栗 簫，孫莉莉，韓文鋒

(1臨沂市疾病預防控制中心，山東 臨沂 276000；2臨沂市河東區(qū)人民醫(yī)院)

預防接種是目前世界范圍內(nèi)公認的預防和控制傳染病最經(jīng)濟、最有效的方式。天花、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、乙型腦炎、白喉等古老的傳染病已通過預防接種被消滅或消除或被控制在歷史低流行水平。此外，在近幾年的新發(fā)傳染病防控中，如H1N1防控、EV71疫苗防控手足口病以及新型冠狀病毒疫情防控，疫苗也都發(fā)揮了重大作用或被寄以厚望。然而，近年來作為預防接種的伴生現(xiàn)象，預防接種后發(fā)生的不良反應，尤其是嚴重的疫苗接種不良反應,給公眾造成了不少的困惑，預防接種環(huán)境受到了極大的負面影響，一度嚴重影響了預防接種質(zhì)量，甚至對近幾十年預防接種所取得的傳染病防控成就造成沖擊。為客觀評價預防接種的安全性，本文就臨沂市2009—2020年監(jiān)測到的15例接種后死亡病例的流行特征及原因進行系統(tǒng)分析，為樹立公眾預防接種信心提供依據(jù)。

1 材料來源

全國預防接種不良反應監(jiān)測系統(tǒng)(AEFI)監(jiān)測資料；預防接種反應主動監(jiān)測資料。2009—2020年臨沂市共監(jiān)測到接種疫苗后死亡病例15例，所有死亡病例均經(jīng)省或市及縣區(qū)預防接種不良反應調(diào)查組調(diào)查(診斷)，結(jié)論客觀。其間共監(jiān)測預防接種相關(guān)疑似死亡個案15例，年均1.25例。相關(guān)疫苗：乙肝12例(占80%)，百白破2例(占13.33%)，卡介苗1例(占6.67%)。

2 流行特征

2.1季節(jié)性特征 1月份1例，2月份1例，3月份7例，4月份1例，8月份1例，11月份1例，12月份3例。冬春季節(jié)多發(fā)特征明顯。結(jié)合當?shù)貧庀筚Y料，顯示與低氣溫呈高度擬合。

2.2年齡及性別特征 死亡多為低齡兒童，2 d～4個月，其中乙肝首針后2例，乙肝第二針后10例，均不足2月齡；卡介苗與百白破相關(guān)病例均4月齡；其中男10例，女5例，男女比例2∶1。

2.3地區(qū)分布 本文報道的病例分布在全市7個縣區(qū)，無明顯集中趨勢。所有病例均為農(nóng)村居住，提示明顯的高發(fā)特征。

2.4注射疫苗后死亡間隔及治療過程 病例死亡時間距接種疫苗最短為9 h，最長133 d，中位時間間隔18 h，多數(shù)無治療過程，僅1例新生兒為住院病例，發(fā)現(xiàn)后有搶救過程，其余病例因發(fā)現(xiàn)時均為夜間或凌晨，就診時診斷為院外死亡，失去搶救機會。

2.5死因推斷 15例個案發(fā)生后，經(jīng)協(xié)商7例進行了尸體解剖，尸解比例46.67%，其中5例有明確的死因診斷，2例未發(fā)現(xiàn)明確死因；其余8例死亡病例根據(jù)臨床體征進行分析，其中3例未做結(jié)論，1例死于嬰兒猝死綜合征(SIDS)，其余4例均死于呼吸衰竭及窒息。

3 討論

根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，參考預防接種不良反應調(diào)查診斷專家組的意見，并結(jié)合近年來的文獻報道，針對預防接種后出現(xiàn)的死亡個案，有下列傾向性觀點。

3.1嬰兒猝死綜合征 是指根據(jù)從目前的健康狀況及既往史完全不能預測，且尸檢后原因不明造成嬰幼兒突然死亡的綜合癥稱為狹義的SIDS，把沒有尸檢的稱為廣義的SIDS。根據(jù)當前我國的免疫程序，6月齡內(nèi)兒童將接種卡介苗、乙肝、百白破、滅活脊灰疫苗、A群流腦等共10針次，期間任何原因死亡的嬰兒都將與預防接種存在時間上的關(guān)聯(lián)。在死亡沒有解剖學死因及明顯的臨床指征原因支持的背景下，均符合廣義的SIDS，考慮由其造成死亡。

3.2胸腺淋巴體質(zhì)及過敏反應 胸腺淋巴體質(zhì)是一種極特異的超敏體質(zhì)，屬于免疫系統(tǒng)異常。輕微外界刺激、微小外傷或疾病、接種疫苗均有可能導致具有該體質(zhì)者猝死[1]，具有胸腺淋巴體質(zhì)的病例因預防接種引起的死亡也時有報導[2]。本案例解剖的個案中3例胸腺質(zhì)量超過30 g，超過同齡兒童正常水平，在異常反應診斷專家組討論中認為，相關(guān)死亡病例具不排除胸腺淋巴體質(zhì)傾向并易于發(fā)生過敏反應。病例發(fā)生時氣溫較低，冷刺激及疫苗注射刺激均有可能誘發(fā)病例死亡。關(guān)于胸腺肥大的診斷，除血清學檢查外，常規(guī)X線檢查為首選手段，如果未發(fā)現(xiàn)其他縱隔疾病，心(胸腺)胸廓比值(簡稱KT/T值)達到或超過0.38時，可判斷為胸腺肥大，必須將其列為危險指征進行觀察和治療。由于正常胸腺影隨呼吸時肺內(nèi)壓力的改變其大小形態(tài)亦隨之變化，所以透視下觀察胸腺變化是與其他疾病鑒別的有效方法。

3.3新生兒出血 新生兒凝血功能發(fā)育不全占比較高[3]。此外，應重視晚發(fā)性維生素K缺乏癥。本病新生兒首次接種乙肝疫苗時往往不會出現(xiàn)任何現(xiàn)象，當接種第2針時正處于發(fā)病期，容易偶合發(fā)病。為有效規(guī)避出血導致的死亡，在接種前預檢應重點檢查兒童出血性體征，有條件的可行凝血功能檢查。

3.4先天性免疫缺陷 本文監(jiān)測到1例先天性免疫缺陷兒童，最后死于多器官感染。目前，我國一、二類疫苗均有減毒疫苗，對這部分兒童存在感染風險，在兒童發(fā)育過程中易于發(fā)現(xiàn)，需避免接種減毒疫苗，并在日常照料中盡量避免感染。

3.5疫苗原因 我市2009年初曾連續(xù)監(jiān)測到3例接種乙肝疫苗后死亡的病例，均為接種乙肝疫苗第二針后發(fā)生，因存在短期聚集性，處理該事件過程中考慮了疫苗原因并在第一時間予以封存，同時送中國藥品檢驗中心進行檢定，結(jié)果顯示所有送檢批次疫苗均合格，因而排除疫苗質(zhì)量原因造成的死亡。

3.6窒息 窒息是本文重點討論的死亡原因。7例死亡兒童死因分析有呼吸衰竭及窒息的傾向，其中3例就診體檢發(fā)現(xiàn)存在不同程度的面色青紫、口唇紫紺、腹脹等臨床體征，提示相關(guān)病例具有明顯的窒息傾向。但由于家長拒絕尸檢，均未能明確窒息診斷。窒息發(fā)生的原因及特點：一是由于嬰兒咽部功能不健全、嗆奶及體位等原因，客觀上存在較高的窒息風險；二是病例死亡時間主要分布冬春季節(jié)，臨沂市全年日均最高氣溫20℃，最低10℃，極端低溫-15℃，極端高溫37℃，低溫天氣(最低氣溫低于5℃)主要集中在11月至次年3月；此外，死亡兒童居住環(huán)境均發(fā)生于農(nóng)村，取暖條件相對較差，造成患兒過度保溫以致呼吸困難，增加了窒息的發(fā)生概率。文獻表明，寒冷季節(jié)是預防接種后發(fā)生死亡的好發(fā)季節(jié)[4]；三是病例多數(shù)發(fā)現(xiàn)于深夜或凌晨，15例死亡病例中有12例死于晚9點至凌晨5點，占監(jiān)測病例的80%，這一時段家長的警覺性、兒童的反應性均較低，發(fā)現(xiàn)后就診難度大，如因窒息導致，基本無治療機會。

4 結(jié)論

全國監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，僅不到1%的免疫接種后不良事件出現(xiàn)后遺癥或死亡，多系偶合癥所致，但預防接種不增加嬰兒死亡發(fā)生的風險[5]。偶合癥是嬰兒預防接種后死亡最常見的類型。從本文監(jiān)測情況分析，偶合窒息是疫苗接種后出現(xiàn)死亡最主要的原因傾向之一，預防窒息應列入預防接種過程中重點開展的健康教育內(nèi)容，冬春季節(jié)要避免過度保溫，確保兒童寬松的呼吸環(huán)境，尤其是北方農(nóng)村家長需要警惕。此外，其他原因如胸腺淋巴體質(zhì)、過敏反應、新生兒凝血機能障礙、晚發(fā)性維生素K缺乏癥及免疫缺陷等也是導致的死亡的潛在原因，可通過實施接種前及接種后的人工干預減少發(fā)生的概率。在病例監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，病例死亡時間距接種疫苗時間間隔多在1 d以內(nèi)，且多數(shù)無治療過程。因此，監(jiān)護人在接種后此期內(nèi)應加強觀察，在第一時間發(fā)現(xiàn)兒童異常并及時到醫(yī)療機構(gòu)進行處置，以減少死亡的發(fā)生。