葛高琪 唐楠

作者單位: 450000 河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（葛高琪）；蘭州大學護理學院（唐楠）

習得性無助感(learned helplessness，LH)是指個體從負性經(jīng)歷（挫折、創(chuàng)傷或逆境等）中產(chǎn)生的無能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)或行為[1]，這一概念源于Seligman習得性無助理論。1967年Seligman 和 Maier在動物行為研究的基礎(chǔ)上首次提出“習得性無助感”這一概念，并進一步形成習得性無助理論，之后這一理論被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外教育學領(lǐng)域[2]。1990年Smith等[3]將其應(yīng)用至類風濕性關(guān)節(jié)炎患者中，發(fā)現(xiàn)習得性無助感與患者抑郁水平明顯相關(guān)。之后習得性無助感被引入國外醫(yī)學領(lǐng)域，應(yīng)用對象包括類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化癥、1型糖尿病、老年癡呆、急性心肌梗死等患者。國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域?qū)α暤眯詿o助感的研究人群僅涉及青光眼及創(chuàng)傷骨折患者。為促進國內(nèi)患者習得性無助感的研究，現(xiàn)將習得性無助感在國內(nèi)外患者中的研究作一綜述，以供參考。

1 習得性無助感概念及在醫(yī)學領(lǐng)域中的應(yīng)用意義

習得性無助理論內(nèi)涵包括4個方面: 與不可控事件有關(guān)的經(jīng)歷、無助的認知、適應(yīng)不良的被動行為及個體對負性事件的歸因[1]。Seligman 和 Maier認為習得性無助是有機體經(jīng)歷了某種學習后，在情感、認知和行為上表現(xiàn)出的消極、特殊的心理狀態(tài)[4]。醫(yī)學領(lǐng)域中“習得性無助感”由習得性無助理論發(fā)展而來，其定義為個體從負性經(jīng)歷（挫折、創(chuàng)傷或逆境等）中產(chǎn)生的無能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)或行為[1]。習得性無助理論認為，在面對不可預測和無法控制的負性事件時，由于不斷遭受挫敗，會使個體感到自身不具備合理的控制能力，無法解決這一難題，這種心理可能會產(chǎn)生遷移，導致個體錯誤地認為自己在其他情況下也不具備合理的控制能力從而引發(fā)自我懷疑，使得個體產(chǎn)生負性情緒。當患者出現(xiàn)這種心理狀態(tài)時，會使其健康干預變得較為復雜，因為有無助感的個體可能會認為沒有醫(yī)務(wù)人員或治療措施可以改變其疾病情況。除非患者自己改變這種想法，否則將會對其治療和康復產(chǎn)生一定的負面影響[5]，故識別患者是否存在習得性無助感并對其進行干預是提高治療效果、促進患者康復的重要手段之一。

2 習得性無助感測量工具

2.1 習得性無助量表（LHS）

由Quinless等于1988年編制[6]，主要用于測評個體的習得性無助水平，量表包括5個維度共20個條目，采用Likert 4級評分法，1～4分分別代表“強烈贊同”至“強烈反對”，總分為20～80分，得分越高則個體習得性無助感程度越嚴重。該問卷的Cronbach’sα系數(shù)為 0.82～0.94，在國外已應(yīng)用于急性心肌梗死、血液透析、青少年等人群[7-8]。

2.2 疾病認知問卷 (ICQ)

由Evers于2001年編制[9]，主要用于評估患者在心理行為層面對疾病的認知，包括無助感、接納、感知益處3個維度，共18個條目，通常選用其無助感分量表測量慢性病患者的無助感程度。該分量表包含6個條目，采用 Likert 4 級評分法(1=一點也不贊同，2=一些贊同，3=大部分贊同，4=完全贊同)，總分為6～24分，得分越高則患者無助感程度越嚴重。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為 0.81～0.91，被廣泛應(yīng)用于慢性疼痛、慢性疲勞、RA 等人群[9-10]。

2.3 關(guān)節(jié)炎無助感指數(shù)(AHI)

由Nicassio等于1985 年編制[11]，主要用于評估關(guān)節(jié)炎患者的無助感程度。量表包含1個維度共15個條目，采用Likert 4級評分法 (1=強烈反對、2=反對、3=贊同、4=強烈贊同) ，總分為15～60分，得分越高，表明該患者的無助感程度越重。隨著研究的深入，1988年Stein等[12]發(fā)現(xiàn)AHI量表可拆分為2個子量表：無助感維度（5個條目）、內(nèi)控性維度（6個條目），剩余的 4 個條目仍保留在問卷中，但不納入分量表計分。AHI 被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、纖維多肌痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等人群的研究中，Cronbach’s α系數(shù)為0.69～0.98[1]。

2.4 習得性無助量表（LHS）

由武曉艷等于2009年編制[13]，主要用于測評個體的習得性無助水平，具有普適性。量表Cronbach’s α系數(shù)總量表為0.930，分半信度為0.901，重測信度為0.898。量表包含無助感、絕望感2個維度共18個條目，采用Likert 5級評分法，從完全不符合～完全符合分別賦值1～5分，總分為18～90分，得分越高習得性無助感程度越嚴重。量表被廣泛應(yīng)用于教育學領(lǐng)域，并先后應(yīng)用于青光眼患者[14]及創(chuàng)傷骨折患者[15]。

3 習得性無助感在國內(nèi)外患者中的應(yīng)用

3.1 習得性無助感在慢性炎性關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用

慢性炎性關(guān)節(jié)炎是一組常見的慢性、進展性炎癥性病變，包括骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、關(guān)節(jié)炎和脊柱炎等[16]。關(guān)節(jié)炎會導致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹和功能喪失，使患者活動困難度增加，疾病的遷延不愈及隨之而來的自理能力下降和行為失控會使患者產(chǎn)生無助感。既往研究發(fā)現(xiàn)，習得性無助感可以預測患者疼痛、疲勞和僵硬癥狀[17]，是患者疾病結(jié)局的主要影響因素[18-19]，且習得性無助感在低社會經(jīng)濟地位與患者疾病結(jié)局的關(guān)系中起中介作用[18]。與低社會經(jīng)濟地位不同，習得性無助感是明確可修改的潛在因素，故未來的干預措施可以考慮納入患者應(yīng)對無助感的自我管理，以降低患者的習得性無助感水平。

3.1.1 習得性無助感在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用

多項研究結(jié)果均表明，類風濕關(guān)節(jié)炎患者無助感與其抑郁水平[3，20-22]、疼痛感[21，23]及疾病活動指數(shù)[21-23]呈正相關(guān)。以 Kwan為代表的類風濕關(guān)節(jié)炎研究組對473例新加坡多種族RA患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者的習得性無助感是其健康相關(guān)生活質(zhì)量的主要影響因素，隨著習得性無助感的增加，患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量將會相應(yīng)降低[24]。且患者無助感與心理-健康相關(guān)生活質(zhì)量指標的關(guān)聯(lián)比身體-健康相關(guān)生活質(zhì)量指標的關(guān)聯(lián)更緊密[25]。提示臨床醫(yī)生應(yīng)對患者提供有效的干預措施，降低患者習得性無助感，進而改善其心理-健康相關(guān)生活質(zhì)量指標。

3.1.2 習得性無助感在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的應(yīng)用 Meta分析顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抑郁患病率為2.0%～91.7%[26]，而習得性無助感是SLE患者抑郁的獨立影響因素[27]，即患者習得性無助感得分越高，抑郁得分越高。2018年Mills 等[28]對136例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將習得性無助感納入模型分析后，患者疼痛與焦慮間、疼痛與抑郁間及疼痛與壓力間的相關(guān)性顯著降低，即習得性無助感在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者疼痛與焦慮、抑郁和壓力的關(guān)系中起著完全中介作用。研究發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者習得性無助感的影響因素[27]，即社會經(jīng)濟地位較低的患者習得性無助感得分高于社會經(jīng)濟地位較高的患者，提示醫(yī)護人員在后期干預中應(yīng)重點關(guān)注社會經(jīng)濟地位較低的患者。

3.2 習得性無助感在多發(fā)性硬化患者中的應(yīng)用

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘性疾病，作為一種高致殘性疾病，其病情不僅影響患者的軀體功能，也給患者的心理健康和社會功能帶來了極大的影響[29]。既往研究發(fā)現(xiàn)習得性無助感與多發(fā)性硬化癥患者[30]的抑郁水平有關(guān)，患者無助感可以顯著預測其抑郁水平。2003年Van Der Werf等[31]對89例多發(fā)性硬化患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者習得性無助感越高，神經(jīng)功能障礙越嚴重，疲勞和抑郁水平越高，且習得性無助感在患者神經(jīng)功能障礙與疲勞程度的關(guān)系中起著中介作用。故醫(yī)護人員應(yīng)以改善多發(fā)性硬化癥患者神經(jīng)功能為導向，以降低患者習得性無助感為基礎(chǔ)，逐步降低患者的疲勞程度。

3.3 習得性無助感在未成年患者中的應(yīng)用

3.3.1 習得性無助感在智力障礙患兒中的應(yīng)用 隨著社會的發(fā)展及政策的支持，殘障兒童義務(wù)教育階段入學率也不斷上升，但是并不是所有的殘障兒童都有機會接受完全符合其身心發(fā)展特點的教育，一些殘疾程度較輕的兒童也會進入普通幼兒園接受教育[32]，這些沒有明顯的殘疾跡象的殘疾兒童由于被放置在普通學生群體中，導致其暴露于日常相對苛刻的認知任務(wù)的幾率明顯增加。2017年 Gacek等[33]將120例外表沒有明顯殘疾跡象的輕度智障學生隨機分為對照組（60例）和實驗組（60例）。兩組兒童任務(wù)相同，由研究者對實驗組兒童的識別任務(wù)答案進行操縱（答案與參與者的實際表現(xiàn)無關(guān)，實驗組參與者在試驗中以2：1 的比例被判定為任務(wù)失敗），發(fā)現(xiàn)實驗組學生由于暴露于無法解決的任務(wù)而產(chǎn)生的習得性無助感可能會對其后續(xù)認知任務(wù)的表現(xiàn)產(chǎn)生負面影響。

3.3.2 習得性無助感在青少年健康危險行為中的應(yīng)用 青少年健康危險行為（如吸煙酗酒、危險性行為等）是12～18歲年齡組學生出現(xiàn)社會問題和死亡的主要原因[34]。2015年《美國青少年風險行為調(diào)查》結(jié)果顯示，與西班牙裔學生相比，非州裔學生（9～12年級）更容易發(fā)生性行為[35]。2017年P(guān)ittiglio[7]博士對37名13～21歲的美國非洲裔女性進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：同習得性無助感得分較低的女性相比，習得性無助感得分較高的女性更容易出現(xiàn)危險性行為。受樣本量較小的影響，此差異不具有統(tǒng)計學意義，但這一結(jié)果證實了習得性無助感在美國非洲裔青年女性中的作用。未來研究應(yīng)進一步擴大樣本量，以明確青年女性習得性無助感與危險性行為之間的相關(guān)性。

3.4 習得性無助感在其他患者中的應(yīng)用

3.4.1 習得性無助感在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用 研究表示急性心肌梗死患者發(fā)病1年后，多達 20%的幸存者會再入院，患者發(fā)病后心理社會適應(yīng)的基本過程表現(xiàn)為嘗試重新獲得個人控制感[8]。2018年Smallheer等[8]對75例過去12個月內(nèi)診斷為急性心肌梗死的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者習得性無助感與抑郁癥狀之間存在正相關(guān)，表明急性心肌梗死患者習得性無助感水平越高，其抑郁程度越重。提示醫(yī)務(wù)人員在制定急性心肌梗死患者治療計劃時，患者的心理干預與生理干預應(yīng)同等程度進行。

3.4.2 習得性無助感在1型糖尿病患兒中的應(yīng)用

1型糖尿病是一種胰島素絕對缺乏的慢性代謝性疾病，多發(fā)于兒童和青少年，需要終身治療，患兒的血糖控制情況與疾病的進展及生存質(zhì)量密切相關(guān)[36]。受年齡影響，兒童容易將任務(wù)失敗歸因于自身的不足，故更容易出現(xiàn)習得性無助感。Kuttner等[37]對50名年齡處于10～16歲且患病1年以上的1型糖尿病兒童進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒習得性無助感與其抑郁及糖化血紅蛋白A1平均值存在顯著正相關(guān)，即患兒習得性無助感得分越高，其抑郁水平越高、前一年的代謝控制越差。家屬和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極引導患兒對不良的代謝控制進行正確歸因，降低兒童習得性無助感，緩解其負性情緒。

3.4.3 習得性無助感在行為障礙患者中的應(yīng)用 2012年 Lee等[38]對320名殘疾者進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，習得性無助感是影響患者出行意圖和出行計劃的獨立因素，習得性無助感較高的殘疾者通常會刻意避免自己產(chǎn)生出行計劃。國內(nèi)學者高用知等[15]、周燕飛等[14]分別對創(chuàng)傷骨折患者及青光眼患者的習得性無助感進行研究發(fā)現(xiàn)，家庭動力學與患者習得性無助感呈顯著正相關(guān)，即患者家庭動力學得分越低，習得性無助感程度也越低，提示醫(yī)護人員應(yīng)發(fā)揮家庭的良好作用以減少其習得性無助感。

4 不足與展望

習得性無助感可顯著影響患者的心理健康，多項研究均表明，習得性無助感與患者抑郁水平呈正

相關(guān)，因此，如何識別并降低患者習得性無助感是今后醫(yī)護人員及研究者亟待解決的問題。目前，國內(nèi)針對習得性無助感的研究還主要集中在教育學領(lǐng)域，在醫(yī)學領(lǐng)域僅涉及創(chuàng)傷骨折及青光眼患者，且主要涉及與家庭動力學的相關(guān)性，缺乏對其現(xiàn)狀、影響因素及干預方法的研究。除此之外，目前國內(nèi)只有一種測量習得性無助感的問卷，且在臨床患者的應(yīng)用中缺乏信效度相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，在接下來的研究中研究者應(yīng)結(jié)合患者的心理特點，編制針對國內(nèi)患者的習得性無助測量問卷，以描述國內(nèi)患者的習得性無助感水平，進一步探索習得性無助感在患者疾病恢復及心理健康中的作用，明確可以降低習得性無助感的干預措施，讓更多的人群受益。