基于“脈微細，但欲寐也”談從少陰經論治老年性癡呆

王昕 班璐 楊志宏 許紅

老年性癡呆是一種表現為進行性記憶力減退及認知功能障礙的神經退行性病變，病程漫長，發(fā)病隱匿。中醫(yī)學將其歸為“善忘”“呆病”等范疇，古代醫(yī)家對其病因病機有著獨特的認識，近幾十年臨床上常用“臟腑辨證”論治老年性癡呆，卻忽視了“六經辨證”在論治老年性癡呆的臨床意義，即少陰證。少陰經，乃足少陰腎經和手少陰心經，臨床多從少陰寒化、心腎不交等方面治療本病[1]，因少陰病主癥中“脈微細，但欲寐也”與老年性癡呆的臨床表現趨同，提出了陽虛是老年性癡呆發(fā)病之本，乃陰陽之要、陽密乃固。本文就基于陰陽本體結構基礎上，結合少陰經脈論治老年性癡呆，探討“六經辨證”理論指導下老年性癡呆的診療思路。

1 略論“脈微細，但欲寐也”

《傷寒論》曰“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”[2]，其癥為惡寒蜷臥、下利清谷、渴喜熱飲、手足逆冷，與老年性癡呆主要臨床表現行動緩慢、表情淡漠、認知功能障礙等，兩者有不謀而合之處?！犊滴踝值洹费浴懊轮悦砸玻幻髦狻?，《醫(yī)宗金鑒》提出“少陰腎經，陰盛之臟也。少陰受邪則陽氣微，故脈微細也。衛(wèi)氣行陽則寤，少陰受邪則陰盛而行陰者多，故但欲寐”。心火下蟄腎水，腎水上養(yǎng)心火，水火相濟、陰陽相通，身體健康，若水火不濟，則生事端。老年性癡呆早期表現為患者記憶障礙，后逐漸發(fā)展成神志障礙、記憶障礙，為心腎不交所致，記為貯藏，為腎主，憶為提取，由心主，心腎失交則腎不藏而神不明，故神志障礙與少陰經脈亦相關。上文《醫(yī)宗金鑒》提及過陰盛者，乃心、腎陽衰，致脈微細而但欲寐，強調了陽氣之重，《素問·生氣通天論篇》云“陽氣者，精則養(yǎng)神”，又言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上”，而《周易》曰“天地交而萬物通，上下交而其志同也，內陽而外陰”注重陰陽和諧?；诖?，人體是一個內陽外陰的狀態(tài)，而陰陽的升降過程即是陽從內達外、下往上，陰從外至內、上通下，此陰陽結構若出現影響或損害，則機體出現病態(tài)，如老年性癡呆，陰陽循環(huán)無力，則神失其濡養(yǎng)，故而表現為健忘，即老年性癡呆與人體陽氣狀態(tài)的衰弱呈正相關。

2 少陰經與老年性癡呆的關系

2.1 老年性癡呆之歷代醫(yī)家觀識

歷代醫(yī)家認為腎精虧虛、髓減腦消是老年性癡呆的主要病機，瘀血痰濁既是導致老年性癡呆的病因，也是本病的病理因素，遂在治療上以補腎填精、補益心脾、化瘀祛痰為法[3]?，F代學者伍大華教授以補腎之陰陽并活血之法治療老年性癡呆[4]；余瀛鰲教授以益智醒腦為大法，用補腎通絡、化痰開竅為法治療老年性癡呆[5]；陳民、楊承芝等教授以補腎活血祛痰法治療老年性癡呆[6-7]；楊文明教授以補腎化瘀為法治療老年性癡呆[8]。現代研究證明“溫陽法”可以有效防治老年性癡呆[9-11]。上述研究表明歷代醫(yī)家大多以“臟腑辨證、氣血津液辨證”論治老年性癡呆，然鮮有人將“六經辨證”融入老年性癡呆的辨證論治中。筆者以少陰經為切入點，結合少陰經脈在老年性癡呆的最新研究進展及溫陽法干預老年性癡呆的相關研究，發(fā)現少陰對維持人體陰陽平衡、氣血調和起到非常重要的作用。王學梅等[12]認為在六經少陰病視角下，不論是少陰證寒化或熱化的癥狀均是老年性癡呆的表現，如健忘、記憶力下降、神情淡漠等。王蕓等[13]、申紅琴等[14]表示少陰病本證為老年性癡呆的核心變化，其寒化、熱化等作為老年性癡呆的腦外表現。上述可知老年性癡呆與少陰病的關系密切，因此應當《傷寒論》少陰病的辨證思維為切入點，探究老年性癡呆機制和療效評估，有望成為老年性癡呆在“六經辨證”中的突破口。

2.2 從陰陽結構認識老年性癡呆

《易》云“一陰一陽之謂道”。醫(yī)云“偏陰偏陽之謂疾”。《素問·六微旨大論篇》曰“當其位則正，非其位則邪”。人體陰陽的相對關系中，陽在內、在下，陰在外、在上。少陰時相時區(qū)為子至寅上，是陽氣收藏復極的本源，然內陽虛衰，陽氣升發(fā)不足；且人之氣機，升降同在，少陰病為陰占陽位，寒邪凝滯，內陽不升，二者相輔，導致陽氣離位上擾，故但欲寐。因此，出現類似老年性癡呆等人體陽氣降極復升障礙而導致的內陰外陽的問題，《素問·陰陽應象大論篇》曰“陰在內陽之守也，陽在外陰之使也”，陰陽本應互根互用，然機體陰陽循環(huán)無力，不在正常本體結構時，“神”不得充養(yǎng)，故而出現健忘。

《素問·陰陽應象大論篇》曰“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，說明人與自然界是一個整體，陰陽調和對健康的重要性?！端貑枴っ}要精微論篇》云“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭者，精髓神明之府”，即陰陽相互交通水谷之精微、氣上聚于腦，諸陽之神氣會于頭部，并化生腦髓，發(fā)揮腦的正常生理功能。若陰陽失和，髓?？仗摚衩魇юB(yǎng)，癡呆乃生。

2.3 少陰腎經與老年性癡呆的關系

《傷寒論》曰“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，是因心腎陽虛，陰寒內盛，神失濡養(yǎng)導致的精神萎靡、神志恍惚、似睡非睡的狀態(tài)?！夺t(yī)學心悟》問曰“但欲寐，何以是直中寒證”，為寒邪直中少陰腎經，腎中陽氣微弱，不能上達奉心，故心陽不足，而致心腎陽虛，陰寒內存。故此非附子、干姜等純陽之藥，不能破其寒而復元陽，當急溫經少陰，如用四逆湯等方回陽，《醫(yī)宗金鑒》分析四逆湯“甘草得姜附，鼓腎陽，溫中寒，有水中煖土之功，姜附得甘草，有逐陰回陽之力，腎陽鼓，則寒陰消”，此為老年性癡呆的論治方法。

2.4 少陰心經與老年性癡呆的關系

《靈樞·邪氣臟腑病形》云“十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”，此說明了腦與心的經絡聯系，其中手少陰心經本經走目系入腦，其經別經目系入腦；心包絡為心之包膜，與心密不可分，而手厥陰心包經絡貫穿三焦；心與小腸相表里，而手太陽小腸經的經筋從目周入腦。《靈樞·經脈》云“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡心”?！端貑枴す强照撈吩啤岸矫}者……并于脊里，上至風府，入屬于腦”“督脈者……貫臍中央，上貫心”?！额惤洝げ叵箢悺分幸嘌浴靶臑橐簧碇?，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”?！鹅`樞·經脈》云“人始生，先成精，精成而腦髓生”?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”。綜上所述，可知心腦密不可分，兩者還可通過心與其他臟腑經絡的間接聯系。近代醫(yī)家提出“心腦共主神明”“心腦相關”等相關理論認識，認識到心與腦在結構與功能諸多方面密切相關，血脈是物質基礎，神是外在表現，少陰經是結構基礎，心腦相互聯系、貫通、影響。癡呆一病，肝腎為之因，而心則為之治，心主神志、為神之舍、血之主、脈之宗，起著主宰人體生命活動的作用。若年老體弱，氣虛體弱，氣血生化無源，心失所養(yǎng)，心氣虛衰推動無力，心血虧虛濡養(yǎng)不足，髓海失養(yǎng)，心腦無以主神明，則致神情呆滯、智能減退、健忘、失眠、語言顛倒等老年性癡呆癥狀。因此，心和腦在生理病理上密切相關，故“腦”病可以從“心”論治[15]。

3 當溫之，基于溫陽法治療老年性癡呆

3.1 對溫陽法的認識

溫陽法，多數醫(yī)家將其片面理解為扶陽法，以重視、推崇陽氣為基本思想，在遣方用藥上擅長運用附子、干姜、肉桂等溫陽藥物，尤其是擅長大量運用附子治療陽虛證的治療方法，理論源于《內經》，經云“凡陰陽之要，陽密乃固”。其創(chuàng)始人鄭欽安認為陽氣是生命的關鍵，人所以持以立命者，惟陽氣乎，有陽氣則生、無陽氣則死，說明溫陽在陰平陽秘中的重要地位[16]。至張仲景對溫陽法又有了進一步的闡述[17]，《傷寒論》一書，扶陽之法，變化萬千，總為通扶和溫扶兩者，前者主要針對陽氣阻塞，即“陽用”受阻而通之，溫扶法指陽氣不足，即“陽體”受損而補之，兩者關系密切，可得知溫陽氣是貫穿于六經病中的基本思想之一。例如太陽篇之桂枝湯與麻黃湯二方，前者調和營衛(wèi)而和陽氣，后者解散風寒以通陽氣，兩則皆為在扶陽氣。仲景強調要特別注意太陽少陰兩經，太陽治之失當則邪深入而傷陽。一旦病人少陰，仲景又告訴我們少陰病是生死關，提出“陽存則生，陽亡則死”，故創(chuàng)制了關于溫陽的方劑，如四逆湯、麻黃附子細辛湯、通脈四逆湯等，至今仍奉為經典，在臨床上廣泛應用。

3.2 溫陽法可增加腦血流量

少陰之為病，脈微細，但欲寐。從脈象上來看脈微細提示的是“血液”虧虛，動脈的大血管出現了脈微細，而末端毛細血管的血流是更加的微細，導致人體熱量不足(人體熱量由毛細血管帶到體表)，故少陰病主寒，臨床表現形體怕冷，人體的微循環(huán)屬于低能狀態(tài)，血液系統(tǒng)供能及營養(yǎng)補給就會降低，且皮下毛細血管和四肢毛細血管是血液循環(huán)系統(tǒng)的最遠端。所以，少陰病主表，病多在四肢百骸。但欲寐指欲睡，精神萎靡不振，西醫(yī)上腦血流量減少臨床表現為頭暈、頭痛、嗜睡、困倦乏力，或失眠，治療宜溫陽化水飲、辛溫驅寒、解除寒邪對毛細血管的收縮束縛，使毛細血管開放正常，組織間的水飲就得以正常地重吸收到毛細血管內，故此增加腦血管流量?！夺t(yī)林改錯》曰“元氣即虛，陽氣運血無力，必不能達于血管，血管無力，必停占為瘀，腎精不足，精不化血，則血少，血脈不足，血行緩慢而瘀”，提示血瘀也是腦血流量不足的一種表現，溫陽而通經，化瘀而活絡，生髓而擴充血脈，上聚于腦，血流充沛，從而增加腦血流量。

3.3 以調理少陰，激發(fā)陽氣為核心的針灸療法

《內經》曰“陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足”，提示陰氣按陰經循行，陽氣按陽經循行其中[18]，根據經脈臟腑相關理論，經脈臟腑的絡屬和經脈所過臟腑器官之間的聯系規(guī)律，是針灸治療疾病的理論依據?！鹅`樞·九針十二原》云“五臟有疾也，當取之十二原”，神門為手少陰心經的原穴，具有寧心安神，扶正祛邪的作用。因此在研究“心主神明”的穴位當中，尤以神門穴居多。《針灸大成》曰“神門……主瘧心煩……心痛”。《玉龍歌》指出“癡呆之癥不堪親，不識尊卑枉罵人，神門獨治癡呆病，轉手骨開得穴真”?；谏鲜隼碚摶A，神門治療呆病具有一定的療效?！鹅`樞·本樞篇》云“所過為原”，與五輸穴結合起來，指出陽經于輸穴之外，可以看出原穴與陽經陽氣關系密切。神門穴封為原穴，乃經氣經留的部位，氣由此處出，當陽氣最盛之地，其作用是使原氣通達從而發(fā)揮其維調和陰陽平衡的，因此這針刺手少陰心經原穴“神門”通其“心”氣經過留止調理心臟，激發(fā)陽氣，通血脈，可增加老年性癡呆腦血流量。同時少陰心經之井穴具有激發(fā)陽氣、醒神開竅、通心絡、調氣血之功效，可針刺刺激可以達到治療癡呆的目的，《難經·六十三難》曰“……井者，東方春也，萬物之始生”，《六十三難》將井穴類比取象為東方和春，而四方中以東方為日出方向，四季中以春為萬物生發(fā)之季節(jié)，即井穴為陽氣生發(fā)之處，故可振奮陽氣，達到治療癡呆的目的。

足少陰腎經決定了陽氣的封藏，陽氣在亥時能否藏于腎，取決于足少陰腎經最旺的酉時，及時滋腎陰，使陽氣歸腎，這樣收藏腎中的陽氣就充足。腎中精氣虧虛，還會造成髓海失養(yǎng)，出現頭目眩暈、健忘等大腦功能異常的病癥。涌泉穴是足少陰腎經位于肢體末端的腧穴，腎經之氣猶如源泉之水來源于足下，涌出灌溉周身四肢各處，腎為人體陰陽精血之根，足少陰腎經起始于足底，生命之水從這里噴涌而出，通過按摩涌泉穴可激陽氣上升，可使大腦得到充足的供養(yǎng)，從而對健忘、頭目眩暈等腎虛的病癥有很好的作用。

4 討論

中醫(yī)學認為，老年性癡呆病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調密切相關，臟腑陽氣虧虛，元神失養(yǎng)為本，痰瘀蒙竅為標。治療時需重視“扶陽”，溫陽法對老年性癡呆的防治具有重要意義。故以《傷寒論》的少陰經脈為核心，臟腑為始源，參以《內經》論述，以《傷寒論》“當溫之”的方法上治療老年性癡呆值得進一步研究探討。