從濕論治功能性便秘臨證探討

萬雯 常青 張陽 王依 寇富舜 施曉軍 李軍祥

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)的功能性腸病，需排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝?，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷[1]。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，便秘的發(fā)病率逐年升高，且臨床上濫用瀉藥，使其治療難度進(jìn)一步加大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代人多嗜食煙酒及肥甘厚味，增濕助熱，由此而生的濕秘日益增多，從濕論治功能性便秘將有助于提高臨床療效?，F(xiàn)將從濕論治功能性便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 濕秘的提出及源流

功能性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“大便難”“后不利”“秘結(jié)”等范疇，張仲景將便秘分為“陽結(jié)”“陰結(jié)”，濕秘一詞最早由南宋嚴(yán)用和[3]《嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門·秘結(jié)論治》提出，其言：“秘凡有五，即風(fēng)秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也?！焙笫乐T多醫(yī)家多以此為秘結(jié)綱要，從五秘論治。明代張景岳在[4]《景岳全書·雜證謨·秘結(jié)》中云“再若濕秘之說，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行耳，氣之不行，即虛秘也，亦陰結(jié)也”，認(rèn)為便秘立名太煩，徒滋疑惑，不能直指臨證之要害，將濕秘亦歸為陰結(jié)?！豆δ苄员忝刂形麽t(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》采用病因病機(jī)結(jié)合的方法將其分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘七個(gè)證型進(jìn)行辨證論治[1]。目前雖然很多中醫(yī)教材以及便秘相關(guān)的中醫(yī)診療指南均很少提及濕秘，但濕秘在臨床上頗為常見，近年來對(duì)濕秘的研究亦受到廣泛關(guān)注，劉娜[5]分析232例功能性便秘患者的中醫(yī)體質(zhì)，結(jié)果表明其體質(zhì)類型主要為濕熱質(zhì)(22.4%)、陽虛質(zhì)(18.1%)、氣虛質(zhì)(17.2%)。因此濕秘不容忽視，濕秘的提出對(duì)功能性便秘的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

2 濕秘與脾胃氣機(jī)升降失司密切相關(guān)

最早在《素問·至真要大論篇》中可見濕邪致大便難的論述，其言[6]：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，胕腫……時(shí)眩，大便難。”明代徐春甫[7]在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·秘結(jié)候》中言“凡人大便秘結(jié)，皆由房勞過度，飲食失節(jié)，或恣飲酒漿，過會(huì)辛熱……濕秘者，濕熱郁結(jié)，津液不行而秘澀也”，清代吳鞠通[8]在《溫病條辨·下焦篇·濕溫》中提及“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”，又言“濕凝氣阻，三焦俱閉，二便不通”，以上均表明濕秘與氣機(jī)升降失司密切相關(guān)。濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多，濕熱停留于脾胃，阻滯中焦，阻礙氣機(jī)的升降，上可蒸擾竅、蒙神、熏肺，旁可達(dá)肝膽、筋節(jié)、肌膚；下可流膀胱、大腸、女子胞等。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾喜燥惡濕，宜升則健，胃喜潤惡燥，宜降則和，脾胃升降失司則為病，脾病則清陽不升，生多濕、多虛、多寒之證；胃病則濁陰不降，生多燥、多實(shí)、多熱之證[9]。濕秘的產(chǎn)生，外因氣候環(huán)境濕潤感受濕邪穢濁，內(nèi)因飲食不節(jié)、情志失調(diào)或體虛年老，致脾胃受內(nèi)外濕邪之困，氣機(jī)升降失司，納運(yùn)失常，燥濕不濟(jì)，導(dǎo)致津液轉(zhuǎn)輸、布散失常，濁邪壅滯，腸道傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停故大便排出不暢，穢濁蘊(yùn)結(jié)不泄則黏膩不爽。

3 以濕為中心的便秘分型

濕為陰邪，性重濁黏滯，易阻遏氣機(jī)，熱化則入營動(dòng)血，耗傷津液，寒化則傷氣損陽。基于濕邪的特點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)建立了以濕為中心的便秘分型，分為濕濁便秘、濕熱便秘、脾虛濕秘、陽衰濕秘四型。

3.1 濕濁便秘

濕邪阻滯中焦，致脾胃運(yùn)化失職，腸腑傳導(dǎo)失司，腑氣不通則大便黏滯不暢，常見于體肥多脂之人，面色偏黃，其證候特點(diǎn)為大便前半部分偏硬，后半部分細(xì)軟、稀散，甚或溏泄，糞質(zhì)黏膩，雖數(shù)日不大便也無明顯便意，舌苔厚膩，或僅微黃，脈濡。治當(dāng)宣泄?jié)駶?，通利二便，可予宣清?dǎo)濁湯加減，方中二苓淡滲利濕，寒水石宣濕清熱，兼開肺氣；蠶砂、皂莢子逐有形之濕，共奏祛濕泄?jié)嶂πА?/p>

3.2 濕熱便秘

濕濁久羈，化熱入里，下趨腸道，腸道閉塞不通，穢濁蘊(yùn)結(jié)則溏滯不爽，氣味穢臭，舌苔濁膩，脈沉滑數(shù)為濕熱稽留之征。濕熱秘多見于嗜食酒甘厚味，體實(shí)陽盛之人。濕熱二邪相合，無形之熱以有形之濕為依附，膠結(jié)難解，吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇·濕溫》中指出“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，并指出“氣化則濕化，小便利則火腑通熱自清”的治療原則。濕熱秘的治療重在調(diào)理脾胃氣機(jī)，氣化則濕熱易化，常用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減，多用枳實(shí)、厚樸、大腹皮、蘇梗、郁金等理氣行滯之品，佐以砂仁、焦麥芽、焦山楂、六神曲、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品。

3.3 脾虛濕秘

清代葉天士[10]在《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞分醒浴皾駝賱t陽微”，濕邪易困脾，而生脾氣虧虛、脾陽不振之脾虛證，多見于形體消瘦，面色萎黃之人。《醫(yī)學(xué)原理》[11]卷五言“脾病不能克化水谷，是以不思飲食。水谷外入既少，則內(nèi)便溺亦無，況又胃氣不生，脾血不濡，大腸枯燥，是以大便或二三日只一見，或澀而不行”，指出了脾虛致秘的病因病機(jī)，治以健脾燥濕為大法，可予香砂六君子湯或補(bǔ)中益氣湯加減。

3.4 陽衰濕秘

張景岳在《景岳全書》中言：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”。腎主水液，腎陽為人體諸陽之本，腎失溫煦，陽氣不通，則津液不行，推動(dòng)無力；且腎陽虛損，亦影響脾之運(yùn)化致濕濁內(nèi)生，腸道艱于傳導(dǎo)，閉塞不開，積日延久，故而成秘，結(jié)澀難下。其證候特點(diǎn)為糞質(zhì)黏，狀如羊屎，伴四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，舌淡苔薄潤，脈濡細(xì)。治當(dāng)補(bǔ)腎溫陽，潤腸通便，可予肉蓯蓉湯加減。

4 濕秘的治療要點(diǎn)

4.1 重在祛濕

4.1.1 宣濕法 宣濕法是運(yùn)用芳香宣透或微苦而辛之品，宣暢肺氣，正如吳鞠通所言：“肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！狈涡l(fā)布散濁氣，使邪從表解，津液得以上下輸布，濕邪得解。宣濕法適用于濕熱偏重于上焦者，證見身熱午后較甚，汗出不解，或發(fā)熱惡寒無汗，身重頭痛等。常用藥：杏仁、白芷、青蒿、蘇葉、香薷等。

4.1.2 化濕法 化濕法是用氣味芳香的藥物醒脾、運(yùn)脾，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，消除濕濁，適用于濕濁中阻、脾為濕困之證。脾土喜暖而愛芳香，芳香藥物能助中州清氣，勝濕辟穢，還可解除因濕濁引起的脘腹痞滿、噯氣吞酸、嘔吐等脾胃氣滯癥狀。常用藥：藿香、佩蘭、白豆蔻、郁金等，《本草正義》中言[12]：“藿香芳香而不嫌其猛烈，溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣”。

4.1.3 燥濕法 《素問·藏氣法時(shí)論篇》曰：“脾苦濕，急食苦以燥之?！痹餄穹ㄊ怯梦犊嘈詼氐乃幬?，燥脾土，健脾運(yùn)，適用于濕濁內(nèi)盛，脾失運(yùn)化所致病證。常用平胃散加減，正如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·濕證門》言：“濕得燥則豁然而收，燥濕宜羌活勝濕湯、平胃散”。

4.2 調(diào)暢氣機(jī)

4.2.2 升脾氣 脾屬陰土，喜燥惡濕，主運(yùn)化水液，以升為健。脾氣不升，則水谷精微運(yùn)化失常，易生濕生痰，阻遏氣機(jī)，進(jìn)一步影響胃氣通降功能，脾胃升降相因，出入有序，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅”的生理功能。常用升脾氣藥：柴胡、升麻、白術(shù)、茯苓等。

4.2.3 疏肝氣 唐容川[13]《血證論》中言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备闻c脾胃關(guān)系密切，其疏泄功能正常，則脾胃受納、運(yùn)化，升清降濁，營養(yǎng)精微物質(zhì)敷布周身，糟粕殘?jiān)鼜亩愣?。木郁克土，氣失調(diào)暢，出現(xiàn)脘腹脹滿、噯氣、吞酸、大便秘結(jié)等癥。常用疏肝氣藥：柴胡、陳皮、香附、枳殼、川楝子等。

4.2.4 宣通三焦 三焦為“孤腑”，主氣化，總領(lǐng)五臟六腑之氣，三焦氣化正常是全身氣血津液正常輸布的前提。三焦氣化失常，津液停滯，則為濕濁、痰飲、水腫。治療上三焦兼顧，偏重中焦，常用三仁湯加減，常用藥：梔子、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、蘇葉等，亦有學(xué)者運(yùn)用針灸調(diào)三焦氣機(jī)治療頑固性便秘療效顯著[14]。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，61歲，2018年11月19日初診?；颊咦栽V排便不通暢兩年余，有排不盡感，3～4日一行，質(zhì)偏黏，狀如羊屎，努掙則出，便后乏力，矢氣多，納食一般，食后脹滿，偶有噯氣，小便頻。舌質(zhì)紅苔白稍膩，脈弦細(xì)。初起自服麻仁潤腸丸、乳果糖口服液后尚可排便，后逐漸效果不佳。既往行腸鏡檢查未見異常。診斷為功能性便秘，辨證屬陽衰濕秘，治當(dāng)滋腎溫陽，潤腸通便。處方：肉蓯蓉30 g、生白術(shù)30 g、火麻仁10 g、杏仁10 g、桃仁15 g、芒硝10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、生地黃30 g、玄參15 g、麥冬15 g、全瓜蔞30 g、旋覆花10 g、代赭石9 g、六神曲15 g、炙甘草6 g，14劑，水煎分兩次服，每日一劑。兩周后復(fù)診，患者訴大便2～3日一行，排便較前通暢，仍有排不盡感，質(zhì)軟稍黏，腹脹、噯氣較前好轉(zhuǎn)，矢氣多，舌紅苔白脈細(xì)。效不更方，守前方去旋覆花、代赭石、全瓜蔞、火麻仁，加皂角刺10 g、晚蠶砂15 g、檳榔10 g。繼以此方加減服用1月后，患者大便1～2日一行，排便通暢，質(zhì)軟不黏，余癥消失。

按 患者大便質(zhì)偏黏，排便不通暢，腹部脹滿，此為濕秘的特點(diǎn)。患者年老久病，正氣虧虛，且長(zhǎng)期服用瀉下藥物，致腎陽虛弱，陰寒內(nèi)生，腸道失于溫煦，無力推動(dòng)，狀如羊屎為津液不足，腸道失于濡潤之象，結(jié)合舌脈辨證為陽衰濕秘。張仲景[15]《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》載“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”，故治療以溫陽通便為本，重用肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽，溫而不燥，滋而不膩，與生白術(shù)相配伍，增強(qiáng)益氣健脾之功；“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，合用增液承氣湯共奏滋陰潤腸、瀉熱通便之功，使大便通暢，干結(jié)得解；氣行則濕化，枳實(shí)、厚樸、瓜蔞合用以恢復(fù)脾胃升降納運(yùn)功能，助腸腑通暢，脹滿得消；兼以旋覆花、代赭石降氣去濁，神曲健脾開胃，后以皂角刺、晚蠶砂逐有形之濕，諸藥合用，使氣機(jī)暢、濕熱祛、腸道潤，大便通而不滯，諸癥得解。