郭玉麗，李婉玲，張曉紅，蘇燕燕

1.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院）山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西 030032；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

2017年，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》，將國家區(qū)域醫(yī)療中心定位在疑難危重癥診斷與治療醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床研究、疾病防控、醫(yī)院管理等方面代表區(qū)域頂尖水平。協(xié)同國家醫(yī)學(xué)中心帶動區(qū)域醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)水平提升，努力實(shí)現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化[1]。醫(yī)療同質(zhì)化是指除了設(shè)備因素外，醫(yī)務(wù)人員所擁有的臨床診療、護(hù)理技能基本一致，并不存在明顯差異[2]。護(hù)理同質(zhì)化是在醫(yī)療同質(zhì)化基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分，屬其中的一個(gè)分支。我省積極響應(yīng)衛(wèi)生健康委號召，2019年8月山西白求恩醫(yī)院與華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院簽署協(xié)議，雙方合作共建山西省區(qū)域醫(yī)療中心，被確定為全國首批國家區(qū)域醫(yī)療中心（籌建）單位[3]。在區(qū)域醫(yī)療建設(shè)背景下，我院對標(biāo)同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理發(fā)展道路，實(shí)施護(hù)理同質(zhì)化管理運(yùn)營模式[4]，對提高我院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、管理水平，提升護(hù)理人員的素質(zhì)具有至關(guān)重要的意義。經(jīng)過1年多的建設(shè)發(fā)展，取得了初步成效?，F(xiàn)將區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)模式下護(hù)理同質(zhì)化管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 傳承輸出醫(yī)院文化，樹立先進(jìn)護(hù)理服務(wù)理念

醫(yī)院文化是醫(yī)院持續(xù)快速發(fā)展的靈魂，同濟(jì)護(hù)理人始終恪守著“格物窮理，同舟共濟(jì)”的院訓(xùn)，踐行著“嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，開拓創(chuàng)新，一心赴救，精益求精”的同濟(jì)精神，為保障人民群眾健康做出了突出貢獻(xiàn)，傳承下來很多優(yōu)秀的醫(yī)院文化精神。隨著我院內(nèi)外環(huán)境的不斷變化，尤其是在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢下，我院國家區(qū)域醫(yī)療建設(shè)從開創(chuàng)之年進(jìn)入了奮進(jìn)之年，全院護(hù)理人員傳承百年同濟(jì)文化精神，秉承我院“格物窮理，救死扶傷”的院訓(xùn)，在“新思維、新形象、新貢獻(xiàn)”行動方針指引下，護(hù)理部提出了以“照護(hù)病人”為中心、以“改善病人結(jié)局”為核心的護(hù)理服務(wù)理念，高揚(yáng)實(shí)干之帆，砥礪前行。

2 借鑒同濟(jì)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，大膽革新

2.1 實(shí)行三級護(hù)理管理模式[5]由輸出醫(yī)院委派管理能力強(qiáng)的護(hù)理管理專家擔(dān)任我院的護(hù)理部主任，實(shí)行護(hù)理部主任、副主任－總護(hù)士長－病區(qū)護(hù)士長、副護(hù)士長三級護(hù)理管理。改變了傳統(tǒng)由院科兩級負(fù)責(zé)制與護(hù)理部交叉多頭領(lǐng)導(dǎo)的局面，提高了護(hù)理管理效能［6］。2.2 實(shí)行崗位管理［7］

2.2.1 護(hù)理管理崗競聘上崗 在全院范圍內(nèi)公開選拔護(hù)士長，推行競爭上崗的用人制度。醫(yī)院采取科學(xué)設(shè)崗、公布崗位任職條件及資質(zhì)、自愿報(bào)名自薦、組織審查、公開述職競聘、公平及透明錄用的選拔程序。圍繞自身護(hù)理履歷、能力建設(shè)、工作設(shè)想等內(nèi)容，展開競崗演講。院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)理部專家對競聘者進(jìn)行現(xiàn)場提問和精準(zhǔn)點(diǎn)評，讓技術(shù)過硬、德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀人才脫穎而出。打破職務(wù)終身制[8]，為護(hù)士提供公平競爭的平臺，激發(fā)護(hù)士的工作熱情和積極性，促進(jìn)護(hù)理管理隊(duì)伍的知識化和年輕化。

2.2.2 臨床護(hù)士崗分層管理 研究顯示，護(hù)士分層管理能夠?yàn)樽o(hù)理人員提供清晰的職業(yè)發(fā)展方向，激發(fā)護(hù)士的內(nèi)在潛力，調(diào)動護(hù)士的工作積極性，對于提升護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定發(fā)展具有重要作用[9-10]。我院植入輸出醫(yī)院護(hù)士分層管理模式，將臨床護(hù)士層級劃分為5層[11]，即N0～N4層。護(hù)理部根據(jù)各科室實(shí)際情況，給出了不同層級護(hù)士構(gòu)成比，建議N4占10%，N3占25%，N2占35%，N1占20%。每層都有考核標(biāo)準(zhǔn)和績效方案，挖掘每個(gè)人的工作潛力，突破護(hù)理管理瓶頸,合理使用人力資源，提高護(hù)理人員的職業(yè)獲益感[12]。

2.3 實(shí)行績效管理 護(hù)理部從多維度、多方面對護(hù)士長和護(hù)士進(jìn)行績效管理。

2.3.1 護(hù)士長績效管理 包括參與值班工作量、人力資源管理、護(hù)理安全管理、護(hù)理質(zhì)量管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、專業(yè)、教學(xué)、科研水平等?？己藦哪甓榷ㄐ缘饺粘Ａ炕痆13]，每年根據(jù)考核結(jié)果實(shí)行末位淘汰制，有效提高護(hù)士長的執(zhí)行力和綜合管理水平。

2.3.2 護(hù)士績效管理 包括護(hù)士白班及夜班工作量、行為規(guī)范、工作表現(xiàn)、崗位職責(zé)履行、繼續(xù)教育、教學(xué)、科研、論文、專業(yè)考核、學(xué)術(shù)活動、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、延伸服務(wù)、健康教育等，同時(shí)兼顧工作年限、學(xué)歷、職稱等基本條件，對臨床護(hù)士進(jìn)行定崗、定級、定責(zé)、定薪[14]，從而提高護(hù)理人員的工作表現(xiàn)、工作能力及工作態(tài)度，最終促進(jìn)醫(yī)院競爭力的提升[15]。考核不合格降到下一個(gè)層級，激發(fā)了護(hù)士不斷自我提升的主動性和緊迫感，增強(qiáng)了護(hù)士對工作及職業(yè)發(fā)展的信心，實(shí)現(xiàn)了護(hù)士個(gè)人能力、價(jià)值與利益的有機(jī)結(jié)合，調(diào)動了工作的積極性，提升了護(hù)士工作滿意度、減少了護(hù)士離職率。

3 加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)水平

3.1 健全規(guī)范管理體系，引進(jìn)線上培訓(xùn)平臺 實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化最重要的支撐就是不斷挖掘、培養(yǎng)護(hù)理人才。為此護(hù)理部制定了外出參會、學(xué)習(xí)制度，讓更多護(hù)理人員參加高質(zhì)量、高水平、有影響力的會議；制定人才梯隊(duì)的培養(yǎng)方案，“分批、定期”派出護(hù)士長、護(hù)理骨干到同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。召開“護(hù)理人員外出參會/學(xué)習(xí)分享會”，切實(shí)發(fā)揮“走出去，真正帶回來”的作用。定期舉辦學(xué)術(shù)交流會議，邀請同濟(jì)護(hù)理專家進(jìn)行理論授課和專業(yè)指導(dǎo)，提升護(hù)理人員服務(wù)能力和知識水平。對標(biāo)同濟(jì)教學(xué)與培訓(xùn)，減少護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)的路途奔波，突破時(shí)間、地點(diǎn)限制，引進(jìn)線上培訓(xùn)微贊直播平臺，對全院護(hù)理人員實(shí)施線上教育培訓(xùn)、動態(tài)管理的新模式。護(hù)士利用碎片化時(shí)間，通過手機(jī)隨時(shí)隨地在線學(xué)習(xí)，還可通過課程回放，鞏固學(xué)習(xí)效果，彈性、靈活的時(shí)間、地點(diǎn)、空間，自由的學(xué)習(xí)模式，使護(hù)士變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。

3.2 成立護(hù)理操作技能小組，標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理技術(shù)操作 在對標(biāo)同濟(jì)護(hù)理教學(xué)的過程中，制定了標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，修訂了臨床護(hù)理技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)，完成了27項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作的規(guī)范化培訓(xùn)。對全院護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)及考核，逐步提升臨床護(hù)理技術(shù)操作水平，努力達(dá)到兩院護(hù)理技術(shù)的同質(zhì)化管理。3.3 強(qiáng)化臨床護(hù)理師資隊(duì)伍建設(shè)，開展臨床教師資格評比 為提升臨床教學(xué)質(zhì)量、規(guī)范臨床護(hù)理帶教工作，護(hù)理部深入指導(dǎo)和參與各護(hù)理片區(qū)開展的臨床教師資格評比工作，建立帶教資格準(zhǔn)入制度，實(shí)行帶教老師持證上崗制度。改變了傳統(tǒng)的帶教制度，增強(qiáng)了帶教老師的榮譽(yù)感、責(zé)任感，達(dá)到了護(hù)理與教學(xué)同步提高。

4 整合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)臨床護(hù)理質(zhì)量管理

4.1 整合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量管理體系 為不斷提升護(hù)理管理品質(zhì)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，引入同濟(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理及風(fēng)險(xiǎn)管理體系，結(jié)合我院實(shí)際情況，對原有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行了修訂。內(nèi)容涵蓋“以病人為中心”的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理管理質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目。修訂后的標(biāo)準(zhǔn)針對性更強(qiáng)，指標(biāo)體系更加完善，能夠更好地指導(dǎo)臨床護(hù)士準(zhǔn)確判斷病人病情變化，早期識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)了護(hù)士的主動服務(wù)意識，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.2 護(hù)理管理重心下移，護(hù)理管理者服務(wù)于臨床 在對標(biāo)同濟(jì)護(hù)理質(zhì)量管理的過程中，我院實(shí)行扁平化管理模式[16]，全面落實(shí)護(hù)理部主任—總護(hù)士長—護(hù)士長三級質(zhì)控職能。為了將“新標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)勢有效轉(zhuǎn)化為管理效能，將全院劃分為6個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行片區(qū)管理，即內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦兒系統(tǒng)、手術(shù)室系統(tǒng)、腫瘤中心、急危重癥及其他系統(tǒng)。護(hù)理部主任每周多次深入臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，傾聽病人的聲音及一線護(hù)士的聲音，以臨床問題為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)問題，立刻現(xiàn)場指導(dǎo)和解決問題?？傋o(hù)士長每日深入一個(gè)病區(qū)，以病人為中心，以質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)管理為主線，從危重病人、高風(fēng)險(xiǎn)病人的評估、治療、護(hù)理措施、交接班等方面，督查各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量，各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)情況。護(hù)士長由原來的“被檢查”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃硬椤?，重點(diǎn)圍繞危重癥病人的病情觀察、治療、護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)及工作中的薄弱風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。護(hù)士長扎根臨床一線，每季度至少值一套班，從管理者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)者，真正實(shí)現(xiàn)“管理下移、服務(wù)前移”，有效推動各項(xiàng)臨床護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提升。

4.3 強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管理，提高臨床護(hù)理質(zhì)量 引入安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，將安全風(fēng)險(xiǎn)評估貫穿于護(hù)理工作全過程。提高了護(hù)理人員對高風(fēng)險(xiǎn)病人管理主動性、及時(shí)性和有效性。護(hù)理部對不良事件上報(bào)、隱患上報(bào)及分析制度進(jìn)行了改革，實(shí)施無懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)及分析制度，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動上報(bào)。將每季度1次的“護(hù)理不良事件分析報(bào)告會”調(diào)整為每個(gè)月進(jìn)行1次；將參加人員由“大范圍”調(diào)整為不良事件發(fā)生科室的護(hù)士長、當(dāng)事人及系統(tǒng)總護(hù)士長；將每周五科室晨會定為“病區(qū)不良事件分析會”。制度的革新強(qiáng)化了醫(yī)生、護(hù)士的責(zé)任意識、法律意識、質(zhì)量意識和風(fēng)險(xiǎn)意識，提升了醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)主動管理意識，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。

5 打造磁性醫(yī)院，踐行人文關(guān)懷

磁性醫(yī)院是指在護(hù)士嚴(yán)重短缺的情況下，醫(yī)院仍然能像磁鐵一樣吸引專業(yè)護(hù)士的加入，降低離職率，擁有高質(zhì)量的護(hù)理隊(duì)伍，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[17]。為了保持護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，我院運(yùn)用磁性理念，踐行人文關(guān)懷，降低離職率。

5.1 開通護(hù)士“減壓熱線”和“減壓郵箱”護(hù)理部深入對標(biāo)同濟(jì)護(hù)理，踐行磁性管理。制定不同的活動主題，定期召開護(hù)士減壓工作坊；各科選派護(hù)士代表組成“陽光小分隊(duì)”；開通護(hù)士“減壓熱線”和“減壓郵箱”，讓護(hù)士的情感和思想得到自由表達(dá)，壓力得到充分釋放，提高了護(hù)士的身心健康和職業(yè)幸福感。

5.2 設(shè)立護(hù)士睡眠日（sleeping day，SD） 將臨床護(hù)士下夜班當(dāng)天確定為護(hù)士睡眠日，并在排班表標(biāo)明“SD”。醫(yī)院或科室不得以任何理由在護(hù)士下夜班當(dāng)天給護(hù)士安排工作、學(xué)習(xí)及其他事宜，保證護(hù)士下夜班后能得到充分休息，恢復(fù)體力，以保障護(hù)士的身心健康[18]。

5.3 增設(shè)護(hù)理部主任接待日 將每個(gè)月5號定為護(hù)理部主任接待日，護(hù)理部主任與臨床一線護(hù)士零距離接觸溝通，面對面傾聽來自臨床一線護(hù)士的心聲和訴求，全面了解臨床一線護(hù)士在工作、學(xué)習(xí)和生活中遇到的問題和困惑，并及時(shí)分析問題、整合信息，積極提供有效的政策和措施幫助護(hù)士；認(rèn)真聽取和采納臨床一線護(hù)士對臨床護(hù)理工作及護(hù)理管理工作的建言獻(xiàn)策，以不斷完善和規(guī)范護(hù)理管理制度建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)，營造尊重護(hù)士、關(guān)愛護(hù)士、支持護(hù)士的和諧氛圍[19]。

6 小結(jié)

國家區(qū)域醫(yī)療中心的構(gòu)建是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在區(qū)域醫(yī)療建設(shè)模式下我院經(jīng)過1年多來的護(hù)理同質(zhì)化管理實(shí)踐，取得了階段性成效，推動了我院護(hù)理管理的進(jìn)步，提升了護(hù)理人員的護(hù)理水平。同時(shí)也遇到了一些問題，如護(hù)理人力資源匱乏，梯隊(duì)建設(shè)困難；護(hù)理人員論文撰寫能力不足；信息化管理系統(tǒng)滯后等。今后醫(yī)院將合理配置人力資源；努力提升護(hù)理科研能力；完善信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院二級庫房的同質(zhì)化管理。不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)和完善，不斷借鑒國內(nèi)外區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，開辟護(hù)理管理同質(zhì)化管理的有效途徑。