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      從“濕熱成痿”辨治多發(fā)性硬化

      2021-01-05 19:47:17郭亞萌關(guān)亞超關(guān)運(yùn)祥王寶亮
      環(huán)球中醫(yī)藥 2021年3期
      關(guān)鍵詞:痿證津液陽明

      郭亞萌 關(guān)亞超 關(guān)運(yùn)祥 王寶亮

      多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病,以視力障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體感覺障礙等為主要臨床表現(xiàn),具有反復(fù)發(fā)作和多部位受累的臨床特點(diǎn),西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素沖擊治療及免疫治療為主[1],隨著病情進(jìn)展,藥物增加,副作用逐漸增多。中醫(yī)雖無“多發(fā)性硬化”病名,諸多醫(yī)家將其歸屬于痿證、骨痿、視物昏渺等范疇,據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于痿證[2]。歷代古代典籍從濕熱成痿論述了痿證的發(fā)生發(fā)展,豐富發(fā)展了“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則。有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)濕熱之邪與多發(fā)性硬化的各個(gè)臨床癥狀存在密切聯(lián)系,是本病發(fā)生發(fā)展的重要病理因素,且貫穿疾病的整個(gè)過程[3-4]。研究表明,中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化具有較好的優(yōu)勢(shì),能有效改善神經(jīng)癥狀,減少激素副作用,提高患者生存質(zhì)量[5]?;跐駸岢绅衾碚摚谥委煏r(shí)重視濕熱貫穿疾病始末的特點(diǎn),根據(jù)濕熱對(duì)臟腑影響程度進(jìn)行分期治療,以清熱健脾利濕為治療原則。以清燥湯為基礎(chǔ)方,靈活化裁,濕熱偏盛者,宣肺健脾清腸以上中下三焦分消濕熱;熱灼痰凝津虧者,滋補(bǔ)肝腎兼清熱化痰;久病及腎者,溫煦命門以解毒通絡(luò)。

      1 濕熱與多發(fā)性硬化的聯(lián)系

      1.1 濕熱是重要病因

      《素問·痿論篇》云:“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿”,指出因居住潮濕之地外感濕邪而致肉痿?!镀⑽刚摗吩唬骸霸锝鹗軡駸嶂?,絕寒水生化之源,源絕則腎虧,痿厥之病大作,腰以下痿軟癱,不能動(dòng),行走不正,兩足欹側(cè)”,提出濕熱犯肺,金水不能相生而腎虧致痿。同樣,內(nèi)生濕熱也是痿證發(fā)病的重要因素。方隅在《醫(yī)林繩墨》中提到:“痿之一癥全在濕熱。由乎酒色太過,氣血空虛,反加勞碌,筋骨有損,由是濕熱乘之。”《證治準(zhǔn)繩》曰:“五勞五志六淫盡得成五臟之熱以為痿也?!?/p>

      1.2 濕熱具有獨(dú)特的致病特點(diǎn)

      濕熱致病廣泛?!皞跐裾?,下先受之”,濕為陰邪,其性趨下;熱為陽邪,其性燔灼趨上。濕熱搏結(jié),濕挾熱下注肝腎,則“下焦元?dú)饨弑M而成軟癱,必腰下不能動(dòng)”;熱載濕熏蒸華蓋,則“肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”。據(jù)此,《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為本病為“肝腎肺胃四經(jīng)之病”。濕熱膠著,易阻遏氣機(jī),兼夾痰瘀。濕熱搏結(jié),如油和面,膠著粘膩,濕不去則熱不解,熱不清則濕難利,病久則痰瘀阻絡(luò),故病情難以速愈,易反復(fù)發(fā)作。濕熱易傷津耗氣?!夺t(yī)林繩墨》提出:“熱傷于氣,在氣不能舒暢其筋,故大筋緛短而拘攣者矣。濕傷其血,則血不養(yǎng)筋不束骨,故小筋弛長(zhǎng)而為痿弱矣?!?/p>

      1.3 濕熱是治療多發(fā)性硬化的關(guān)鍵點(diǎn)

      《證治匯補(bǔ)》曰:“內(nèi)熱成痿,此論病之本也,若有感發(fā),必因所挾而致。”《張氏醫(yī)通·痿》認(rèn)為:“痿證,臟腑病因雖曰不一,大都起于陽明濕熱。”《素問·痿論篇》提出了“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則,強(qiáng)調(diào)“陽明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”[6]。《靈樞·本輸》云:“大腸、小腸皆屬于胃,是足陽明經(jīng)也?!贝竽c主津,小腸主液。胃主受納腐熟水谷,又是水谷氣血之海,五臟六腑之海。故治痿獨(dú)取陽明關(guān)鍵在于處理好陽明濕熱與津液之間的關(guān)系。

      2 依據(jù)濕熱的程度進(jìn)行分期治療

      2.1 濕熱偏盛期,濕熱分治,肺脾腸同治

      濕熱偏盛期,關(guān)鍵在于辨清濕與熱的偏盛,權(quán)衡祛濕與清熱的偏重,濕熱分治,正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言:“治痿之法,不外補(bǔ)中祛濕,養(yǎng)陰清熱而已?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿皆屬于脾?!睗衿⒄撸萎?dāng)健脾利濕為主,清熱為輔,濕去則熱孤;熱偏盛者,當(dāng)清熱為先,輔以利濕。根據(jù)濕熱病位不同,《溫病條辨》提出三焦分治濕熱:在上焦者,輕宣肺氣;在中焦者,辛開苦降;在下焦者,甘淡滲下[7]。而濕熱致病廣泛,往往彌漫三焦,故應(yīng)肺脾腸同治以宣上、暢中、滲下,達(dá)“上下分消其濕熱之氣”。臨床上常靈活選用黃芩、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、澤瀉、豬苓等清熱燥濕、健脾利濕、淡滲利濕之品,也可根據(jù)具體情況辨證應(yīng)用清熱養(yǎng)陰、清熱解毒、芳香化濕、行氣祛濕、祛風(fēng)勝濕之法。

      2.2 熱灼痰凝津虧期,滋補(bǔ)肝腎兼清熱化痰

      《素問·痿論篇》曰:“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯髓減?!?濕熱下注于腎,熱盛傷津,此期重點(diǎn)在于清熱化痰同時(shí)兼顧護(hù)津液?!镀⑽刚摗吩疲骸胺蝠粽撸瑵駸岢四I肝也,當(dāng)急去之,不然則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱?!币虼?,多發(fā)性硬化的發(fā)病與肝腎密切相關(guān)[8]。肝藏血,在體合筋。肝血充足,筋絡(luò)得養(yǎng),四肢關(guān)節(jié)才能靈活運(yùn)動(dòng)。腎藏精,在體合骨,生髓。腎精與腦與脊髓的充盈密切相關(guān),《靈樞·海論》曰:“腦為髓海,髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸,眩冒,目無所見?!爆F(xiàn)代影像學(xué)發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化主要累及腦與脊髓[1]。故在治療時(shí)應(yīng)滋養(yǎng)肝腎為主,清熱祛痰為輔,靈活選用熟地、當(dāng)歸、山萸肉、女貞子、枸杞等滋陰補(bǔ)血、益精充髓之品,達(dá)水木互榮之效。

      2.3 久病及腎期,溫腎解毒通絡(luò)

      多發(fā)性硬化病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,加之濕熱蘊(yùn)結(jié),久病耗傷腎中陰陽。腎陽具有溫煦和蒸騰作用,能夠推動(dòng)津液的運(yùn)行。久病及腎,腎陽虛損,氣不行則血不暢,久則瘀毒阻絡(luò)。西醫(yī)治療中采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,會(huì)出現(xiàn)“壯火食氣”,而突然撤退又會(huì)出現(xiàn)“少火”相對(duì)不足無法“生氣”[9]?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言:“形不足者,溫之以氣?!庇嗅t(yī)家從腎陽虛論治本病,運(yùn)用益氣溫陽法取得了較好的療效[10-11]?,F(xiàn)代研究表明,以補(bǔ)腎為主的辨證論治可能通過下調(diào)血漿中腫瘤壞死因子α表達(dá)、上調(diào)白介素12發(fā)揮治療多發(fā)應(yīng)硬化的作用[12]。臨床上常用附子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、伸筋草等溫補(bǔ)肝腎之品,以求“少火生氣”;適當(dāng)配合熟地、當(dāng)歸、芍藥等滋陰藥,以“陰中求陽”“陰陽雙補(bǔ)”。

      3 驗(yàn)案舉隅

      患者,女,52歲,2018年10月26日初診,因“雙下肢乏力,不能站立1年余”就診,曾住院查頭顱核磁提示:雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū)可見多發(fā)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào),F(xiàn)LAIR呈高信號(hào),DWI呈稍高信號(hào),垂直側(cè)腦室走行。腦脊液寡克隆區(qū)帶:IgG OB 陽性,西醫(yī)診斷:多發(fā)性硬化,予激素沖擊等西醫(yī)治療后好轉(zhuǎn),院外長(zhǎng)期服用潑尼松龍片。就診時(shí)可見左腿酸沉、乏力,站立不穩(wěn),右手麻木,偶有舌體突然發(fā)硬,言語不清,視物模糊,伴頭暈、神疲乏力,身體困重,脘腹?jié)M悶,納差,大便黏膩,小便黃。舌質(zhì)暗紅,舌體胖大邊有齒痕,苔厚膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:多發(fā)性硬化;中醫(yī)診斷:痿證,辨證:濕熱浸淫、脾失健運(yùn),治法:清利濕熱、健脾助運(yùn),方用清燥湯加減,處方:黃芪30 g、黨參20 g、白術(shù)20 g、陳皮10 g、柴胡3 g、升麻3 g、酒黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、牛膝12 g、薏苡仁20 g、茯苓12 g、豬苓12 g、澤瀉12 g、杜仲20 g、桑寄生20 g、淡附片6 g、炙甘草6 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

      2018年11月29日二診,現(xiàn)癥見:左腿乏力、右手麻木較前好轉(zhuǎn),但久立易腰膝酸軟,舌體未見發(fā)硬,言語清晰,身體困重較前明顯改善,但視物仍模糊,眼干,頭暈,乏力,口干舌燥,舌質(zhì)暗紅邊有齒痕,少苔,脈細(xì)弱。前方去豬苓、澤瀉,重用黃芪至60 g,加麥冬12 g、熟地黃20 g、女貞子20 g、山萸肉20 g,繼服14劑。

      2018年12月15日三診,癥見:左腿乏力明顯減輕,不能遠(yuǎn)行,右手麻木癥狀消失,視物較前改善,偶有頭暈、乏力,舌暗紅有齒痕,脈細(xì)弱。前方去麥冬,加伸筋草30 g,續(xù)斷20 g,繼服14劑。藥后根據(jù)臨床癥狀隨證加減,后復(fù)查頭顱核磁提示:腦內(nèi)多發(fā)性硬化治療后改變,較前好轉(zhuǎn)。定期隨訪。

      按 患者雙下肢乏力,不能站立,經(jīng)頭顱核磁、腦脊液檢查后,診斷為“多發(fā)性硬化”,中醫(yī)屬于“痿證”范疇?;颊呱衿7α?,身體困重,脘腹?jié)M悶,納差,大便黏膩,小便黃,提示濕熱蘊(yùn)結(jié)陽明之象,濕熱困脾,則舌胖大有齒痕,苔厚膩,脈弦數(shù);脾運(yùn)化失司,“脾不能為胃行其津液”,筋脈失養(yǎng),則出現(xiàn)左腿酸沉乏力,右手麻木;津液不能布散濡養(yǎng)舌體,則舌體僵硬、言語不清;津液不能充養(yǎng)雙目,則視物模糊。故可辨證為濕熱浸淫、脾失健運(yùn),治當(dāng)清利濕熱、健脾助運(yùn),以清燥湯為基礎(chǔ)方加減,方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣以培土生金;陳皮、茯苓以健脾祛濕化痰;少佐柴胡、升麻,以升提陽氣助津液上達(dá);酒黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁法四妙丸以清熱燥濕,舒筋活絡(luò);豬苓、澤瀉淡滲利濕,引濕熱從小便而出;杜仲、桑寄生、淡附片以微溫腎陽,強(qiáng)筋壯骨;甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者左腿乏力、右手麻木較前好轉(zhuǎn),但久立易腰膝酸軟,無舌僵,但視物仍模糊,眼干,頭暈,乏力,口干舌燥,身體困重較前明顯改善,去豬苓、澤瀉,重用黃芪益氣,加麥冬、熟地黃、女貞子、山萸肉養(yǎng)陰增液,麥冬借柴胡、升麻之力以潤(rùn)口舌;牛膝引熟地黃、女貞子、山萸肉滋養(yǎng)腎陰。三診時(shí)患者左腿乏力明顯減輕,未見口干舌燥,去麥冬,加伸筋草、續(xù)斷以補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)。

      4 總結(jié)

      多發(fā)性硬化屬中醫(yī)“痿證”范疇,結(jié)合歷代醫(yī)家及現(xiàn)代研究,發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化的發(fā)病與濕熱密切相關(guān),在臟腑上與肺、脾、肝、腎有關(guān)。基于《脾胃論》“濕熱成痿”的理論,應(yīng)抓住濕熱這一主要矛盾,重視濕熱貫穿疾病始末這一特點(diǎn),辨證時(shí)注重濕熱的輕重緩急,把握肺、脾、肝、腎陰陽氣血變化,以健脾利濕為治則,兼養(yǎng)肺陰、補(bǔ)肝腎、溫腎陽?;A(chǔ)方清燥湯,可窺及有四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、五苓散、四妙丸、生脈飲、二陳湯等方劑的治法,結(jié)合近代有關(guān)從肝腎辨治的經(jīng)驗(yàn),遵古而不泥于古,靈活化裁,注重濕熱對(duì)臟腑的影響,分期治療,進(jìn)一步深入探討多發(fā)性硬化辨證論治規(guī)律及治療優(yōu)勢(shì)。

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