高曉慶，田靜靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)部，河南 鄭州 450000)

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年攀升，其中直腸癌占結(jié)直腸癌的比例為30%～60%，低位直腸癌占直腸癌的65%左右，低位直腸癌常見手術(shù)方式有Dixion手術(shù)、Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)[1]。Miles手術(shù)曾經(jīng)是低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式[2]，需終身保留結(jié)腸造口，隨著人民生活水平的提高以及低位保肛技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的低位直腸癌患者接受保肛手術(shù)，低位保肛術(shù)式為預(yù)防吻合口瘺，大部分會采取回腸造口而近端分流糞便[3]。腸造口的患者由于身體形象的改變和個人衛(wèi)生質(zhì)量的下降而承受著生理和心理上的壓力，并經(jīng)常伴有造口方面的并發(fā)癥，如造口皮疹等[4]。本研究探討結(jié)腸造口與回腸造口對患者生活質(zhì)量的影響，以期進(jìn)一步提高造口患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 納入對象調(diào)查2019年1月至2020年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科接受手術(shù)治療的具有結(jié)腸造口或回腸造口的60例直腸癌患者，其中30例結(jié)腸造口患者接受的是腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))，30例回腸造口患者接受的是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixion手術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：因直腸癌接受結(jié)腸造口或回腸造口的患者；年齡≥18歲；同意接受問卷調(diào)查；具備一定的閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他合并癥；合并其他腫瘤；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)。

1.2 調(diào)查方法采用問卷星APP進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.1臨床資料 調(diào)查表內(nèi)容包括患者的性別、受教育程度(是否高中及以上)、術(shù)后病理分期(I期、Ⅱ期、Ⅲ期)、造口自我護(hù)理情況、造口有無并發(fā)癥(術(shù)后0～6個月內(nèi))、造口排便是否規(guī)律及每天排便次數(shù)是否大于5次。

1.2.2生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organzation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)開發(fā)的生活質(zhì)量核心量表(quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30)[5]，該量表是EORTC于1986年開發(fā)的一種綜合的、模塊化的評估方法，用來評估腫瘤患者的生活質(zhì)量，可用于所有腫瘤患者生活質(zhì)量的評估，是目前結(jié)直腸癌腸造口患者生活質(zhì)量評價應(yīng)用較為廣泛的量表。QLQ-C30共有30個項目，包括5個功能量表(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社交)、3個癥狀量表(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、6個單項癥狀和1個總體生活質(zhì)量量表。計分方法：將各個量表所包含條目得分相加并除以條目數(shù)得到該量表的粗略得分(rough score，RS)，然后采用極差化方法進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，將RS換算成百分制的標(biāo)準(zhǔn)化得分(standardized score，SS)。功能量表得分越高，表示患者的生活質(zhì)量越高；癥狀量表、單項癥狀得分越高，表示癥狀越重；總體生活質(zhì)量得分越高，表示總體生活質(zhì)量越高。萬崇華等[6]對該量表進(jìn)行了內(nèi)部一致性信度及重測信度，認(rèn)為該量表具有較好的內(nèi)部一致性信度和重測信度。具體計算方式如下：

yf=[1-(xf-1)/3]×100，ys=[(xs-1)/3]×100，yt=[(xt-1)/6]×100。

式中：yf和xf分別為功能量表SS、RS，ys和xs分別為癥狀量表SS、RS，yt和xt分別為總體生活質(zhì)量SS、RS。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較結(jié)腸造口組與回腸造口組性別、受教育程度、術(shù)后病理分期相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)腸造口組能自理的人數(shù)占比高于回腸造口組(P<0.05)，造口并發(fā)癥發(fā)生率低于回腸造口組(P<0.05)，規(guī)律排便者占比及每日排便次數(shù)<5次者占比均高于回腸造口組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(n)

2.2 兩組生活質(zhì)量比較功能量表方面：結(jié)腸造口組社會功能得分低于回腸造口組(P<0.05)，情緒功能及認(rèn)知功能得分高于回腸造口組(P<0.05)，兩組軀體功能、角色功能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。癥狀量表方面：結(jié)腸造口組疼痛得分低于回腸造口組(P<0.05)，兩組疲乏及惡心嘔吐方面得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單項癥狀方面：結(jié)腸造口組呼吸困難、失眠、腹瀉方面得分低于回腸造口組(P<0.05)，兩組食欲喪失、便秘、經(jīng)濟困難方面得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)腸造口組整體生活質(zhì)量得分高于回腸造口組(P<0.05)。見表2。

表2 結(jié)腸造口組與回腸造口組患者QLQ-C30得分比較分)

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)及低位直腸癌保肛技術(shù)的快速發(fā)展，近年來較流行的保肛手術(shù)主要有：經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)、國內(nèi)專家提出的精準(zhǔn)功能保肛術(shù)[7]。越來越多的低位直腸癌患者可保留肛門，但是不得不接受回腸造口手術(shù)或結(jié)腸造口手術(shù)，腸造口改變了患者原有的排泄途徑，使得患者本身的身體形象發(fā)生了較大改變，從而影響著患者生活的方方面面，不同的造口方式也決定了患者生活質(zhì)量的高低[8]。

本研究臨床資料顯示，回腸造口更不利于患者自我護(hù)理，而且容易出現(xiàn)造口并發(fā)癥、排便不規(guī)律、大便次數(shù)增多等。腸造口常見并發(fā)癥包括早期并發(fā)癥(手術(shù)后30 d內(nèi))和晚期并發(fā)癥(手術(shù)后30 d)，早期并發(fā)癥包括黏膜分離、造口壞死、造口回縮等，晚期并發(fā)癥包括造口狹窄、造口脫垂、造口周圍皮膚損傷、造口旁疝等[9]。本研究中出現(xiàn)的腸造口并發(fā)癥主要為造口周圍皮膚損傷。Colwell等[10]研究顯示，造口周圍皮膚問題發(fā)生率高達(dá)80%?；啬c造口排泄物為小腸液及稀便，大部分水分還未經(jīng)過結(jié)腸吸收，呈弱堿性，具有一定的腐蝕性，與造口周圍皮膚持續(xù)接觸易導(dǎo)致接觸性皮炎、糜爛、紅斑等[9]，且濕潤的皮膚更易滋生真菌和細(xì)菌，若不進(jìn)行早期干預(yù)，則會嚴(yán)重?fù)p害造口周圍皮膚。因此，回腸造口容易形成造口并發(fā)癥、排便不規(guī)律及次數(shù)增多等情況。

本研究顯示，結(jié)腸造口患者社會功能評分低于回腸造口者。結(jié)腸造口患者接受的直腸癌手術(shù)方式主要為Miles手術(shù)或Hartmann手術(shù)，此類患者身體器官永久性缺失，特別是Miles手術(shù)，造口往往是永久性造口。結(jié)腸造口患者自身形象出現(xiàn)永久性變化，盡管有專業(yè)的術(shù)前講解、造口護(hù)理，短時間內(nèi)患者仍然難以接受身體形象永久改變這一事實，形成自卑心理，認(rèn)為自己是一名殘疾人，害怕遭到他人的歧視，往往會出現(xiàn)情緒上的變化，易怒易激動，且不敢也不愿意與他人交往，久而久之導(dǎo)致患者沉默寡言，造成社會功能較低[11]。而回腸造口一般是臨時性造口，術(shù)后3～6個月即可行腸造口還納手術(shù)[12]，身體形象只是暫時性改變，患者造口期間對未來充滿期待，因此生活態(tài)度比較樂觀，敢于進(jìn)行社會交往，并不恐懼社會活動。

本研究中，結(jié)腸造口患者認(rèn)知功能及情緒功能得分均高于回腸造口組，且回腸造口患者更易出現(xiàn)造口疼痛、呼吸困難、失眠、腹瀉等癥狀。在本研究中，回腸造口患者大便次數(shù)增多及造口周圍皮膚損傷的發(fā)生率要高于結(jié)腸造口，由于回腸造口排出糞便未至結(jié)腸內(nèi)進(jìn)行水分的吸收，所以回腸造口糞便往往不成型，另外回腸造口患者每天排便次數(shù)均高于5次甚至10次，患者正常的生活會因排便次數(shù)的增多而造成嚴(yán)重干擾，而高頻率的更換造口底盤使得皮膚與造口底盤貼合處損傷甚至感染、潰爛。另外，小腸液對造口周圍皮膚腐蝕作用強，造口周圍皮膚長期暴露在水樣糞便中，久而久之造成造口周圍皮膚損傷[13]，導(dǎo)致患者疼痛難忍，以上多重原因?qū)е禄啬c造口患者疼痛評分較高。認(rèn)知功能主要體現(xiàn)在患者做事是否能集中精力及記憶力的衰退。無論是造口的疼痛或排便的不規(guī)律，均耗費了患者大量精力與時間，因此患者難以集中精力做事，很多愛好不得不放棄，娛樂活動大幅減少，導(dǎo)致心情沮喪且情緒不穩(wěn)定[14]，而結(jié)腸造口因為排便成型且較少有腸液與皮膚接觸，則較少有此方面的問題，因此回腸造口患者認(rèn)知功能及情緒功能得分低，此方面生活質(zhì)量較差。上述問題的形成，也造成了回腸造口患者睡眠被嚴(yán)重干擾，造口皮膚的損傷及排便不規(guī)律導(dǎo)致患者夜間需更換造口袋，使得回腸造口患者睡眠質(zhì)量較差，容易失眠。另外，與回腸造口相比，結(jié)腸造口患者在總體生活質(zhì)量方面也有明顯優(yōu)勢，結(jié)腸造口存在易于護(hù)理、排便規(guī)律成型等優(yōu)點，使得絕大部分患者能夠自行護(hù)理[15]。隨著時間的延長，結(jié)腸造口患者逐漸適應(yīng)了規(guī)律的排便，更有患者隨訪過程中表示自己睡覺時不用佩戴造口袋，僅使用紗布覆蓋即可，這類患者往往能更早地回歸社會、工作中，享受工作生活的快樂。

本研究中，回腸造口并發(fā)癥發(fā)生率高于結(jié)腸造口，回腸造口者生活質(zhì)量低于結(jié)腸造口者，提示應(yīng)加強回腸造口患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，如在患者出院前，對患者及家屬進(jìn)行手把手教學(xué)，指導(dǎo)患者每天練習(xí)造口護(hù)理，糾正護(hù)理過程中的問題等。另外，應(yīng)加強對造口患者的心理護(hù)理，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)其心理康復(fù)，盡早回歸社會。

綜上所述，與回腸造口比，結(jié)腸造口排便更規(guī)律，更易護(hù)理，并發(fā)癥更少，患者生活質(zhì)量更高。對于回腸造口患者，更應(yīng)重視對其進(jìn)行個性化、專業(yè)化的造口護(hù)理培訓(xùn)，避免造口并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早回歸家庭與社會，提高其生活質(zhì)量。