基于“陽(yáng)化氣，陰成形”論治頭痛

李秋瓊 甘斌 黃德弘

頭痛是臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病，通常局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。引發(fā)頭痛的病因眾多，大致可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者不能歸因于某一確切病因，常見(jiàn)的如偏頭痛、緊張型頭痛；后者病因可涉及各種顱內(nèi)病變，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染等。疼痛性質(zhì)常見(jiàn)脹痛、悶痛、針刺樣痛，部分伴有血管搏動(dòng)感及頭部緊箍感；繼發(fā)性頭痛還可伴有其他系統(tǒng)性疾病癥狀或體征，如感染性疾病常伴有發(fā)熱。頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，導(dǎo)致臨床療效欠佳，且病情易反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)治療主要是口服止痛藥，緩解當(dāng)下癥狀，常用的止痛藥物有非甾體抗炎止痛藥(如阿司匹林、布洛芬)、中樞性止痛藥(如曲馬多)和麻醉性止痛藥(如嗎啡、哌替啶),長(zhǎng)期口服此類藥物易出現(xiàn)耐藥性、依賴性，部分藥物具有成癮性，且多出現(xiàn)不良反應(yīng)，如腹部不適、心律失常等。筆者在臨床跟師期間立足《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣，陰成形”理論[1]，認(rèn)為“陽(yáng)化氣”不足，陽(yáng)氣不化，清氣不升，清竅失養(yǎng)，不榮則痛；“陰成形”太過(guò)，形成水飲、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。本文基于“陽(yáng)化氣、陰成形”理論探討頭痛發(fā)病機(jī)理和臨床治法，以期為臨床辨治頭痛提供理論依據(jù)與新的思路。

1 從“陽(yáng)化氣，陰成形”認(rèn)識(shí)頭痛病機(jī)

“陽(yáng)化氣、陰成形”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》，開(kāi)篇即論：“黃帝曰：陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。故積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁。陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣、陰成形”[2]。這一理論高度濃縮概括了陰陽(yáng)本質(zhì)，二者統(tǒng)領(lǐng)萬(wàn)物，乃天地之道、萬(wàn)物綱紀(jì)、變化父母、生殺本始，代表著自然界的法則和規(guī)律，是一切變化的根本，包括疾病的發(fā)生發(fā)展。張景岳在《類經(jīng)》中注：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形?！盵3]他認(rèn)為自然界萬(wàn)物的產(chǎn)生、發(fā)展和變化，離不開(kāi)陰陽(yáng)的相互作用，陽(yáng)主動(dòng)而散，可促進(jìn)萬(wàn)物的氣化；陰主靜而凝，可推進(jìn)萬(wàn)物的成形。陽(yáng)具有活動(dòng)、溫煦且布散無(wú)形的特征，可推動(dòng)人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行；陰具有凝靜、冷滯且聚而成形的特點(diǎn)，可使氣血津液凝聚而成形?！段烈哒撗a(bǔ)注》中云：“陽(yáng)氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行”[4]，強(qiáng)調(diào)了當(dāng)陽(yáng)氣不足以氣化時(shí)，則出現(xiàn)體內(nèi)痰、飲、水、濕、瘀等陰邪凝而不化，留而不行?！峨y經(jīng)》有曰：“積者，陰氣也；聚者，陽(yáng)氣也。故陰沉而伏，陽(yáng)浮而動(dòng)”[5]，從積聚本質(zhì)上闡述了陰陽(yáng)形態(tài)，積是固定有形， 疼痛有定處；而聚是不固定，時(shí)聚時(shí)散，痛無(wú)定處，恰如陰主靜而凝，陽(yáng)主動(dòng)而散。

1.1 “陽(yáng)化氣”不足是頭痛發(fā)病之根本

名老中醫(yī)李可[6]認(rèn)為五臟六腑的正常運(yùn)行離不開(kāi)陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)和氣化，陽(yáng)氣宣通則陰霾自散，周身不??；陽(yáng)氣虧虛則氣化失常，導(dǎo)致濕熱痰濁水飲瘀滯。其提出“一切肥胖皆寒濕瘀濁堆積三陰，陽(yáng)光一照，陰霾盡消”理論。凡痰濁、水飲、血瘀等病理產(chǎn)物的堆積，造成堵塞脈絡(luò)、脈道不利，均需要陽(yáng)氣的溫化方得以運(yùn)化。通則不痛，脾陽(yáng)、腎陽(yáng)溫煦全身，腦竅得養(yǎng)，則頭目清利。先天與后天相互資生、相互促進(jìn)，若腎陽(yáng)衰微，可致脾陽(yáng)不振。腎主一身之陽(yáng)，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，陽(yáng)氣化生不足，溫煦推動(dòng)力弱，脾不升清，精微物質(zhì)輸布失常，清氣不出上竅，頭竅失榮，故見(jiàn)頭痛。腎乃先天之本，臟腑陰陽(yáng)之根，生命本源。腎陽(yáng)不足，失其潛藏相火之功，虛火循經(jīng)上擾則致頭痛。脾乃后天之本，氣血生化之源，若喜食寒涼,或寒邪日久入脾，脾胃虛寒，脾土不運(yùn)，陽(yáng)氣虧虛，氣血不足，難以灌溉四旁，上不能達(dá)巔頂，下不能至四末，清陽(yáng)不升、濁陰不降則發(fā)為頭痛。若腎陽(yáng)虛衰，內(nèi)生寒邪，外感寒邪，內(nèi)外相合而為病，腦絡(luò)凝滯，發(fā)為頭痛。脾腎陽(yáng)虛，氣化不利，導(dǎo)致濕熱痰濁水飲瘀滯故見(jiàn)頭痛。

1.2 “陰成形”太過(guò)是頭痛發(fā)病之標(biāo)

1.2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié) 濕邪為長(zhǎng)夏的主氣，濕邪侵襲人體，多由氣候潮濕，或涉水淋雨，或傷于霧露，或水中作業(yè)、久居濕地所致。濕邪阻滯氣機(jī)，清陽(yáng)不升，在上則頭重如裹、昏蒙眩暈、重痛。熱因濕阻而難解，濕熱膠結(jié)，濕受熱蒸而使陽(yáng)氣損傷，氣化不利，易出現(xiàn)水濕濁穢的病癥。陽(yáng)氣不足，化濕不及，加之易外感風(fēng)熱邪氣，濕熱蘊(yùn)結(jié)，焦灼凝滯，脈絡(luò)不暢，澀滯不通，發(fā)為頭痛。

1.2.2 痰飲中阻 《雜病源流犀燭·痰飲源流》曰：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到。”頭為諸陽(yáng)之會(huì)，居于人體最高位，五臟陰經(jīng)之血、六腑清陽(yáng)之氣皆朝會(huì)于高巔。若水飲上犯清空，遏阻清陽(yáng)，或飲停脈絡(luò)，津液不達(dá)，勢(shì)發(fā)頭痛。痰飲為陰邪，得溫則化。脾陽(yáng)虧虛，無(wú)力溫化痰飲，有形之痰粘滯脈絡(luò)，阻塞不暢，阻于腦絡(luò)，則頭痛。脾臟喜燥而惡濕，中焦乃是升降樞紐，痰飲阻塞氣機(jī)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清竅被蒙，發(fā)為頭痛。

1.2.3 瘀血阻絡(luò) 《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留為瘀”，表明氣虛載血乏力，“陽(yáng)化氣”不足則不能推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行，出現(xiàn)血行遲緩澀滯、血脈閉阻不通、血液離經(jīng)停積等瘀積不通，發(fā)為頭痛。頭部是髓海所在位置，聚五臟之精血，匯六腑之氣。脈絡(luò)閉塞，精微物質(zhì)無(wú)法出于上竅，氣血精津液匱乏則腦竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛。

2 基于“陽(yáng)化氣，陰成形”以溫陽(yáng)化氣法治療頭痛

張景岳曾言：“凡診病施治，必先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已?！盵7]他認(rèn)為陰陽(yáng)是醫(yī)家認(rèn)識(shí)疾病最基本的思維工具，八綱辨證以辨陰陽(yáng)為首。筆者認(rèn)為頭痛首辨陰陽(yáng)，以“陽(yáng)化氣”不足、“陰成形”太過(guò)為入手點(diǎn)。腎為生氣之根，脾為生氣之源，脾、腎協(xié)調(diào)配合可使先后天之脾腎陽(yáng)氣正?；Ｇ宕螇?mèng)瑤《醫(yī)碥·雜癥·氣》：“陽(yáng)氣者，溫暖之氣也?！标?yáng)氣對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育、各臟腑經(jīng)絡(luò)的生理機(jī)能、精血津液的生成和運(yùn)行輸布等具有激發(fā)、興奮、促進(jìn)等作用，正所謂“得溫而行，得寒而凝”。若陽(yáng)氣不足，溫煦作用減退，產(chǎn)熱過(guò)少，可見(jiàn)虛寒性病變，表現(xiàn)為臟腑生理活動(dòng)減弱，精血津液代謝減弱、運(yùn)行遲緩等。故基于“陽(yáng)化氣”不足、“陰成形”太過(guò)探討以溫陽(yáng)化氣法治療頭痛。

2.1 溫陽(yáng)化氣

《素問(wèn)·生氣通天論篇》說(shuō)：“陽(yáng)不勝其陰，則五藏氣爭(zhēng)，九竅不通?！比绻?yáng)不勝陰，陰氣相對(duì)旺盛，就會(huì)使五臟不和，以致九竅不通，不通則痛，故可見(jiàn)頭痛?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》：“陽(yáng)虛頭痛，即氣虛之屬也，亦久病者有之……頭必沉沉，遇陰則痛，逢寒亦痛?！币郎鲜隹梢?jiàn)頭痛本為陽(yáng)氣不足，標(biāo)為陰寒凝滯、血脈不通。臨床運(yùn)用溫陽(yáng)益氣法，溫補(bǔ)脾腎，益氣升清，使血運(yùn)?；^竅清利。秦伯未[8]認(rèn)為氣虛頭痛主要是陽(yáng)化氣不足，清陽(yáng)不升，不榮則痛。用補(bǔ)氣升陽(yáng)法，以補(bǔ)中益氣湯加減，其中升麻、柴胡益氣升清。楊志敏教授[9]認(rèn)為陽(yáng)虛頭痛的病機(jī)為陽(yáng)虛寒凝，腦府失養(yǎng)，可從陽(yáng)氣的升降相因論治，在治療上注重扶陽(yáng)抑陰，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，引導(dǎo)氣機(jī)升降。

2.2 溫陽(yáng)化飲

南宋陳言《三因極一病證方論·頭痛證治》闡述了水飲之邪是頭痛的病因。飲邪致痛多見(jiàn)頭身困重，四肢酸楚，面垢，眵多，脘痞腹脹，食欲減退等。《景岳全書(shū)·腫脹》有云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化在氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！比舴巍⑵?、腎及其他臟腑的機(jī)能失調(diào)，則會(huì)影響津液輸布和排泄，破壞津液代謝平衡，導(dǎo)致水液停滯。飲為陰邪，得陽(yáng)則化，治療更應(yīng)注重溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。孟穎舟[10]提出凡符合停飲陽(yáng)虛病機(jī)，可予苓桂術(shù)甘湯治之，或加以溫化之品于組方之中，遵循“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”之旨。

2.3 溫陽(yáng)化痰

痰之為病，無(wú)處不到，若痹阻腦絡(luò)，則氣機(jī)不暢、血運(yùn)凝滯、蒙蔽清竅，出現(xiàn)頭痛、頭暈?zāi)垦?、視矇。腎陽(yáng)不足，蒸化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，上泛為痰。臨床眾多醫(yī)家以溫陽(yáng)益氣、利水化痰法治哮喘、咳嗽、胸痹、腫瘤等有形痰邪，效果甚佳。筆者認(rèn)為痰濁頭痛主要機(jī)理為脾腎陽(yáng)虛，緣腎陽(yáng)是機(jī)體陽(yáng)氣之主，腎陽(yáng)虛則無(wú)以溫煦脾陽(yáng)，水液運(yùn)化障礙，最終生痰。腎為先天之本，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之所主，腎陽(yáng)充沛，精氣化生充足，五臟所主安和，神機(jī)健旺。筆者受多位醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)啟發(fā)，治痰濁頭痛以溫陽(yáng)利濕、升清降濁為法，方以苓桂術(shù)甘湯加減，加升麻、牛膝，一升一降，達(dá)到通陽(yáng)化痰散結(jié)之效。

2.4 溫陽(yáng)化瘀

《靈樞·癰疽篇》：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通。”《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》：“血受寒則凝結(jié)成塊。”血得熱則行，得寒則凝，陽(yáng)虛則脈道失于溫通而滯澀，氣血運(yùn)行不暢，頭竅失養(yǎng)發(fā)為頭痛。外感寒邪、內(nèi)生寒凝致痛乃氣血難達(dá)巔頂之“陽(yáng)化氣”不足與血液凝滯頭竅之“陰成形”太過(guò)所致，治宜溫陽(yáng)化氣，活血化瘀。臨床常以溫陽(yáng)化氣、通絡(luò)活血法治痛經(jīng)、糖尿病足、下肢動(dòng)脈閉塞、冠心病等，筆者臨床從師以來(lái)，常以溫陽(yáng)化瘀法治療頭痛、中風(fēng)、不寐、眩暈等腦系疾病。唐農(nóng)[11]認(rèn)為各種原因致使人體陰陽(yáng)平衡遭到破壞，陽(yáng)不在位，失去溫煦和化生作用，導(dǎo)致“本虛”而致病?！氨咎摗碑?dāng)溫陽(yáng)益氣，“標(biāo)實(shí)”當(dāng)化瘀活血，他基于《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣、陰成形”理論著眼于陰陽(yáng)，首次提出“五臟陽(yáng)虛、痰瘀阻竅”理論，并創(chuàng)制五臟溫陽(yáng)化瘀湯治陽(yáng)虛血瘀病證。

3 醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)

宋祺[12]認(rèn)為濕邪困遏中焦，陽(yáng)不化濕，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降，腦絡(luò)失通，發(fā)為頭痛，以清震湯加減。其中柴胡佐助升麻、葛根升舉陽(yáng)氣，荷葉升陽(yáng)利濕，使陽(yáng)氣得化，氣得升清，頭竅得利，故頭痛得解。喬明亮[13]認(rèn)為水飲內(nèi)停、上犯頭目可致頭痛，予柴胡桂枝干姜湯治之，其中桂枝、干姜、柴胡溫中升清，更有制附子溫腎陽(yáng)之火，火陽(yáng)得旺，上飲得化，則飲邪散，頭痛減。佟梁[14]認(rèn)為水邪停聚致頭痛，方以桂枝湯；小便不利者，予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。君藥桂枝溫經(jīng)通脈、通陽(yáng)化氣，陽(yáng)溫水利，水邪去，經(jīng)脈通，頭痛則緩。郭正剛[15]認(rèn)為頭為精明之府，諸陽(yáng)之會(huì)，外感風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)傷痰飲瘀血邪火，均可上犯清竅，閉阻脈絡(luò)，重則頭痛，以溫陽(yáng)利水、化濁散結(jié)為法，用五苓散加減治之。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，49歲，2020年1月9日初診。主訴反復(fù)頭痛3年余，加重1周。頭痛部位以巔頂及后枕部為主，呈隱痛，平素自服布洛芬膠囊可緩解。一周前患者夜間疼痛致醒，后枕部呈針刺樣疼痛，持續(xù)約2小時(shí)?？滔乱?jiàn)頭痛遇風(fēng)、感寒時(shí)加重，伴有雙肩酸痛，時(shí)有清涕，畏寒肢冷，納眠一般，大便調(diào)，小便清長(zhǎng)。舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，舌底絡(luò)脈顯露，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：頭痛，寒凝血瘀證。西醫(yī)診斷：血管神經(jīng)性頭痛。治宜溫化寒凝，活血通絡(luò)，方以溫陽(yáng)化瘀湯加減。處方：益母草15 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，干姜15 g，熟地15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，莬絲子15 g，地龍10 g，桃仁10 g，丹參20 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，甘草6 g。4劑，每日1劑，水煎服。

2020年1月13日復(fù)診，訴服藥后頭痛癥狀有所改善，疼痛次數(shù)較前減少，且針刺感減輕，持續(xù)時(shí)間縮短至1小時(shí)，夜間可眠，無(wú)流清涕，畏寒癥狀減輕，雙肩勞累時(shí)仍有酸痛，口干欲飲，舌暗紅，舌邊散在瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)顯露，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：上方加葛根30 g，天花粉10 g。3劑，每日一劑，水煎服。

2020年1月16日復(fù)診，訴服藥后頭痛癥狀明顯改善，服藥期間頭痛未再發(fā)作，畏寒肢冷持續(xù)減輕，雙肩酸痛消失。處方：守第一方，14劑，每日1劑，水煎服。

按 患者中年女性，絕經(jīng)前后期，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣虧虛，日久氣虛及陽(yáng)，且病程較長(zhǎng)，已出現(xiàn)見(jiàn)風(fēng)、遇寒加重、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、白帶清稀等“陽(yáng)化氣”不足之癥，頭痛已由隱痛漸至發(fā)展成固定不移針刺樣痛，更有舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，舌底絡(luò)脈顯露等瘀血形成的“陰成形”太過(guò)之象?！端貑?wèn)·上古天真論篇》說(shuō)：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！被颊吣隁q漸長(zhǎng)，腎氣日漸虧虛，氣虛則無(wú)力推動(dòng)，清陽(yáng)不升，不能溫陽(yáng)頭目，陽(yáng)化不及，則生命活動(dòng)失去應(yīng)有的動(dòng)力，機(jī)體功能減弱，呈現(xiàn)出臟腑功能低下的病理變化，如凝結(jié)、瘀滯等有形之物阻滯之象?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！比祟惿?、長(zhǎng)、壯、老、已循序漸進(jìn)，與陽(yáng)氣的盛衰變化密切相關(guān)。腎陽(yáng)為一身之陽(yáng)的根本，若腎陽(yáng)虧虛，人就會(huì)減損壽命或夭折，生命機(jī)能亦暗弱不足。腎陽(yáng)如灶中火，溫化寒凝，溫煦全身臟腑、形體官竅、四肢百骸，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”。腎陽(yáng)充足，頭竅得以溫煦，則機(jī)能旺盛，精神振奮。故治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫陽(yáng)化瘀。溫陽(yáng)化瘀湯方中益母草通行瘀血、生新血，桂枝、細(xì)辛、干姜溫陽(yáng)散寒化瘀，莬絲子、熟地黃補(bǔ)肝腎、益精髓，川芎上行頭目，為治頭痛要藥，與赤芍合用利血活血，當(dāng)歸溫陽(yáng)養(yǎng)血活血，地龍通經(jīng)活絡(luò)，丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，桃仁活血化瘀，黨參益氣生津，白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾胃，甘草調(diào)和諸藥。此方共奏溫陽(yáng)、化氣、補(bǔ)虛、化瘀、活血、通絡(luò)之效，可供臨床醫(yī)者參考使用。