劉衛(wèi)青，潘宇琛*，馬紅芳，柳 靜

1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)

近年來，因?qū)和＝∈聵I(yè)日益重視，女童小陰唇粘連在健康體檢中檢出率較高。上海市長風(fēng)街道2019 年兒保門診≤36 個(gè)月兒童小陰唇粘連檢出率為1.27%[1]；南京市婦幼保健院2012 年1 月—2012 年12月體檢的1～36 月齡女童小陰唇粘連的檢出率為3.33%[2]。加拿大某醫(yī)院隨訪研究，女童小陰唇粘連發(fā)病率為3.3%[3]；韓國2010 年—2014 年女童小陰唇粘連發(fā)病率為每年0.055%[4]。本病如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到恰當(dāng)治療，會誘發(fā)其他相關(guān)的疾病，如泌尿系感染、情感交叉擦腿綜合征等，可能會影響患兒的生活。因此，總結(jié)臨床診治特點(diǎn)，加強(qiáng)對家長健康宣教，指導(dǎo)家長進(jìn)行護(hù)理，可以更好地防治女童小陰唇粘連，提高女童生活質(zhì)量。

1 概述

健康體檢發(fā)現(xiàn)而就診的小陰唇粘連患兒臨床多無明顯癥狀，由家長發(fā)現(xiàn)的小陰唇粘連主訴為排尿異常，包括尿液變細(xì)、分叉以及尿線方向異常，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)排尿不暢等，其次是看不到或不能完全看到陰道口，被誤認(rèn)為先天性陰道閉鎖。醫(yī)生根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)小陰唇之間一層透明膜狀粘連，遮擋部分或者全部尿道口和/或陰道口，即可做出診斷。小陰唇粘連通常單獨(dú)發(fā)生，不合并其他生殖道疾病，因?yàn)樾律鷥浩跓o發(fā)病，所以雖然發(fā)病年齡小，亦可以除外是先天性疾病[3]。本病病因目前尚不完全清楚，研究表明，雌激素水平、尿液酸堿度、尿布的合理使用、會陰是否有規(guī)律清洗及是否早期使用封擋褲等均與本病的發(fā)生有關(guān)[5?7]。除此之外，一些疾病如外陰陰道炎癥、史蒂文斯?約翰遜綜合征、外陰硬化性苔蘚、移植物抗宿主病、白塞病、女性割禮等容易導(dǎo)致類似的粘連形成[8]。

2 治療

研究表明，小陰唇粘連患兒完全粘連和部分粘連尿路感染率分別為84.0%和28.6%，粘連較厚和較薄患兒尿路感染發(fā)生率分別為100.0%和44.1%，表明粘連完全和粘連較厚的患兒比部分粘連和薄粘連的患兒尿路感染發(fā)生率更高[9]。因此，應(yīng)將小陰唇粘連治療細(xì)化，根據(jù)粘連程度進(jìn)行分型治療。

2.1 保守觀察 是否需要治療小陰唇粘連是目前存有爭議的問題。有專家認(rèn)為，小陰唇粘連的早期診斷和及時(shí)治療很重要，只要發(fā)現(xiàn)陰唇粘連，無論有無并發(fā)癥均應(yīng)立即治療[10]。Norris 等[11]研究認(rèn)為，由于青春期小陰唇粘連絕大部分人可以自行分開，而藥物與手法、手術(shù)治療均有不良反應(yīng)或痛苦，也有一定的復(fù)發(fā)率，所以保守觀察是最好的選擇，對于合并泌尿系感染的患兒按照常規(guī)泌尿系感染治療即可。但是此研究病例較少且觀察脫落患兒較多，需要進(jìn)一步加大樣本量及長期觀察以證實(shí)。不經(jīng)干預(yù)的觀察僅限對于無尿潴留或感染的無癥狀小陰唇粘連患兒。我國將小陰唇粘連分為輕度和重度，對于輕度粘連且無癥狀者建議臨床觀察，但前提是同時(shí)應(yīng)做好局部清潔護(hù)理，積極治療局部炎癥[12]，目前對于保守觀察合適的年齡段、觀察時(shí)間的長度尚沒有統(tǒng)一結(jié)論。

2.2 藥物治療

2.2.1 雌激素軟膏治療 雌激素治療在小陰唇粘連藥物治療中為一線藥物，將雌激素軟膏外涂至粘連中縫處，每日1 次或2 次，療程一般2～6 周[13?15]，有效率為26%～100%[13,16?17]。療效的差異一方面考慮與粘連的輕重度有關(guān)，另一方面涂藥后將兩側(cè)陰唇輕輕向外向下牽引可能提高粘連分離率。目前首選應(yīng)用雌激素、療程合適時(shí)間仍在探索階段。文獻(xiàn)報(bào)道雌激素治療有少數(shù)病人會出現(xiàn)不良反應(yīng)，如陰唇色素沉著、輕微乳房發(fā)育及陰道出血，偶見假性早熟，停藥后可自行消失，發(fā) 生 率 約 為2.1%[18?19]。

2.2.2 類固醇激素軟膏治療 類固醇激素軟膏相對雌激素治療不良反應(yīng)更小，0.05%倍他米松涂抹于中縫 粘 連 處，每 日2 次，4～6 周 后 有 效 率 為68%[8]。Huseynov 等[20]研究應(yīng)用0.1%戊酸倍他米松治療小陰唇粘連，每日2 次，同時(shí)手指由局部粘連位置向外側(cè)牽拉，療程不超過6 周，其中Ⅰ型（輕薄粘連）、Ⅱ型（粘連較厚，但粘連在正中縫）有效率為80%～100%，但Ⅲ型、Ⅳ型無效。倍他米松的短期副作用包括紅斑、瘙癢、毛囊炎、皮膚萎縮或細(xì)毛生長[8]，聯(lián)合雌激素與類固醇激素治療與單一療法效果相當(dāng)[21]。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 手法鈍性分離 國內(nèi)一般選擇手法鈍性分離作為一線治療方式[22?25]?；純喝“螂捉厥?，局部消毒，2% 利多卡因注射液局部外涂粘連表面麻醉10 min 左右，然后用棉簽行分離術(shù)。因?yàn)閮尚￡幋介g可能粘連，兩小陰唇與大陰唇間亦可以粘連，所以注意要將小陰唇內(nèi)外兩面均游離分離，使之成為一個(gè)門戶樣可關(guān)可開，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)[26]。Bussen 等[16]研究顯示，首次治療徒手分離較雌激素更有效；Soyer[27]研究在分離后9 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，手法分離最終成功率（85.7%）比雌激素成功率（55.5%）高，與Wejde 等[28]研究結(jié)果相似。

2.3.2 器械分離 包括圓頭探針分離法[29]、大頭針分離法[30]、血管鉗分離法[31?33]、手術(shù)刀分離法[34]、電極刀頭冷刀分離法[35]等，為重癥粘連、徒手分離困難患兒提供治療思路。

3 預(yù)防

本病治療后復(fù)發(fā)率為7%～65%[4,8,12]，研究表明，雌激素軟膏外涂可預(yù)防復(fù)發(fā)[8,27]；雌激素軟膏加地塞米松在分離后外涂每日2 次，療程7～10 d，隨訪半年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率降為2.9%[36]；手法分離后繼續(xù)使用清魚肝油及紅霉素乳膏調(diào)和物涂抹外陰1 周，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)再粘連[37]。

4 護(hù)理

4.1 健康宣教 錯(cuò)誤的外陰清潔方式容易導(dǎo)致小陰唇粘連，很多家長還有部分醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心女嬰外陰護(hù)理會使其感覺疼痛、破壞局部酸堿度導(dǎo)致容易感染、可能損傷處女膜等顧慮而未正確清理外陰[38?39]。嬰兒進(jìn)行護(hù)理操作前要洗手，小陰唇外側(cè)白色皮脂腺分泌物如果明顯增多，可予凡士林軟膏外涂清潔；每日應(yīng)分開大陰唇用清水溫柔沖洗1 次；勤換尿不濕，不穿開襠褲，內(nèi)褲選純棉質(zhì)地，便后需清潔外陰時(shí)應(yīng)從前向后擦拭，避免將大便及細(xì)菌人為帶到陰道口及尿道口引起相關(guān)炎癥[40]。產(chǎn)科和兒科應(yīng)加大合作，產(chǎn)后護(hù)士護(hù)理嬰兒時(shí)教會家長科學(xué)、正確的會陰護(hù)理方法，對新生兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行出院前外陰護(hù)理健康教育，并贈送相關(guān)健康教育手冊，以便指導(dǎo)應(yīng)用；女嬰出院后每次健康體檢時(shí)外陰檢查應(yīng)作為必查項(xiàng)目[2]；借助視頻、簡易科教讀物等多種渠道做好衛(wèi)生保健知識的普及，加強(qiáng)基層醫(yī)院兒童健康體檢意識[41]。

4.2 治療前護(hù)理 首先向家長解釋本病為后天獲得性疾病，與處女膜閉鎖不是一類疾病，與雌激素水平低等個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，解除家長疑慮和自責(zé)心理。對于輕度患兒建議家長每日局部涂抹凡士林軟膏，同時(shí)雙手向下向外輕輕牽拉陰唇，在家護(hù)理觀察，如果粘連逐漸加重來院就診。手術(shù)分離前與家長溝通，局部外涂麻醉藥以減輕患兒疼痛感，術(shù)中有少量出血，讓家長安心配合治療。

4.3 分離術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患兒保持膀胱截石位，播放輕柔兒歌或者動畫片幫助患兒放松，對于3 歲以上患兒進(jìn)行語言安慰，使患兒不因?qū)ξ粗挛锟謶侄咕苤委焄42]。

4.4 分離術(shù)后護(hù)理 安慰家長和患兒，術(shù)后基本不會再明顯出血，不要緊張；術(shù)后1～3 d 排尿會有疼痛，建議多飲溫水，促進(jìn)尿液排出，使尿液稀釋[23]。術(shù)后應(yīng)用抗炎藥膏外涂傷口處每天2 次，療程1 周，涂抹時(shí)注意分離后小陰唇內(nèi)外側(cè)傷口處均需用藥。1 周后需來院隨診，查看傷口有無再次粘連，同時(shí)再次進(jìn)行外陰護(hù)理知識宣教[43]；正確清洗護(hù)理外陰，清洗時(shí)應(yīng)分開大陰唇，避免炎癥刺激，從而降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，小陰唇粘連需要細(xì)化分型治療，對增強(qiáng)療效、減輕患兒痛苦、減少不良反應(yīng)有重要意義，同時(shí)重視全程護(hù)理，改善家長與患兒就診體驗(yàn)。