH 的病灶行手術治療[18]。但對所有高危型病灶均行切除可能存在過度治療的風險。Sutton 等[19]的研究表明，穿刺標本中可見≥1 條非典型增生導管、病灶內存在質硬灶、患者高齡是ADH 低估的危險因素。Mesurolle 等[20]的研究表明，ADH 的低估率為56%（28/47），影像學表現(xiàn)為低回聲、形狀不規(guī)則、邊緣微分葉、無后方聲學特征、界面突變等為ADH 高危因素。以上數(shù)據(jù)表明，對于符合低風險的ADH 患者，采取嚴密監(jiān)測是較為安全的手段。

6 US-CNB 對惡性病變乳腺病變的診斷意義

穿刺活檢病理標本可以提供浸潤性乳腺癌的病理學分級、組織學分子分型等信息，指導制定后續(xù)治療計劃。張國芬等[21]報道，在行US-CNB 的1394 例患者乳腺病灶組織中，US-CNB 病理結果顯示，乳腺癌患者例數(shù)為1037 例，術后病理組織學診斷乳腺癌的病例數(shù)為1046 例，準確率為99.4%。

異質性是乳腺癌的重要特征之一，表現(xiàn)為不同的組織學類型、分化程度、侵襲轉移能力及治療的反應性等。腫瘤細胞的位置（腫瘤的中心或外周）、腫瘤微環(huán)境中其他細胞（成纖維細胞、巨噬細胞等）的影響造成了表型異質性[22]。Moelans 等[23]的研究指出在不同乳腺癌病灶和同一病灶的不同區(qū)域存在多種基因顯著的修飾差異，占乳腺癌異質性成因的97%。為了精準實施個體化的治療，需考慮腫瘤組織中不同細胞亞群的存在，以及腫瘤中央?yún)^(qū)壞死部分對病理結果的影響，故行US-CNB 時需于腫瘤的不同位置（中心、外周）進行取材。

乳腺癌的分子分型根據(jù)雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（epidermal growth factor receptor 2，Her2）等指標確定。在ER 的相符率上，Zhu 等[24]報道為96.5%，Kombak 等[25]報道為93.3%；在PR 的相符率上，Tamaki 等[3]報道為77.9%，You 等[26]報道為95%，PR 較ER 的相符率略低可能的因素為PR 受體的免疫性較弱于ER 受體，且PR 基因異質性較高。Asogan 等[27]報道穿刺病理結果在免疫組化相符率方面與手術病理結果對比，ER 的相符率為96%（530/550），PR 相符率為89%（488/548），Her2 相符率為97%（453/468）。

Jung 等[28]的研究表明，導管原位癌的低估率為33.6%（111/330）。Caswell-Smith 等[29]的研究表明，原位導管癌的低估率為20.5%。Kim 等[30]的研究表明，病灶最大直徑>20 mm、內部存在點狀鈣化、聲像學分級較高和組織學分級較高均為DCIS 病理被低估的危險指標。曹威等[31]的研究表明，腫瘤>30 mm、核分級高和Her2 陰性是DCIS 病理學被低估的危險因素。

7 存在的問題

研究表明，惡性腫瘤細胞可隨穿刺針道種植轉移[32]。Santiago 等[33]的研究表明，高級別、三陰性乳腺癌和多次插入、非同軸活檢可能是腫瘤發(fā)生種植轉移的危險因素。對于可疑惡性的病例，選擇能夠在手術過程中完整切除的穿刺點及穿刺路線，或使用穿刺針鞘以避免接觸過腫瘤的穿刺針在移動時造成腫瘤細胞的種植，或在后續(xù)治療中采取放射治療等手段，以降低惡性腫瘤發(fā)生穿刺針道種植轉移的概率。

8 小結與展望

乳腺結節(jié)的超聲引導穿刺活檢術以其便捷、快速、準確、費用較低等優(yōu)勢被廣為采用。在所有類型的乳腺病變中，穿刺病理結果為非典型增生的病理低估率較高，故針對此類型的乳腺病變需要采取嚴密監(jiān)測。術后病理為導管原位癌的病例低估率最高，需進一步的研究明確導管原位癌的特征以提高檢出率。隨著技術的進步，MRI 引導下的乳腺病變穿刺活檢術及VAB 將會成為乳腺病變新的取材選擇。