王 菁 汪昭楚 鐘凌燕 石 榮▲

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科，福建福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建福州 350122

肛瘺是肛腸科常見病，發(fā)病率僅次于痔瘡及肛裂，多發(fā)生于20～60 歲人群，男女比例約為2:1，肛周膿腫和肛瘺是疾病的不同階段，大約30%～70%的膿腫同時伴有瘺管，肛周膿腫若未行根治，大約在數(shù)月或數(shù)年后有三分之一會進(jìn)展為肛瘺[1-2]，肛瘺同時也是外科的疑難疾病，特別是高位肛瘺、復(fù)雜性肛瘺，對臨床醫(yī)生具有一定的挑戰(zhàn)性。在治療肛瘺的過程中，為追求根治切除過多病灶容易影響肛門括約功能，所以臨床診療過程手術(shù)常常困惑于如何平衡肛門括約功能與病灶的去除。陳民藩教授是全國名老中醫(yī)、享受國務(wù)院特殊津貼的專家，在其從事肛腸教研及臨床工作的60 余年中，不斷累積經(jīng)驗、豐富理論，對于各類肛腸疾病總結(jié)出了完整的思想體系，其中對于肛瘺的診治具有很大特色，對肛瘺的診療及防治等方面均有獨到的見解，現(xiàn)對陳教授的肛瘺診療經(jīng)驗進(jìn)行分享。

1 病因病機(jī)

肛瘺，中醫(yī)稱為“肛漏”，是直腸肛管與體表相通的病理管道，以反復(fù)不愈的肛旁腫痛、溢膿、瘙癢為主要表現(xiàn)，有時還伴有神疲乏力、潮熱盜汗、口干心煩等癥狀[3]。陳民藩教授認(rèn)為肛漏在病因病機(jī)上多責(zé)于濕熱下注，正如《瘍科心得集》中說到：“蓋肛門為足太陽膀胱經(jīng)所主，是經(jīng)為濕熱所聚之腑，此處生癰，每由于酒色中傷，濕濁不化，氣不流行者多?！盵4]，這表明人常因為飲食不節(jié)等原因，致濕熱內(nèi)生，而濕性趨下，攜熱下注于直腸肛門，熱盛肉腐而生肛癰，肛癰反復(fù)破潰不愈，繼發(fā)形成了肛漏，火熱之邪易致瘡癰、濕性粘滯易生黏膿與肛漏的癥狀相符。因此，陳老對于肛漏多從濕熱辨證，并對濕熱型肛瘺的治療進(jìn)行了大量的研究創(chuàng)新及歸納總結(jié)。

2 治療

陳民藩教授認(rèn)為肛瘺的治療應(yīng)內(nèi)治與外治并重，內(nèi)治辨證，外治辨病。針對多數(shù)患者的濕熱體質(zhì)，陳老在二妙散的基礎(chǔ)上加減，創(chuàng)造黃術(shù)合劑、清毒飲、清肛飲等效驗方，有清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛等作用，常用到鬼針草、土茯苓、白鮮皮、牡丹皮、黃柏、地榆、白芷、黃芪等藥物。同時陳老重視顧護(hù)脾胃之氣，治療濕熱下注的藥物性味多苦寒，苦寒則易傷胃，因此在清熱利濕的同時常配伍白術(shù)、蒼術(shù)等能夠健脾益氣的藥物，使祛邪不忘扶正的思想貫穿始終。此為治療大綱，但內(nèi)治仍以辯證為主，若是虛寒的患者，則另方治療。近年來，有系統(tǒng)評價顯示口服中藥對于促進(jìn)肛瘺術(shù)后的創(chuàng)面愈合療效確切，而研究中出現(xiàn)頻率最高的也是白術(shù)、茯苓、薏苡仁、黃芪等能夠補(bǔ)氣健脾、清熱利濕的藥物[5]。外治多以辨病為主，不論術(shù)前或術(shù)后的肛瘺患者，多因局部炎癥而苦于滲液、疼痛等癥狀，陳教授將中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，研制出消炎生肌膏等藥物，針對肛瘺患者的局部癥狀一并治之，在臨床上效果顯著并且廣為傳播。

肛瘺的根治仍以手術(shù)為主，陳民藩教授對肛瘺的手術(shù)提出“存體寡損”的思想，即注重對肛門形態(tài)的保護(hù)以及行精細(xì)的手術(shù)減少創(chuàng)傷。特別對于一些復(fù)雜的肛瘺，常有多次手術(shù)史，肛門功能差，括約肌損傷嚴(yán)重，應(yīng)在術(shù)前做好肛門測壓、MRI、CT 或超聲等檢查，對肛門功能形態(tài)、內(nèi)口的位置、主管的走向、支管的分布有大致判斷，其中MRI 是肛瘺術(shù)前評估最好的方法[6]。手術(shù)中應(yīng)徹底清除感染嚴(yán)重的原發(fā)內(nèi)口，而對于復(fù)雜的肛瘺，支管分布范圍不定，深淺不一，術(shù)后易造成肛門嚴(yán)重的缺損，應(yīng)更加注意保護(hù)好肛門功能[7]。

陳老認(rèn)為對于肛門功能的保護(hù)，保護(hù)肛門形態(tài)比保護(hù)括約肌更有價值。肛門的主要功能是排泄糞便，而如何預(yù)防大便失禁，關(guān)鍵在如何正確地處理肛管直腸環(huán)，在此前提之下，對于肛門括約肌的適當(dāng)破壞是不可避免的。雖然組織有較強(qiáng)的自愈能力，切斷的括約肌會通過瘢痕的連接繼續(xù)發(fā)揮作用，但仍應(yīng)重視手術(shù)的精細(xì)操作，對于肛直腸環(huán)以下的肛門括約肌，做到更少地破壞與損傷。肛門形態(tài)和功能密不可分，若肛門形態(tài)破壞嚴(yán)重，如肛門的缺損、移位、畸形，則更易容導(dǎo)致肛門失禁、組織外翻及術(shù)后漏液、漏氣的發(fā)生。在中醫(yī)上，誠如《素問·五臟別論》云：魄門亦為五臟使，水谷不得久藏[8]，《類經(jīng)四卷·藏象類》云：大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門[9]。魄門即肛門，通過啟閉的方式排泄五臟糟粕與濁氣，這受到五臟氣機(jī)與神的調(diào)控。《類經(jīng)》云：形者神之體，神者形之用[9]，強(qiáng)調(diào)形神一體的重要性，因此就肛門而言，若形態(tài)正常，則神有所居，肛門功能條暢，五臟氣機(jī)亦得舒，可知肛門形態(tài)與功能的關(guān)系。

2.1 手術(shù)方式

術(shù)中如何更好地保護(hù)肛門功能，陳民藩教授認(rèn)為對手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)的精細(xì)操作均是關(guān)鍵。陳老常選擇切開術(shù)、切開掛線術(shù)、切掛留皮橋術(shù)、多掛線術(shù)、掛線曠置術(shù)、分期手術(shù)等方式治療各類肛瘺，在臨床上療效顯著，極大地減少了肛門功能損害，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。對于位置較淺的肛瘺，常選用切開術(shù)或切開留皮橋術(shù)；對于穿過肛直環(huán)以上位置較高的肛瘺，環(huán)以下切開，環(huán)以上多需要掛線處理；對于范圍較大的復(fù)雜性肛瘺，切開過多支管對肛門組織形態(tài)損傷大，可以考慮曠置手術(shù)；對于年老體弱，耐受力差者可分期手術(shù)。陳老認(rèn)為，肛腸手術(shù)的操作應(yīng)細(xì)致入微，一方面，由于視野欠佳，對于術(shù)中出血的位置應(yīng)及時、準(zhǔn)確地止血，防止進(jìn)一步影響手術(shù)視野而造成不必要的損傷；另一方面，肛瘺術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，做到秉軸持鈞，不僅是避免錯漏支管，對于原發(fā)內(nèi)口的處理，應(yīng)繼續(xù)探查是否有上方殘余的管道。

2.2 皮橋

蘆亞峰等[10]對兩組患者術(shù)后3 個月的肛管直腸壓力進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)皮橋可有效保護(hù)肛門功能。因此除了內(nèi)外括約肌的完整性，肛周皮膚的完整性也是肛門形態(tài)的一部分，它們都是影響肛門自制功能的重要因素[11]。陳民藩教授認(rèn)為皮橋能夠良好地保護(hù)肛門外形，將范圍較大的切口分割為數(shù)個小切口，減少了創(chuàng)傷的面積，并且皮橋與兩側(cè)皮膚有相互作用的張力，對肛門形態(tài)起到一定的維持作用。陳老認(rèn)為皮橋的設(shè)計不應(yīng)過窄或過寬，最好為1～2 cm，下方的壞死組織應(yīng)清除干凈，對于術(shù)后換藥，皮橋中間的引流條不宜填塞過緊，總體而言，應(yīng)促使肉芽組織從內(nèi)向外生長，避免上實下虛的假性愈合，另外，對于皮橋的掛線可以促進(jìn)其下方引流通暢，在臨床上使用也十分廣泛[12]。

2.3 掛線

掛線術(shù)極大地保護(hù)了肛門的功能，若術(shù)中直接切斷肛管直腸環(huán)，則肛門移位，肛直角消失，肛門失禁，而掛線使慢性切割和組織增生同時進(jìn)行，又因為橡皮筋作為異物產(chǎn)生了局部的炎性黏連，進(jìn)一步減少了肛門的驟然變形，另外掛線還有引流、止血及標(biāo)志的作用。掛線術(shù)和保留括約肌術(shù)比較，具有更低的術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率[13]。陳民藩教授認(rèn)為掛線應(yīng)注意橡皮的松緊度，太緊則組織損傷快，不益于保護(hù)肛門功能，太松則難以達(dá)到滿意的切割效果，應(yīng)控制橡皮在10～14 d 脫落最佳。另外，對于多個高位的瘺管，可采用多掛線術(shù)治療，應(yīng)注意在達(dá)到治療效果的前提下，一條橡皮緊線，其余的適當(dāng)松掛，防止同時脫落造成的肛直環(huán)驟然損傷，因此，松掛線對于馬蹄形肛瘺和高位復(fù)雜肛瘺等都比較適用[14]。最后，應(yīng)注意掛線的角度，橡皮最好與括約肌垂直懸掛，便于引流，陳民藩教授在此基礎(chǔ)上改進(jìn)了掛線的方式，即橡皮掛于瘺道頂點之上，直腸腔和橡皮、瘺道頂點的連線成45 度，這種方法和傳統(tǒng)掛線比較，使瘺道頂端引流通暢，促進(jìn)了傷口愈合[15]。

3 病案舉隅

張某，男，31 歲，以“反復(fù)肛旁腫痛、溢膿2年，加劇7 d”為主訴于2019年11月6日入院。現(xiàn)病史：緣于肆食辛辣之品，2年前肛門后側(cè)出現(xiàn)一腫塊，大小約2 cm×3 cm，伴局部紅腫熱痛，無發(fā)熱、惡寒等不適，自行口服消炎藥（具體不詳）后，癥狀未見明顯改善，后腫塊自行破潰，溢出少量淡黃色膿液，疼痛緩解，未予重視及系統(tǒng)治療。此后肛旁腫痛反復(fù)發(fā)作，向肛旁左右兩側(cè)蔓延擴(kuò)散，每于飲食辛辣厚味之品后加重。7 d 前，患者肛旁腫痛加劇，伴淡黃色分泌物溢出，肛周潮濕、瘙癢感明顯，遂就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院肛腸科，擬以“高位復(fù)雜性肛瘺”收住入院。發(fā)病以來，精神可，納可，寐欠安，二便調(diào)。入院癥見：左側(cè)肛旁腫痛、溢膿，膿色淡黃，量少。查體：生命征平穩(wěn)，神清，精神可，舌紅苔黃膩，脈弦滑，心肺腹查體無特殊。?？茩z查，視診：肛緣尚平整，截石位3、9點肛緣外3 cm 各可見一潰口。指診：食指經(jīng)肛管通暢，括約肌松緊度可，觸之左右兩側(cè)分別有條索狀物通及齒線上2 cm 處，后側(cè)肛管直腸環(huán)變硬，距肛門6 cm 以下未觸及其他腫物，擠壓兩潰口，均有淡黃色膿液溢出。中醫(yī)診斷：肛漏（濕熱下注證）。西醫(yī)診斷：高位復(fù)雜性肛瘺。具體治療如下。

3.1 內(nèi)治法

以清熱利濕為治法，方以黃術(shù)合劑加減，具體方藥如下：黃柏9 g，鬼針草15 g，丹皮10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁20 g，白鮮皮10 g，澤瀉9 g，甘草3 g。

3.2 外治法

在全身麻醉下行高位復(fù)雜性肛瘺低位切開留皮橋高位掛線術(shù)，術(shù)后排便之后予中藥熏洗劑坐浴，再輔以消炎生肌膏換藥。中藥熏洗劑具體藥物組成如下：苦參15 g，白鮮皮10 g，明礬15 g，馬齒莧15 g，蒲公英12 g，野菊花12 g。

患者經(jīng)手術(shù)，中藥內(nèi)服、外用等處理，于1 周后出院，出院后每天換藥及中藥口服及坐浴治療。4 周后復(fù)診，患者肛旁腫痛、溢膿癥狀消失，排便正常，大便平均1 次/d，質(zhì)軟成形，排便功能良好，余亦無訴不適。

4 結(jié)語

陳民藩教授總結(jié)出一套完整的肛瘺辨證治療思想體系，即肛瘺病因病機(jī)上多責(zé)于濕熱下注；藥物治療上強(qiáng)調(diào)內(nèi)外并治，內(nèi)治重在辨證，外治法重在辨病，善用鬼針草、黃柏、蒼術(shù)、土茯苓等藥物，并不忘顧護(hù)脾胃之氣；在手術(shù)治療上強(qiáng)調(diào)“存體寡損”以及“非觀血、少損傷”的思想，重視肛門功能的保護(hù)，強(qiáng)調(diào)保護(hù)肛門形態(tài)以及保護(hù)括約肌的重要性。另外，陳老認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于內(nèi)口及內(nèi)口周圍殘管的處理，而手術(shù)方式的選擇、皮橋及掛線的處理對肛門功能及創(chuàng)面恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用。陳民藩教授論治肛瘺的思想值得傳承，廣大肛腸科工作者可借鑒學(xué)習(xí)。