妊娠合并宮頸息肉的診治進展

李佩，張曉甦

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

1 定義

妊娠合并宮頸息肉，目前沒有明確統(tǒng)一定義，大多數(shù)學者認為是指在女性妊娠期及產(chǎn)后6周內發(fā)現(xiàn)的子宮頸息肉，屬于妊娠期慢性宮頸炎(chronic cervicitis during pregnancy, CC)的一種。

2 臨床表現(xiàn)

宮頸息肉臨床癥狀沒有明顯特異性，合并妊娠者常表現(xiàn)為異常陰道出血，陰道分泌物增多，性交后出血，或者分泌物刺激引起外陰瘙癢或不適，其中陰道出血是大部分妊娠合并宮頸息肉患者就診的原因，臨床極容易誤診為先兆流產(chǎn)[2]，婦科檢查和B超、陰道鏡是主要鑒別方法。

3 妊娠與宮頸息肉相互影響

3.1 妊娠促進宮頸息肉的生長和暴露

子宮頸長度隨著胎兒的增大不斷縮短，高水平的雌孕激素變化導致子宮頸柱狀上皮外移，從而促進了息肉的生長，或者使本來就存在的宮頸內口以上的息肉組織暴露于子宮頸外口，宮頸息肉的外露明顯增加了出血及感染的風險。

3.2 息肉對妊娠結局的不良影響

目前沒有明確證據(jù)表明懷孕期間宮頸息肉手術會引起妊娠不良結局[3]，大部分學者認為妊娠期間接受宮頸息肉手術不會增加流產(chǎn)或早產(chǎn)風險，除非在懷疑息肉為惡性腫瘤的情況下，否則在懷孕期間不祛除宮頸息肉可能更為安全[4]。

但也有國外文獻研究表明懷孕期間宮頸息肉或者息肉切除術的存在可能增加了自然流產(chǎn)或PTB(早產(chǎn))的風險。一方面宮頸息肉可能是＜34周分娩的危險因素[5]，因為它們是炎性疾病，日益嚴重的宮腔炎癥有導致羊膜內炎癥感染的可能，并最終導致流產(chǎn)，另一方面息肉切除術本身可能會誘發(fā)子宮頸的感染，特別是非自然受孕患者如IVF-ET 者由于大量的孕激素刺激，妊娠早期在高水平的血絨毛膜促性腺激素(血β-hCG)刺激下，容易發(fā)生蛻膜息肉。受激素影響，宮頸息肉水腫甚至脫垂至陰道外，容易發(fā)生感染，因脫垂的蛻膜與宮腔血運相連，極易發(fā)生壞死感染，引起宮內絨毛膜羊膜炎[6]；另一方面手術也有可能造成蛻膜損傷和胎盤早剝的，從而引起早產(chǎn)或流產(chǎn)造成妊娠不良結局[7]。

4 診斷

4.1 婦科查體

常規(guī)產(chǎn)檢或以陰道出血為主訴就診的妊娠婦女，婦科查體即陰道窺檢往往是最早發(fā)現(xiàn)宮頸息肉的診斷方法，其肉眼診斷率為17.86%[8]，可以初步大致判斷息肉的部位、形態(tài)、大小等。需要指出的是很多醫(yī)生在妊娠早期為了規(guī)避風險、減少糾紛，往往不給患者進行婦科查體，直接進行實驗室檢查，這是不可取的，因為輕柔的婦科查體不會對胎兒造成任何傷害。

4.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是進一步篩查宮頸息肉的手段之一，可以清晰顯示息肉的形狀、大小、回聲、邊界與位置[9]，除此之外超聲在觀察子宮內部情況、區(qū)別正常與異常妊娠、觀察胎兒發(fā)育狀況、無創(chuàng)性等具有不可替代的優(yōu)勢，是妊娠婦女必備檢查之一[10]。

4.3 陰道鏡

對于肉眼無法觀察到的宮頸息肉或者反復出血不能明確者可以采用陰道鏡，診斷率約為 82.14%，可以有效降低誤診率；相比B超，陰道鏡檢查更偏向于觀察息肉的具體形態(tài)、類型(例如：息肉為紅色、有光澤、單發(fā)有較細蒂、多發(fā)則簇擁的一般屬于宮頸黏膜過度堆積形成；息肉為粉色、基底較寬、質地較韌一般屬于陰道表面被覆鱗狀上皮的息肉)[9]，對于初步判斷息肉性質有重要意義；其次陰道鏡也是輔助治療手段，常用于息肉切除手術中，以便更好直視手術過程，防止漏切。但是陰道鏡觀不到宮頸管，因此對位于宮頸管內的息肉或者根蒂位于宮頸管內的息肉的觀察受到限制。

4.4 病理檢查

1)病理檢查的重要性

宮頸息肉病理診斷常見為宮頸慢性炎癥及鱗狀上皮細胞化生。但有文獻報道，臨床上宮頸息肉的惡變率達2%，因此進行息肉的病理診斷非常有必要。子宮頸息肉手術切除后，標本的病理檢查是宮頸息肉確診的金標準，同時也能明確息肉良惡性質。特別是對于反復宮頸出血的妊娠患者，TCT即宮頸液基細胞學檢測既可以排除宮頸上皮內惡性病變，有助于初步篩查宮頸息肉惡變，也可以作為評價治療效果的指標之一[11]。

2)息肉在妊娠期的病理變化

宮頸息肉在妊娠時有三種變化：①妊娠期的宮頸息肉與普通非妊娠狀態(tài)息肉相比，息肉內的間質細胞可轉化為蛻膜細胞；②A-S現(xiàn)象，即腺體上皮細胞核大深染，甚至異形，呈跳躍式排列；③微腺型增生過長，息肉內充滿增生或新生宮頸小腺體，腔內充滿黏液[12]。

4.5 其他檢查

包括白帶常規(guī)+宮頸分泌物培養(yǎng)、孕酮、HCG、血常規(guī)、血凝四項。確定手術治療方案后需進行白帶常規(guī)+宮頸分泌物培養(yǎng)，血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢查，排除宮頸及陰道急慢性炎癥、貧血、凝血障礙等手術禁忌證可能；早期妊娠還需監(jiān)測孕酮、HCG，明確胎兒生長發(fā)育情況。

5 鑒別診斷

這里主要鑒別宮頸息肉與蛻膜息肉，宮頸蛻膜息肉是宮頸息肉的一種特殊類型，高發(fā)于IVF-ET(體外胚胎受精-移植)患者，二者主要鑒別點在病理診斷上，宮頸息肉在鏡下間質細胞可呈蛻膜樣變，宮頸腺體變化不大，呈散在分布，息肉邊緣由宮頸黏液腺上皮被覆；而蛻膜息肉是妊娠期間子宮峽部內膜蛻膜組織局部生長突出到宮頸管，這種息肉全部為蛻膜組織，其腺體為子宮內膜腺體，息肉由子宮內膜漿液性腺上皮被覆，無柱狀上皮和宮頸腺體[13]。

6 治療

目前，妊娠期對于宮頸息肉的管理并未達到共識，大部分學者認為可以根據(jù)息肉狀況選擇保守或者手術治療。

6.1 保守治療

保守治療主要分為藥物治療和期待治療為主，息肉直徑小，數(shù)目少，沒有出血情況下可以選擇期待治療，不做任何處理，密切觀察為主。若患者宮頸反復出血，血象升高，出現(xiàn)感染跡象，應予抗感染FDA-B級抗生素口服[14-15]，并應用止血材料，多采用紗布、棉球壓迫止血或給予止血材料覆蓋出血點止血。

6.2 手術治療

手術治療最容易引發(fā)爭議，最新一項國外回顧性隊列研究表明[16]，妊娠合并宮頸息肉患者發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)(≤34周)的獨立危險因素有3點：息肉大?。?12mm，術前反復出血和妊娠早期(≤10周前)息肉切除術。

綜上，認為對于反復出血常規(guī)治療無效，息肉直徑≥12mm，妊娠＞10周以上的妊娠患者，應該積極選擇手術治療，手術過程一般不麻醉，術后可使用宮縮抑制劑，如吲哚美辛栓肛門納入。

6.3 常用手術方法

1)傳統(tǒng)宮腔息肉摘除術，主要使用卵圓鉗鉗夾，操作簡單，缺點是屬于盲摘，僅憑醫(yī)生肉眼觀察，當息肉數(shù)目多、息肉根蒂在宮頸管內部時存在漏摘，摘除不凈，容易復發(fā)，容易出血等缺點[17]；

2)線圈套扎治療，針對妊娠早期宮頸息肉并出血能有效降低再發(fā)陰道流血率，而且不增加流產(chǎn)率，操作簡單，可行性強，無需麻醉，能達到理想的治療效果[18]；

3)陰道內鏡下宮頸息肉電切術，可以清晰觀察息肉形態(tài)、切除深度易于把控，深達淺肌層，創(chuàng)面小，電凝止血效果佳，術后出血感染及宮頸粘連并發(fā)癥少等優(yōu)勢[19]。

6.4 術后

關鍵在于預防術后出血，有文獻報道妊娠結局與術后出血密切相關。特別是對于個別蒂部粗大、血運豐富的宮頸息肉摘除后，其潛在機制是可能影響到宮腔胎兒血供，或者誘發(fā)感染、宮縮最終導致妊娠不良結局。可以考慮采用絲線套扎法摘除，從而降低術后出血和不良妊娠結局發(fā)生率。

綜上所述，對于妊娠合并宮頸息肉患者，要認真檢查，盡早診斷，治療時仔細分析患者病情特點，根據(jù)患者受孕方式、息肉性質、直徑大小，有無出血、孕婦孕周，胎兒情況、是否合并其他疾病等綜合考慮，盡早進行危險分層，幫助臨床做出合理決策，并做好隨訪工作，盡量減少臨床誤診率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免妊娠不良結局。