黃小程，景 婧，王惠芬，嚴(yán)云麗，左 杰

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北腫瘤醫(yī)院，湖北430079

乳腺癌是影響全球女性的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。2014 年我國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例約為27.89 萬(wàn)例，占女性惡性腫瘤的16.51%，居女性惡性腫瘤首位[1-3]。乳腺癌治療以改良根治術(shù)為主[4]。乳房切除術(shù)對(duì)女性的形象產(chǎn)生影響，可能導(dǎo)致焦慮和沮喪，以及在性和自我形象方面的自卑心理，最終影響病人的生活質(zhì)量[5-10]。對(duì)于不愿行乳房重建手術(shù)的乳腺癌術(shù)后病人，義乳成為一種好的選擇[7,9]。合適的義乳可以恢復(fù)女性身體形象，促進(jìn)心理健康[11]。有研究顯示，90%的西方國(guó)家女性在乳腺癌手術(shù)后使用義乳，中國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家只有不到60% 的病人在乳房切除術(shù)后佩戴義乳[12-13]，且存在術(shù)后宣教不到位、病人對(duì)義乳相關(guān)知識(shí)的了解不足、佩戴率低、佩戴意愿低等問(wèn)題。西方國(guó)家對(duì)乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴問(wèn)題研究時(shí)間久且內(nèi)容廣泛，我國(guó)在乳腺癌病人義乳佩戴方面的研究甚少，且大多數(shù)為術(shù)后病人義乳設(shè)計(jì)以及相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度的調(diào)查[14-15]。現(xiàn)綜述乳腺癌病人術(shù)后義乳的選擇及影響因素研究進(jìn)展,旨在為病人進(jìn)行義乳的選擇、佩戴以及醫(yī)護(hù)人員的健康教育提供依據(jù)。

1 義乳概述

1.1 義乳的概念及作用 義乳是一種人工乳房，用于乳房全切或部分切除術(shù)后替代自然乳房。義乳為身體提供對(duì)稱(chēng)性和自然形狀，與文胸的完美搭配可以讓病人重新?lián)碛信酝昝赖那€(xiàn)，彌補(bǔ)術(shù)后形體缺陷。義乳不僅可以起到防止病人脊柱側(cè)彎等生理保護(hù)作用，還可以幫助病人減輕負(fù)性心理情緒，克服自我認(rèn)知障礙，提高自我形象及自信心，使病人享受家庭生活和社交活動(dòng)，從而幫助病人提高生活品質(zhì)[16-17]。

1.2 義乳的佩戴情況 西方國(guó)家乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴率高，發(fā)展中國(guó)家義乳佩戴率較低。義乳在歐美國(guó)家已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保體系，成為乳腺全切術(shù)后病人的首選，義乳生產(chǎn)、銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有效提高病人的生活質(zhì)量[18]。中國(guó)、印度只有不到60%的病人在乳房切除術(shù)后佩戴義乳，有些病人即使擁有義乳，也不會(huì)長(zhǎng)期佩戴[19-20]。義乳尚未納入我國(guó)醫(yī)保體系，病人須自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)義乳，由于地域差異性和經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，義乳生產(chǎn)、銷(xiāo)售機(jī)構(gòu)的服務(wù)也不盡相同。國(guó)內(nèi)外病人在義乳佩戴的過(guò)程中也反映出一些共性問(wèn)題，如醫(yī)護(hù)人員為病人提供義乳相關(guān)知識(shí)較少、義乳佩戴服飾的樣式少、高成本[21-23]等。因此，無(wú)論是國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家還是國(guó)內(nèi)以及其他發(fā)展中國(guó)家對(duì)乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴中的健康教育、義乳提供、義乳佩戴反饋等環(huán)節(jié)都有待提升。

2 義乳選擇

2.1 時(shí)機(jī)選擇 根據(jù)術(shù)后不同時(shí)期選擇不同的義乳和文胸。術(shù)后即用或者重建過(guò)程中使用應(yīng)選擇壓力胸衣。術(shù)后2～8 周或化療、放療期間可使用棉質(zhì)義乳和康復(fù)胸衣，不適用有重量的義乳，可選擇質(zhì)地輕、透氣性好的棉質(zhì)義乳；8 周后，病人的傷口已經(jīng)愈合，是佩戴外置硅膠義乳的最好時(shí)機(jī)，行乳房全切術(shù)的女性可選擇硅膠義乳，術(shù)后6 個(gè)月以后可選擇粘貼型義乳。義乳應(yīng)該搭配專(zhuān)用的義乳文胸。剛開(kāi)始使用義乳的病人，需要通過(guò)1 個(gè)周期來(lái)適應(yīng)佩戴義乳的感受。第1 天從佩戴1 h 開(kāi)始，之后每天增加1 h 的佩戴時(shí)間，一般2～3周后就能夠完全適應(yīng)佩戴義乳。有研究者對(duì)66例住院的乳腺癌病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳房缺失的乳腺癌病人術(shù)后義乳佩戴率并不高，許多病人認(rèn)為只有外出的時(shí)候才有必要佩戴義乳。因此，護(hù)理人員應(yīng)該提醒病人選擇合適的時(shí)機(jī)來(lái)佩戴義乳，在初期幫助病人適應(yīng)義乳的感覺(jué)，并養(yǎng)成佩戴義乳的良好習(xí)慣。

2.2 材質(zhì)選擇 義乳的材質(zhì)主要有棉質(zhì)和硅膠兩類(lèi)，棉質(zhì)義乳呈三角形，重量較輕，傷口的負(fù)擔(dān)較小。術(shù)后8 周內(nèi)的病人應(yīng)選擇棉質(zhì)義乳，以維持形體完整。硅膠義乳適用于傷口完全愈合后的病人日常佩戴，模擬正常乳房重量，柔軟耐用。有研究顯示，護(hù)理人員教病人使用棉布、文胸、扣子等用物制作義乳，也可收到較好的效果，提高了病人的住院滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量[24]。

2.3 類(lèi)型選擇 義乳材質(zhì)、形狀、用途多樣，分類(lèi)細(xì)致。①按照使用方式分為黏性義乳、非黏性義乳，非黏性義乳又分為插袋型義乳和貼身型義乳；②根據(jù)形狀分為三角形義乳、腋下彌補(bǔ)義乳、水滴形義乳、螺旋形義乳等；③按照功能分為休閑家居的義乳服裝（適合睡覺(jué)和休閑時(shí)穿著，內(nèi)設(shè)口袋放置輕便型義乳，選用柔軟舒適的莫代爾面料）、游泳專(zhuān)用義乳、禮服專(zhuān)用義乳等[25-26]；④個(gè)體化選擇：體型豐滿(mǎn)者可選擇輕質(zhì)義乳，搭配運(yùn)動(dòng)型義乳文胸，能有效固定義乳，減輕肩部負(fù)擔(dān)；更年期女士多汗，可選專(zhuān)用義乳、不同溫度控制的義乳[27]、3D 定制義乳（通過(guò)3D 掃描為病人量身定制，根據(jù)傷口創(chuàng)面建模，定制義乳大小合適，緊貼胸部，不易移位，可以滿(mǎn)足對(duì)義乳造型要求較高病人的需求）[28]。雖然義乳的類(lèi)型越來(lái)越豐富，功能越來(lái)越符合病人的需求，但隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和人們生活水平的提高，病人對(duì)義乳的功能提出了更高的要求。部分病人希望義乳智能化[29]，能通過(guò)智能芯片監(jiān)測(cè)病人術(shù)后功能鍛煉、生命體征等指標(biāo)，與病人的康復(fù)鍛煉相結(jié)合，同時(shí)達(dá)到恢復(fù)形體美觀(guān)、佩戴舒適的目的。

3 佩戴義乳的影響因素

3.1 護(hù)士的角色與作用 目前，有關(guān)義乳的信息由義乳制造商提供[30]。盡管制造商會(huì)為義乳佩戴技術(shù)人員提供培訓(xùn)，但是技術(shù)人員缺乏乳腺癌專(zhuān)業(yè)知識(shí)和系統(tǒng)培訓(xùn)，可能難以應(yīng)對(duì)與癌癥做斗爭(zhēng)中面臨心理和情感問(wèn)題的女性病人[31]。而護(hù)士能夠彌補(bǔ)現(xiàn)有的不足，被認(rèn)為是主要的信息和照顧來(lái)源，扮演著關(guān)鍵角色[32]。護(hù)士可以為病人提供有關(guān)義乳方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和支持，還可以與病人和義乳技術(shù)人員協(xié)調(diào)，能夠選擇合適的地點(diǎn)和時(shí)機(jī)，運(yùn)用正確的方法為病人提供專(zhuān)業(yè)信息，可以幫助病人更好地做好身心準(zhǔn)備，并制定具有成本效益的決策，提高病人自我滿(mǎn)意度和自信心[11]。盡管護(hù)士在乳腺癌義乳健康教育中扮演著重要的角色，但國(guó)內(nèi)外研究仍顯示醫(yī)護(hù)人員對(duì)義乳相關(guān)知識(shí)宣教不足，一些病人在手術(shù)前甚至手術(shù)后都沒(méi)有收到任何關(guān)于義乳的信息，降低了病人義乳的佩戴率和滿(mǎn)意度[33-36]。護(hù)士是制造商與義乳佩戴病人之間聯(lián)系的紐帶，也是制造商信息提供缺口的有效補(bǔ)充者，在義乳佩戴指導(dǎo)中起著主導(dǎo)作用。因此，護(hù)理人員必須掌握義乳相關(guān)知識(shí)，并經(jīng)常參加培訓(xùn)，更新知識(shí)與技能，及時(shí)、主動(dòng)告知病人義乳相關(guān)信息[34]，為病人提供全面的健康教育和優(yōu)質(zhì)的技術(shù)支持。

3.2 病人個(gè)體情況 義乳的佩戴率和滿(mǎn)意度受多種因素的影響。

3.2.1 經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)成本是影響義乳利用率和滿(mǎn)意度的關(guān)鍵因素。研究表明，便宜的義乳會(huì)導(dǎo)致肩部、頸部和背部疼痛，也可能無(wú)法提供所需的外觀(guān)，病人舒適度低[37]。但是迫于經(jīng)濟(jì)狀況，大多數(shù)病人仍會(huì)選擇更便宜的義乳而不是更舒適的義乳，有些病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因甚至推遲更換義乳，或因資金不足而拒絕更換義乳。因此，義乳的成本不僅影響義乳的選擇，而且影響病人對(duì)義乳的滿(mǎn)意度。目前，部分國(guó)家已經(jīng)把義乳納入醫(yī)保體系，緩解了義乳佩戴者的經(jīng)濟(jì)壓力，在一定程度上降低了義乳佩戴的成本影響[18]。但到目前為止，義乳還未納入我國(guó)醫(yī)保范疇，這也是我國(guó)乳腺癌術(shù)后病人義乳佩戴率低的原因之一。

3.2.2 文化程度 文化程度高的病人對(duì)義乳了解程度高，對(duì)義乳的需求和佩戴率更高[38]。不同文化程度的病人不佩戴義乳的原因存在差異，高中以下文化程度者不愿佩戴的常見(jiàn)原因是對(duì)義乳作用了解不全面、知識(shí)獲取途徑不足以及高昂的價(jià)格；高中及以上文化程度者不愿佩戴義乳的原因是義乳的舒適度、義乳材質(zhì)的安全性[23]。

3.2.3 年齡 年輕的乳房缺失病人比老年病人佩戴義乳的比例高，可能與年輕病人對(duì)自身形象更為在意，以及能獲得更多知識(shí)以及支持有關(guān)。

3.2.4 生活方式與居住地 與家人同居的病人比獨(dú)居的病人義乳佩戴率高[18]，這可能與家庭成員能夠提供相關(guān)知識(shí)和支持有關(guān)。城市病人佩戴義乳的比例高于農(nóng)村病人，這可能是因?yàn)槌鞘胁∪耸杖胪哂谵r(nóng)村病人，且在文化程度、職業(yè)需求和醫(yī)療條件等方面優(yōu)于農(nóng)村病人，從而能更好地獲得對(duì)義乳佩戴相關(guān)的知識(shí)有關(guān)。

3.2.5 心理狀態(tài) 國(guó)外病人對(duì)義乳的使用表現(xiàn)出一些心理困擾，病人認(rèn)為即使佩戴義乳，依然感覺(jué)身體形象是異常的，也會(huì)提醒他們失去乳房的殘酷現(xiàn)實(shí)[39]。對(duì)術(shù)后情況的不適應(yīng)進(jìn)一步降低了他們對(duì)義乳的滿(mǎn)意度。因此，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注義乳佩戴者的心理狀態(tài)，實(shí)時(shí)追蹤病人的感受，緩解病人的負(fù)面情緒。護(hù)理人員在為病人進(jìn)行健康宣教以及選擇義乳的時(shí)候，應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況針對(duì)性地給予健康教育和支持。

3.3 義乳的舒適度與佩戴體驗(yàn)

3.3.1 義乳的舒適度 舒適度成為影響病人義乳利用率和滿(mǎn)意度的主要因素[33-34]。李艷等[23]研究發(fā)現(xiàn)，從不佩戴或偶爾佩戴義乳的病人認(rèn)為義乳佩戴較重、夏天不透氣、有悶熱感是其不經(jīng)常佩戴的原因之一。舒適度受義乳重量和材料的影響最大，義乳過(guò)重會(huì)引起肩部疼痛，病人通常對(duì)重量較輕的義乳更滿(mǎn)意。但是，輕質(zhì)的義乳也面臨一些問(wèn)題，如棉制的義乳與正常乳房相比重量更輕，難以做到與正常乳房一樣勻稱(chēng)。最受歡迎的是硅膠材質(zhì)的義乳，但是夏天佩戴硅膠義乳會(huì)出汗，產(chǎn)生聲音；冬季佩戴病人體感寒冷[7]。隨著溫控技術(shù)的進(jìn)步這一問(wèn)題已得到解決[40]。此外，佩戴義乳還會(huì)產(chǎn)生一些其他損傷，降低了病人佩戴義乳的舒適度，如佩戴黏性義乳的病人可能會(huì)出現(xiàn)皮疹。盡管有病人對(duì)義乳的舒適度提出爭(zhēng)議，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，義乳的材質(zhì)和樣式越來(lái)越豐富，也更符合病人的需求，舒適度會(huì)越來(lái)越高。

3.3.2 佩戴體驗(yàn) Regina 等[41]研究認(rèn)為，病人理解和接受義乳是作為一種身體經(jīng)驗(yàn)和身體認(rèn)識(shí)而發(fā)生的。需要佩戴義乳的女性會(huì)根據(jù)身體經(jīng)驗(yàn)做出決定。未經(jīng)培訓(xùn)的義乳佩戴師在測(cè)量義乳和安裝時(shí)往往會(huì)給病人造成尷尬和不舒適的體驗(yàn)[42]，所以在義乳佩戴過(guò)程中，義乳佩戴師提供適合的佩戴方式和營(yíng)造良好的氛圍尤為重要。國(guó)內(nèi)未在每個(gè)醫(yī)院配備佩戴義乳師，無(wú)法隨時(shí)為在院病人提供義乳試戴服務(wù)，很多病人需要自行前往店鋪或通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買(mǎi)其需要的義乳，且往往無(wú)法獲得合適的義乳和佩戴體驗(yàn)，降低了病人的義乳佩戴舒適度。在病人獲得義乳相關(guān)信息以及接受滿(mǎn)意義乳佩戴的過(guò)程中，義乳佩戴師與乳房專(zhuān)科護(hù)士起著至關(guān)重要作用，他們能改善女性對(duì)義乳最初的負(fù)面反應(yīng)，提升病人的佩戴體驗(yàn)。因此，探索國(guó)內(nèi)乳腺專(zhuān)科護(hù)士與義乳佩戴師之間的合作模式，為病人提供良好的佩戴體驗(yàn)顯得尤為重要。

4 小結(jié)

雖然義乳無(wú)法完全代替失去的乳房，但是合適的義乳可以幫助病人適應(yīng)癌癥診斷和身體、心理的改變，同時(shí)能預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，從而提高病人的生活質(zhì)量。隨著科技的發(fā)展，義乳文胸的結(jié)構(gòu)、面料、款式隨之發(fā)生改變，功能越來(lái)越豐富，舒適度更高，病人也有了更多選擇，但并非所有病人都能選到合適的義乳。為了提高義乳佩戴度，幫助病人獲得更好的義乳佩戴體驗(yàn)，進(jìn)一步提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，應(yīng)采取更加多樣化的對(duì)策：①護(hù)士需要加強(qiáng)培訓(xùn)，與義乳佩戴師合作，為病人提供全面、準(zhǔn)確的信息和支持。②主動(dòng)提供針對(duì)性健康教育，幫助病人選擇合適的義乳。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民和老年乳腺癌病人的健康教育，給予更多的關(guān)愛(ài)與幫助，提高其義乳佩戴率。根據(jù)病人的手術(shù)方式，經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)角色、個(gè)人意愿幫助其選擇合適的義乳。③義乳佩戴是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多團(tuán)隊(duì)協(xié)作，建立制造商?醫(yī)院?家庭?社區(qū)四級(jí)聯(lián)動(dòng)的義乳病人照護(hù)體系，為病人提供全程、身心、家庭全方位的義乳健康宣教及支持是下一步研究的方向。