蔣佳純 許世豪 王曉冰 陳斌

[摘要] 目的 探討涎腺超聲評(píng)分法聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)在原發(fā)性干燥綜合征（PSS）診斷中的臨床意義。 方法 選擇2017年6月至2018年6月臨床可疑PSS患者101例，根據(jù)ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)，將101例患者分為PSS組和非PSS組，通過受試者工作曲線下面積（AUROC），比較單獨(dú)應(yīng)用超聲評(píng)分、血清學(xué)指標(biāo)及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷PSS的敏感度、特異度等。 結(jié)果 單獨(dú)應(yīng)用超聲評(píng)分診斷PSS的AUROC為0.799，敏感度為78.85%，特異度為75.00%;單獨(dú)應(yīng)用血清學(xué)指標(biāo)診斷PSS的AUROC為0.813，敏感度為82.69%，特異度為80.00%;兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷PSS的AUROC為0.869，敏感度為76.92%，特異度為92.50%。單獨(dú)應(yīng)用血清學(xué)指標(biāo)與超聲評(píng)分比較，兩者對(duì)PSS的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩者聯(lián)合應(yīng)用，與單獨(dú)應(yīng)用超聲評(píng)分或血清學(xué)指標(biāo)比較，聯(lián)合應(yīng)用能明顯提高診斷效能（P<0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用超聲評(píng)分和血清學(xué)指標(biāo)能明顯提高PSS的診斷效能，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 涎腺;超聲評(píng)分;原發(fā)性干燥綜合征;血清學(xué)指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R593.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）31-0131-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of salivary gland ultrasound scoring combined with serological indicators in the diagnosis of primary Sjgren′s syndrome （PSS）. Methods A total of 101 patients with clinically suspected PSS from June 2017 to June 2018 were assigned to the PSS and non-PSS groups based on ACR/EULAR classification criteria.By means of the area under the receiver operating characteristic（AUROC）， the sensitivity and specificity of the ultrasound scoring and serological indicators used separately and the combined application of the two were compared for the diagnosis of PSS. Results Of ultrasound scoring alone for diagnosis of PSS， the AUROC was 0.799; the sensitivity was 78.85%; the specificity was 75.00%. Of serological indicators alone for diagnosis of PSS， the AUROC was0.813; the sensitivity was 82.69%; the specificity was 80.00%. Of the combined application of ultrasound scoring and serological indicators for diagnosis of PSS， the AUROC was 0.869; the sensitivity was 76.92%; the specificity was 92.50%. No significant difference was observed in the diagnostic efficiency of PSS when using serological indicators and ultrasound scoring alone（P>0.05）， but the combined application of serological indicators and ultrasound scoring alone could significantly improve the diagnostic efficiency of PSS （P<0.05）. Conclusion The combined application of ultrasound scoring and serological indicators can significantly improve the diagnostic efficiency of PSS， which has high clinical application value.

[Key words] Salivary gland; Ultrasound scoring; Primary Sjgren′s syndrome; Serological indicators

原發(fā)性干燥綜合征（Primary Sjgren's syndrome，PSS）主要累及人體外分泌腺，是一種系統(tǒng)性、自身免疫性疾病，淚腺、涎腺受侵犯后，其分泌功能受到影響，患者常表現(xiàn)為口干、眼干等癥狀[1-2]。PSS被認(rèn)為是一種多因素疾病，其潛在的遺傳易感性、表觀遺傳機(jī)制和環(huán)境因素有助于疾病的發(fā)展[3]。PSS早期發(fā)病隱匿，癥狀輕微、多樣，易誤診，目前臨床上診斷PSS的統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。近年來，涎腺超聲（Salivary gland ultrasonography，SGU）因其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、廉價(jià)及其高特異性表現(xiàn)，被越來越多地應(yīng)用于臨床。血清學(xué)指標(biāo)抗SSA、抗SSB、抗Ro52是診斷PSS標(biāo)志性的自身免疫抗體。本研究目的在于通過對(duì)可疑PSS患者進(jìn)行雙側(cè)腮腺、頜下腺的超聲檢查，并檢測(cè)血清抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體，探討SGU聯(lián)合自身免疫抗體對(duì)PSS的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年8月至2018年8月期間，于我院門診就診懷疑為PSS的患者共101例，其中男性7例，女性94例。根據(jù)2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American college of rheumatology，ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（European league against rheumatism， EULAR）共同提出的PSS最新的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，將101例患者分為PSS組與非PSS組。PSS組61例，其中男2例（3.28%），女59例（96.72%），年齡（48.26±11.95）歲;非PSS組40例，其中男5例（12.50%），女35例（87.50%），年齡（47.67±14.95）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)口干癥狀≥3個(gè)月者;②涎腺反復(fù)或持續(xù)腫大者;③血清抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro52抗體其中之一陽(yáng)性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭頸部放療史者;②有淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等疾病史者[4]。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，所有入組患者均知曉并簽署知情同意書。見表1。

1.2 方法

完善入組患者的基線資料，進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)，并完成相關(guān)的診斷實(shí)驗(yàn)，包括眼角膜染色評(píng)分，Schirmer試驗(yàn)，非刺激性全唾液流率、唇腺活檢等。應(yīng)用美國(guó)GELOGIQE9型超聲診斷儀，探頭型號(hào)ML6-15，頻率10～15 MHz，患者平臥位，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，避免吞咽動(dòng)作，保持平靜呼吸。超聲檢查患者兩側(cè)腮腺、頜下腺，測(cè)量腺體的大小，觀察邊界、內(nèi)部回聲、低回聲區(qū)大小及數(shù)量，腺體導(dǎo)管囊狀擴(kuò)張、鈣化等情況。每個(gè)腺體至少留取兩幅聲像圖，包括縱切面及橫切面。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)De Vita等[5]提出的0～4評(píng)分系統(tǒng)，每個(gè)腺體的超聲評(píng)分范圍是0～4分，將兩側(cè)腮腺及頜下腺即4個(gè)腺體相加，總評(píng)分范圍是0～16分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]來表示。組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作曲線（Receiver operating curve，ROC）評(píng)估涎腺超聲總評(píng)分、血清自身免疫抗體及兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PSS的診斷效能，應(yīng)用Medcalc 18.11.3中的DeLong統(tǒng)計(jì)方法比較ROC，并計(jì)算出特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組涎腺超聲評(píng)分的比較

對(duì)101例患者共404個(gè)腺體進(jìn)行超聲評(píng)分，PSS組的腮腺、頜下腺及總評(píng)分的分值均明顯高于非PSS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組血清學(xué)指標(biāo)的比較

根據(jù)ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)，將抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體三項(xiàng)指標(biāo)中大于等于一項(xiàng)陽(yáng)性即視為血清學(xué)陽(yáng)性[5]，結(jié)果顯示PSS組血清抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體陽(yáng)性率明顯高于非PSS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 超聲評(píng)分、血清學(xué)指標(biāo)及兩者聯(lián)合對(duì)PSS的診斷效能比較

超聲評(píng)分指總評(píng)分，超聲總評(píng)分診斷PSS的受試者工作曲線下面積（Area under the receiver operating characteristic，AUROC）為0.799，當(dāng)截?cái)嘀等?，Youden指數(shù)為0.5385時(shí)，其對(duì)PSS的診斷效能最大，敏感度為78.85%，特異度為75.00%。血清學(xué)指標(biāo)診斷PSS的AUROC為0.813，當(dāng)血清學(xué)陽(yáng)性，約登指數(shù)為0.6269時(shí)，其敏感度為82.69%，特異度為80.00%。兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷PSS的AUROC為0.869，當(dāng)約登指數(shù)為0.6942時(shí)，其敏感度達(dá)76.92%，特異度達(dá)92.50%。單純應(yīng)用血清學(xué)指標(biāo)，與超聲總評(píng)分比較，兩者對(duì)PSS的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是，當(dāng)兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，與單純的超聲評(píng)分或血清學(xué)指標(biāo)比較，診斷效能均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4、封三圖5。

3 討論

PSS以累及外分泌腺為主，患者會(huì)出現(xiàn)口眼干燥、關(guān)節(jié)痛、疲勞乏力等癥狀不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，同時(shí)還伴有全身多系統(tǒng)臟器損害。因此，早期診斷、治療十分重要。唇腺活檢是診斷PSS的重要手段，但因其為有創(chuàng)檢查，不適合進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪[6]。研究表明，SGU對(duì)診斷PSS診斷具有較高的準(zhǔn)確度，且與唇腺病理具有高度的一致性[7-8]。另有研究發(fā)現(xiàn)，將SGU列入ACR/EU-LAR2016分類標(biāo)準(zhǔn)中，可以在保證特異度不變的情況下，將敏感度從90.2%提高到95.6%[9]。涎腺超聲評(píng)分系統(tǒng)作為一種半定量分析的方法，更客觀地提示涎腺的受累程度，提高PSS診斷的準(zhǔn)確性。有研究發(fā)現(xiàn)，PSS患者的超聲評(píng)分高于健康人群及患有其它自身免疫性疾病的非PSS患者[10]。目前，國(guó)際上有多種涎腺超聲評(píng)分系統(tǒng)，而0～4分評(píng)分系統(tǒng)具有更高的特異性，操作簡(jiǎn)單，易于推廣[11-12]。

本研究顯示同一患者的涎腺超聲圖像相似，超聲評(píng)分基本一致，這是因?yàn)镻SS多同時(shí)累及兩側(cè)腺體，且兩側(cè)的病理?yè)p傷程度基本一致[13]。有研究指出，單純測(cè)量雙側(cè)腮腺，并進(jìn)行超聲評(píng)分，對(duì)診斷PSS準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔[14]。另有研究表明，PSS患者頜下腺的超聲陽(yáng)性率及超聲評(píng)分均高于腮腺，提示PSS患者頜下腺較腮腺更易累及[15]。因此本研究選取雙側(cè)4個(gè)腺體進(jìn)行總評(píng)分，更能全面反映腺體受累情況，以下討論的超聲評(píng)分均指超聲總評(píng)分。本研究顯示超聲總評(píng)分診斷PSS的敏感度為78.85%，特異度為75.00%，與以往的研究[14，16-17]比較相對(duì)降低，這可能與入組人群差異相關(guān)，在以往的研究中，對(duì)照組大部分為健康人群，因此其診斷效能可能會(huì)高于實(shí)際臨床工作中的結(jié)果，本研究的101例研究對(duì)象均為疑診PSS的患者，因此更接近實(shí)際的臨床情況，所獲得的結(jié)果也更有說服力。

PSS的病因以B淋巴細(xì)胞的病變?yōu)橹?，因此血清自身抗體水平對(duì)PSS的診斷有較大的參考價(jià)值[18]。但在臨床實(shí)踐中，血清抗SSA、抗SSB及抗Ro52抗體單獨(dú)診斷PSS的敏感度高，特異度卻較低，因?yàn)樵谄渌陨砻庖咝约膊』颊咧校@些抗體亦可呈陽(yáng)性結(jié)果，易誤診或漏診[19]。ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)[4]將抗SSA、抗SSB、抗Ro52抗體三項(xiàng)指標(biāo)中≥1項(xiàng)為陽(yáng)性即視為血清學(xué)陽(yáng)性。

本研究顯示三種抗體的陽(yáng)性率及血清學(xué)陽(yáng)性的概率在PSS組明顯高于非PSS組，分析血清學(xué)陽(yáng)性診斷PSS，其敏感度為82.69%，特異度為80.00%，由此可見血清學(xué)指標(biāo)在PSS診斷中的重要性，并且對(duì)患者的病情評(píng)估、療效觀察和預(yù)后具有一定的作用[20]。超聲評(píng)分與血清學(xué)指標(biāo)對(duì)PSS的診斷效能比較，（AUROC=0.799 vs AUROC=0.813），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明兩種方法對(duì)PSS的診斷效能相似。采用涎腺超聲評(píng)分聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)時(shí)，與單純的超聲評(píng)分比較，總體診斷效能相對(duì)提高（AUROC=0.869 vs AUROC=0.799），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與單純的血清學(xué)比較，總體診斷效能亦相對(duì)提高（AUROC=0.869 vs. 0.813），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合兩種方法診斷PSS，其特異度達(dá)到92.50%，與單純的超聲或血清學(xué)比較，特異度明顯提高（75.00% vs. 80.00%）。

本研究的不足及展望：①涎腺超聲評(píng)分由一位醫(yī)師獨(dú)立完成，存在一定的主觀性。②增加樣本量，分析超聲聯(lián)合血清學(xué)與唇腺病理的相關(guān)性，是否有望將無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的超聲與血清學(xué)聯(lián)合檢查代替有創(chuàng)的唇腺活檢。

綜上所述，超聲評(píng)分、血清學(xué)檢測(cè)及兩者聯(lián)合均對(duì)診斷PSS有一定的參考價(jià)值。兩者聯(lián)合應(yīng)用一定程度上提高了對(duì)PSS的診斷效能。對(duì)于臨床上可疑PSS的患者，特別是唇腺活檢禁忌或拒絕的患者，可以進(jìn)行涎腺超聲檢查聯(lián)合血清學(xué)檢測(cè)，避免不必要的有創(chuàng)檢查。另外，兩者聯(lián)合因其無創(chuàng)、簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，更適合應(yīng)用于臨床的病情隨訪及預(yù)后評(píng)估等。

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（收稿日期：2021-05-25）