胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌根治術的護理配合

來曉冰，沈祝蘋，王麗芬

(中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）；中國科學院腫瘤與基礎醫(yī)學研究所,浙江 杭州 310022)

0 引言

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，外科手術是治療食管癌的首選和主要治療方式。1992年Cuschieri等首次報道了微創(chuàng)食管癌根治術，與傳統(tǒng)開放手術相比，具有創(chuàng)傷小、對心肺功能影響小、術后自主活動能力強、降低圍手術期并發(fā)癥等優(yōu)點，因此微創(chuàng)食管癌根治術在國內外得到了廣泛的應用。而隨著光學技術和內鏡技術的不斷改進，目前全微創(chuàng)食管癌根治術主要有胸腹腔鏡Ivor-Lewis術與胸腹腔鏡Mckeown術兩種，胸腹腔鏡Ivor-Lewis術與胸腹腔鏡Mckeown術的區(qū)別在于減少了頸部切口，胸腔鏡下行食管胃胸腔內吻合，因其要求高、難度大、操作復雜，目前臨床應用不多。且Ivor-Lewis術在預防吻合口狹窄、吻合口漏及喉返神經損傷的控制上更有優(yōu)勢[1]。我院開展胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis 食管癌根治術已有多年，術后恢復效果滿意，現(xiàn)將手術配合護理總結如下。

1 手術方法

1.1 腹腔鏡手術

平臥分腿位，建立人工氣腹，建觀察孔探查肝臟及盆腔無轉移，另建四孔置入操作器械，游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管，清掃賁門旁、胃左血管旁、胃大小彎、肝總動脈旁、脾動脈旁、腹腔動脈旁淋巴結，胃左動脈以結扎夾夾閉后切斷。完全游離胃后，使用內鏡下切割縫合器制作管狀胃，并行空腸造瘺，徹底止血，清點無誤后關腹。

1.2 胸腔鏡手術

患者取左側臥位，前傾約45°，于右胸腋中線第6、7肋間放置1cm穿刺器，置入腔鏡顯示系統(tǒng)，探查無胸水、無法分離的肺粘連，再于肩胛下角后下方第6、7肋間及腋前線第4、5肋間各置入0.5cm穿刺器，于腋后線第8、9肋間置入1cm穿刺器，置入操作器械。游離奇靜脈，以結扎夾雙重夾閉后切斷。游離食管，清除食管周圍淋巴結。擴大腋前線第4、5肋間切口至約3cm長，切斷食管，去除腫瘤，標本置于手套內取出。將胃從食管裂孔拉至胸腔，以內鏡下切割縫合器行食管胃側側吻合，殘端全層連續(xù)縫合，徹底止血，沖洗胸腔，檢查吻合口無漏，置胸管一根，清點無誤后逐層關胸。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 完善手術物品準備

由器械護士或者物品準備班人員提前進行充分用物準備，含腹部及胸部無菌單各1套，腔鏡顯示鏡頭、腹腔鏡、胸腔鏡器械、超聲刀、腔鏡持針器、腔鏡下切口保護器、單極電凝線、各型結扎夾鉗，一次性穿刺器、加長按壓式吸引器、胸腔雙關特殊器械、胃腸手術器械包、空腸造瘺裝置、內鏡下切割閉合器、各型號結扎夾；另備開放器械胸撐、腹撐、懸吊拉鉤做中轉應急。

2.1.2 選擇合適手術間

安排在一體化手術間進行手術，配備高清腔鏡機組及顯示器，電刀，超聲刀、刻錄設備，吸引設備，保障各儀器設備性能優(yōu)越滿足手術需求，一體化智能操作便于護理人員對各項儀器設備的控制和使用。

2.1.3 調配護理人員

由胸外組?？谱o士擔任器械護士及巡回護士，手術配合經驗豐富且應變能力良好。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 體位管理

腹部手術人字形分腿仰臥位、胸部手術前傾45°左側臥位[2]，根據(jù)體位的不同要分別進行要點防護。腹部手術時的人字形分腿平臥位應頭高腳低 30°，雙下肢分開少于60°，重點注意膝關節(jié)部位避免懸空，同時要注意避免腓總神經的壓迫，使用大小適宜的薄軟枕墊入，采用材質柔軟的寬約束帶約束固定，增加舒適度。胸部手術時患者前傾45°左側臥位，此舉有利于后縱隔食管床的暴露[2]，注意避免左上臂過度受壓，腋窩懸空一拳左右，防止側臥過度導致胸廓、腋動脈、腋靜脈、臂叢神經受壓，并使左肺可維持正常呼吸功能，避免血液回流受阻和臂叢神經受損[3]。手術需調節(jié)胸部折刀位時使用軟枕或者頭圈墊高頭部，防止頸椎擺動、脫位及術后頸部不適。男性保護外生殖器不受壓，女性應注意避免左側乳腺過度受壓，在完成體位擺放后檢查脊柱是否處于水平線保持生理彎曲[3]。

2.2.2 重視醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的防范

巡回護士術前及時評估手術時間和皮膚情況，并于手術結束后填寫壓瘡監(jiān)控表，此類手術時間長，操作相對較為復雜，所需手術器械及麻醉相關監(jiān)測設備較多，極易引起醫(yī)療器械相關性壓力性損傷。其中橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測的三通管是前臂皮膚壓瘡發(fā)生的危險因素，可使用海綿墊襯托于三通下，再固定于前臂，既可以固定有創(chuàng)管道又達到了避免皮膚壓迫的效果；氣管導管固定時應注意牙墊周圍的唇黏膜和口周皮膚盡量調整自然狀態(tài)；血壓計在橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測完成并調試完成后撤除，避免壓迫上臂皮膚；心電圖的電極片在前傾側臥位時避開受壓部位；腹部完成空腸造瘺后，使用棉墊減輕對造瘺管固定盤的壓迫，以減輕對皮膚的壓力，空腸造瘺管的封閉夾用棉墊包裹后避開受壓部位固定。

2.2.3 低體溫防護

調節(jié)室溫22~24℃；加蓋棉被及中單覆蓋四肢末端等裸露部位，配合加溫毯覆蓋在患者下半身，可以較好的防止體表溫度喪失；使用輸液加溫裝置，保證各種使用液體的溫度在37℃左右，減少熱量丟失。

2.2.4 加強術中物品管理，防范物品遺留體腔

手術使用器械、耗材種類較多，有普通器械、胸腹腔鏡器械、腔鏡手術用3cm×3cm小紗布、空腸造瘺裝置、縫合器、各類釘匣等等，且腔鏡器械構造復雜，零配件較多、手術敷料體積較小等因素造成清點時間增加、難度加大，又因切口小關閉體腔迅速，使得把握清點時機及效率顯得極為重要。器械護士提前30min上臺與巡回護士完成器械清點，注重器械的數(shù)量、完整性及性能完好；對腔鏡類器械的零部件進行按序、手-口-眼一致的清點方法；變換手切口術時，快速準確完成清點，同時重視腔鏡用3cm×3cm小紗布的清點，關閉體腔前務必完成手術物品清點。手術未完全結束時所有器械、敷料及手術用物不得移出手術間。

2.2.5 人工氣腹及人工氣胸的管理

該手術需要應用人工氣腹、人工氣胸進行術野暴露。腹腔手術時若氣腹壓力過高，手術時間過長易導致患者皮下氣腫、二氧化碳分壓升高。巡回護士要在手術醫(yī)生證實穿刺針已進入腹腔后方可開始充氣，開始流量小于1mmHg，待氣腹成功后再調整氣腹流量。手術開始后，嚴格控制氣腹壓力，在維持腹部足夠的操作空間下選擇最小的氣腹壓力，一般控制在12mmHg。胸腔手術時運用人工氣胸的原理是向胸腔內持續(xù)注入CO2，形成穩(wěn)定的胸膜腔內正壓，使肺萎陷，達到顯露手術野的目的。但人工氣胸壓力過高流量過快可能會引起嚴重的呼吸，導致氣道壓力升高、縱隔移位；還可導致和血流動力學改變，包括血流動力學不穩(wěn)、血壓下降、血氧飽和度下降等，類似于張力性氣胸[4]，且胸腔快速注入CO2容易引起心率變化和血壓下降，減緩 CO2注入速度可減輕此類并發(fā)癥。一般調節(jié)人工氣胸的壓力在6mmHg[5]，流速在3L/min[6]，根據(jù)術中患者的病情及時動脈血氣監(jiān)測結果進行適當調整，以避免酸中毒和高碳酸血癥，保證患者安全。

2.2.6 密切觀察病情變化并積極采取措施

2.2.6.1 液體管理及注意患者血氧情況

患者為雙腔管氣管插管全麻，單肺通氣。單肺通氣可造成動脈氧分壓下降甚至全身低氧血癥[7]，注意輸液的速度。

2.2.6.2 中轉應急

胸腔鏡手術由于解剖和血流動力學特點, 一旦出血則十分危險, 處理不當可能導致在極短時間內發(fā)生失血性休克，甚至死亡。護理配合時要高度關注，緊跟手術進程，做好出血的預見性評估，同時手術時護士要熟悉應急預案，不可隨意離開手術間，并備足各類大出血應對所需物品，一旦發(fā)生突發(fā)大出血, 立刻采取相應措施，配合醫(yī)生完成處置。

2.2.7 保證術中儀器設備正常運轉

腔鏡手術儀器設備多，要求巡回護士熟悉手術所需各類儀器的性能及操作，正確設置各儀器參數(shù)及功率，保證術中各儀器的正常運轉和安全使用。及時使用5%聚維酮碘棉球擦拭鏡頭表面，保證視野清晰；清潔電鉤頭、超聲刀頭，確保分離及凝血效果。

2.3 器械護士配合

2.3.1 腹腔鏡手術要點配合

2.3.1.1 建立人工氣腹，游離胃，處理胃左血管

懸吊肝臟充分暴露腹腔手術野，器械護士準備荷包線，引線出腹壁后打結固定，使用紗布塊對折后置于打結處腹壁，加強荷包線穩(wěn)固性和保護腹壁皮膚。準備結扎夾處理胃左血管。

2.3.1.2 管狀胃制作

備內鏡下切割縫合器及金釘制作管狀胃，更換釘匣前清洗縫合器內殘釘，以免影響釘合效果。

2.3.1.3 空腸造瘺配合

行空腸造瘺時，遞腔鏡持針器及縫線固定空腸于腹壁上，置造瘺管時器械護士準備20mL針筒，注射生理鹽水便于造瘺管頭端進入空腸。

2.3.1.4 腹腔止血、關腹

器械護士和巡回護士共同清點手術用物，保留未使用器械不被污染備胸部手術使用。

2.3.2 胸腔鏡手術要點配合

2.3.2.1 游離食管、清掃胸部淋巴結

切斷奇靜脈時使用一次性結扎夾，器械護士提前做好準備，使用超聲刀及時清除結痂，保證使用效果。

2.3.2.2 切除腫瘤，胸內食管胃側側吻合的配合

管狀胃端使用內鏡下切割閉合器離斷，超聲刀斷食管遠端并遞小棉球消毒斷端及消化道，用縫線固定食管斷端，置入內鏡下切割閉合器行殘留食管及管狀胃側側吻合，并縫合殘端。吻合完畢后美蘭稀釋液50mL從胃管內注入檢查有無漏液，沖洗止血，置引流管關胸。

2.3.3 嚴格執(zhí)行無菌、無瘤技術

重視手衛(wèi)生，消化道切開時，及時吸除消化液，更換被消化液污染的小紗條，使用聚維酮碘稀釋液沖洗創(chuàng)面，更換吸引器頭，減少術后感染機會。胸腔切口使用保護套，移除腫瘤標本后，更換手套，使用43℃蒸餾水沖洗胸腔，接觸腫瘤的腔鏡器械更換,使用滅菌蒸餾水清洗，同時器械護士應嚴格按無瘤原則認真配合，同時還需對術者進行監(jiān)督，保證惡性腫瘤的手術質量。

3 討論

胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis 食管癌根治術手術方式復雜，風險大、使用儀器設備、器械用物多，涉及體位變換，對術中護理要求高，巡回護士應當做好體位管理及低體溫的防護，重視醫(yī)療器具相關性壓瘡的防范，加強術中物品管理，防范物品遺留體腔，并注意人工氣胸的壓力及流速，密切觀察病情變化并積極采取相應措施。器械護士要熟悉解剖知識、熟練掌握手術要點配合、并能夠積極應對術中各類突發(fā)事件，密切配合醫(yī)生手術操作，確保手術順利完成，保障手術患者安全。