郝益辰，宋殿榮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦科，天津 300250)

0 引言

婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)一系列不適癥證候，如烘熱汗出、煩躁易怒、面紅潮熱、頭暈耳鳴、心悸失眠、情緒不寧等，稱為絕經(jīng)前后諸證。古代醫(yī)籍對絕經(jīng)前后諸證并無專篇記載，多散見于“臟躁”、“百合病”等病證中，歷代醫(yī)家對其主要臨床表現(xiàn)有較多論述。

1 中醫(yī)古籍中對絕經(jīng)前后諸證臨床表現(xiàn)的相關(guān)記載

1.1 《素問·上古天真論》

書中有云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也[1]”。其對女性生理的不同時期進行了細(xì)致的描述，明確指出婦女月經(jīng)、生殖、衰老均與腎有著密切關(guān)系，同時也提出了婦女絕經(jīng)前后相關(guān)疾病的病機，及腎氣、沖任虛衰，精血不充，不能溫煦濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)諸多臨床癥狀。

1.2 《難經(jīng)·三十六難》

《三十六難》中曰“腎兩者，非皆腎也……右者為命門……男子以藏精，女子以系胞[2]?！薄峨y經(jīng)》將命門視為“三焦之根，十二經(jīng)元氣之海[2]，”明確指出一身精神皆藏于命門，女子生殖也賴于此。

1.3 《金匱要略》

1.4 《景岳全書》

張景岳在《景岳全書·雜病·不寐》篇中提出“腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢，亦不得眠[4]，”其認(rèn)為失眠時由于陰虛陽亢所致，而腎陰虛則無以制心陽之亢，陽不入陰則導(dǎo)致失眠。婦女絕經(jīng)之年，腎水匱乏，陰精匱乏，陽氣不得入陰，陰陽不交，出現(xiàn)失眠、多夢、不寐等病癥。

1.5 《校注婦人良方》

《校注婦人良方·卷三·婦人怔忡驚悸方論第十二》中“一婦人患驚悸怔忡，日晡發(fā)熱，月經(jīng)過期，飲食少思……佐以歸脾湯全愈[5]”、“茯苓補心湯治心氣不足，善悲愁努，衄血面黃，五心煩熱，或咽喉痛，舌本作強[5]”記載了婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的驚悸怔忡、月經(jīng)紊亂、善悲喜哭、煩躁易怒等癥狀，同時提出治療這些癥狀的出現(xiàn)多因心神失養(yǎng)，治療時應(yīng)當(dāng)養(yǎng)心安神。

1.6 《女科證治準(zhǔn)繩》

《女科證治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門》中“腎水絕則木氣不榮，而四肢干痿，故多怒，鬢發(fā)焦，筋骨痿[6]”中提到婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)麻木不仁、須發(fā)白、急躁易怒等癥狀，是由于腎水不足，陰精空虛，不能上承其華，水不涵木，肝體陰用陽，則氣機逆亂，不能克制，肝陽上灼，虛熱內(nèi)生，肝陰不足，加重津液虧耗，進而導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)。

1.7 《女科撮要》

曾先生向記者披露了此前沒有提到的一處細(xì)節(jié)：將父母安排在酒店大堂靠里的座位后，曾先生外出尋找周圍是否有酒店可以入住，此時，他在路上遇到一位同樣沒有找到酒店的中國女留學(xué)生。由于深夜室外氣溫僅有9度，加之附近有難民和醉漢不太安全，曾先生就帶著她一起回到旅店暫時取暖。

《女科撮要·卷上·經(jīng)候不調(diào)》載“一婦人年四十，勞則足跟熱痛，余以為陰血虛極……后遍身搔癢，誤服風(fēng)藥，發(fā)熱抽搐，肝脈洪數(shù)，此乃肝家血虛火盛而生風(fēng)[7]，”提出婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)足跟疼痛與血虛陰虧相關(guān)，精血不能下達(dá)肢末，筋失濡養(yǎng)則痛；肝失疏泄，肺之輸布津液功能不足，腠理失養(yǎng)，則皮膚瘙癢，責(zé)于肝郁血虛。

1.8 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》

隋朝楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第三·陰陽》中對《陰陽應(yīng)象大論》里的“衰之節(jié)……起居衰[1]”做了注解“始衰時節(jié)，年四十也……坐臥之居，日漸已衰也[8]，”論述了婦女四十歲之后由于腎氣轉(zhuǎn)衰，臟腑氣衰，出現(xiàn)的脫發(fā)、牙齒枯槁、面色枯焦等病理變化。

1.9 《辨證錄》清代陳士鐸《辨證錄·健忘門》中有云“人有老年而健忘者……誰知是腎水之竭乎[9]，”其認(rèn)為健忘可責(zé)之于精血虧虛不能上榮于竅，故治療中應(yīng)當(dāng)精血同補，使腎水能上通于心而生液，若單補心血卻不填腎精，則仍然有水火不濟，心腎不交之證，對于健忘的治療也難以取效。此論述也解釋了婦女絕經(jīng)之年出現(xiàn)健忘的原因，并提出了滋補腎陰的治法。

1.10 《女科切要》

《女科切要》“大凡婦人經(jīng)閉，氣不調(diào)和，因而血不流轉(zhuǎn)故也。故調(diào)經(jīng)須以理氣為先……使飲食加而元氣復(fù)。一以和其氣血，使氣血調(diào)而經(jīng)自行矣[10]”中概括論述了婦女絕經(jīng)之年出現(xiàn)閉經(jīng)、潮熱盜汗、五心煩熱、腰背疼痛等臨床癥狀均是由于氣血失調(diào)所導(dǎo)致的，并對此提出了治療的方藥。

1.11 古籍中除對絕經(jīng)前后諸證里潮熱盜汗、失眠健忘、心煩不寧等癥狀有所闡述外，也對這一生理時期的月經(jīng)紊亂也有論述。例如《傅青主女科》中“有年未至七七而經(jīng)水先斷者……誰知是心肝脾之氣郁乎[11]”、《女科證治準(zhǔn)繩》中“一婦人年五十，內(nèi)熱晡熱，經(jīng)水兩三月一至，此血虛有熱[6]”、《陳素庵婦科補解》中“天癸絕，今過期仍來……血來甚如崩敗者，是氣虛不能攝血……血來少而點滴六七日不止者，必有血留滯于經(jīng)絡(luò)[12]”“天癸應(yīng)絕而猶來……知其天癸雖絕,猶有滯血積不行;今營衛(wèi)不和,故復(fù)來也[12]”。由此可見，古代醫(yī)家認(rèn)為，婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，多責(zé)于沖任虛損、肝失疏泄、腎水不足、血熱血瘀等。

2 中醫(yī)古籍與現(xiàn)代中醫(yī)對絕經(jīng)前后諸證病機的論述

《素問·上古天真論》中有云“女子七歲，腎氣盛……故形壞而無子也[1]。”絕經(jīng)前后諸證本是婦女生理過程，為腎精由盛轉(zhuǎn)衰自然產(chǎn)生，但由于個人體質(zhì)、胎產(chǎn)、疾病和精神因素等各方面的影響，使得在這一生理轉(zhuǎn)折中腎陰陽不足，臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，而引發(fā)本病。其病理基礎(chǔ)為腎精不足，臨床常見痰濁、氣滯、瘀阻等，又累及到其他臟腑功能，尤以心、肝、脾為主，虛實夾雜，而致癥狀繁雜多變。

2.1 腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之……五臟皆衰，筋骨解墜，天癸盡矣……而無子耳[1]”指出女性生長、生殖及衰老與腎之間關(guān)系密切，認(rèn)為五臟六腑之精均歸于腎，腎精充足則婦女生理生殖才能發(fā)揮正常功能。而腎者其充在骨，腎精不足，筋骨失養(yǎng)，則會出現(xiàn)腰膝疼痛、足跟痛等癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第五·人合·四海合》言“腦減不滿顱中，故腦易轉(zhuǎn)，喜耳鳴也……髓虛，四肢腰膝無力，故懈怠安臥也[8]，”婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的間斷或者長期耳鳴、腰膝酸軟、頭暈眼花、肢體乏力、失眠不寐也與腎虛相關(guān)。

羅元愷[13]將婦女一生的生殖功能變化過程概括為腎氣盛則天癸至、任通沖盛則可行經(jīng)及妊娠、腎氣衰則任虛沖少、天癸竭以致閉經(jīng)、絕經(jīng)甚或不育。國家級名老中醫(yī)蔡鋼[14]認(rèn)為，腎精充盈產(chǎn)生天癸，腎精不足天癸枯竭，為本病的發(fā)病之本。羅志娟[15]認(rèn)為本病以腎虛為主，腎陰水不足不能制約亢盛心火則熱擾心神；腎精不足不能生血，水不涵木使肝失所養(yǎng)，以致氣滯血瘀，肝氣不舒而有煩躁易怒等癥。

由此可見，人體陰陽失衡則百病叢生，腎者，受臟腑之精而藏之，腎精不足，則沖任空虛，月經(jīng)不調(diào)，或遲或閉；腎陽乃命門之火，溫煦推動腎氣運行，腎陽虛衰則胞宮失養(yǎng)，胞脈虛寒則也可導(dǎo)致月經(jīng)遲閉；腎精不足，陰虛內(nèi)熱，則氣血逆亂產(chǎn)生崩漏；腎陰虛而虛陽上亢，津液不固而致潮熱汗出；腎氣虛衰，五臟失養(yǎng)，腎生髓不足，則致腰膝關(guān)節(jié)酸痛。可見腎虛則陰陽化源不足，使得陰陽失衡，則腎陽偏盛腎陰偏衰，陰虛不能制陽，臟腑功能紊亂而出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證。

2.2 肝

《靈樞·天年》有云“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄[16]，”《女科證治準(zhǔn)繩·卷之一·調(diào)經(jīng)門》中也有“腎水絕則木氣不榮……筋骨痿[6]”之說。肝腎同源，精血同源，兩者相互轉(zhuǎn)化、相互為用，婦女七七，腎水虧虛，肝木失養(yǎng)，陰陽失調(diào)出現(xiàn)陰虛火旺之證，表現(xiàn)為煩躁易怒、心煩盜汗、月經(jīng)不調(diào)等。腎氣虛衰引起肝失條達(dá)，肝郁氣滯而致情志不舒。

葉燕萍[17]通過研究圍絕經(jīng)期婦女的臨床癥狀及舌脈，發(fā)現(xiàn)肝郁腎虛挾瘀型和肝郁腎虛型所占比例明顯高于其它證型，分析認(rèn)為肝主情志，情志抑郁或易怒多責(zé)于肝氣郁結(jié)，而圍絕經(jīng)期綜合征婦女臨床表現(xiàn)也多以情志不舒、急躁易怒癥狀為主，因此其認(rèn)為診斷本病時以腎虛為主而忽略肝郁是有失偏頗的。姜坤[18]認(rèn)為本病的主要病機是肝的功能失調(diào)。金季玲[19]也指出由于環(huán)境等因素影響，部分患者生活中多有矛盾紛爭，使得肝氣郁結(jié)而致此證諸多臨床癥狀。

由此可見，絕經(jīng)前后諸證中更為突出的表現(xiàn)，如潮熱盜汗、煩躁易怒、失眠等血管收縮癥狀和自主神經(jīng)功能紊亂引起的癥狀，與腰膝酸軟、耳鳴乏力等腎虛癥狀并不相符；而肝郁化火則致煩躁易怒，善悲易哭，胸悶氣短等?？梢姵I虛外，肝火上沖也是本病的根本病機之一。

2.3 脾

《女科撮要》中有云“經(jīng)云陰虛陽搏謂之崩……患因脾胃虛損……或因脾經(jīng)郁結(jié)……此等癥候，無不由脾胃先損而患[7]，”其認(rèn)為閉經(jīng)與崩漏責(zé)之于肝脾，與脾相關(guān)。脾能運化水谷精微，又主統(tǒng)血，約束氣血在經(jīng)脈之中運行，脾胃功能的運行依賴于腎陽的溫煦作用，腎陽不足則脾之固攝作用減弱，則會出現(xiàn)崩中漏下、血溢脈外等癥狀。另外，女子衰老自“陽明脈衰”開始，后天之本漸衰，脾胃之氣漸弱，升降功能失常，精微物質(zhì)生化不足，氣血虛則肝失所養(yǎng)，肝血不足，木虛土乘，進而出現(xiàn)腹脹納差、神疲氣短、善太息等表現(xiàn)，同時也影響沖任，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

杜新平[20]認(rèn)為天癸漸衰與腎氣衰退有關(guān)不可否認(rèn)，但天癸自衰退直至耗竭，也與中焦運化功能不足密切相關(guān)。余慶[21]認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生還與脾不升清、虛火上炎有關(guān)。楊琦[22]認(rèn)為婦女年過半百，腎氣漸衰，先天之本已然不足，而此時陽衰體弱，生機不足，臟腑功能更多依賴脾胃功能強弱，脾胃虛弱，則氣血生化乏源，無以充養(yǎng)先天，加之社會壓力、環(huán)境因素等使得婦女思慮傷脾，則表現(xiàn)出氣短乏力、臟器下垂等癥狀，因此其認(rèn)為脾胃虛弱才是現(xiàn)今本病的主要病因病機。可見，對于本病病機的判定，還應(yīng)充分認(rèn)識到脾胃功能的影響。脾陽不足則水谷精微運化無力，升清不足，見有火熱之象，則表現(xiàn)為四肢煩熱、口苦口干等癥，但又由于脾氣虛，清陽不升而出現(xiàn)氣短、頭暈、嗜睡等癥。

2.4 心

心為陽中之陽，腎為陰中之陰，正常情況下，心腎相交，水火相濟；若陰虛陽偏，則熱擾心神，故而《景岳全書·雜病·不寐》中有“有因腎水不足……亦不得眠[4]”之說?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·樸硝、硝石解》中記載有“年近五旬……多思慮則心熱氣結(jié)，其津液亦恒隨氣結(jié)于心下，經(jīng)心火灼煉而為熱痰[23]，”腎主水，若腎水虧虛，不能制陽心，心火灼煉痰熱瘀結(jié)，出現(xiàn)心煩不寐，潮熱汗出等癥狀，而痰瘀日久必將影響氣血運行，脈絡(luò)固澀，出現(xiàn)血瘀之象，例如胸痹心痛、皮膚瘙癢、舌質(zhì)紫暗有瘀斑等癥狀，王清任《醫(yī)林改錯》中論“元氣既虛必不能達(dá)于血管，……必停留成瘀[24]”為絕經(jīng)前后婦女出現(xiàn)胸痹心痛提供了依據(jù)。

國醫(yī)大師徐經(jīng)世[25]認(rèn)為本病是由腎氣漸衰又腎陰不足，陽失潛藏，導(dǎo)致心腎不交，則引起失眠怔忡、潮熱汗出、煩熱等癥狀。吳向紅[26]認(rèn)為本病神疲、失眠、心悸等臨床表現(xiàn)，還應(yīng)將其考慮為“心氣虛”，心氣虛使元氣不足，陰陽受損失于平衡而使機體出現(xiàn)一系列不適癥狀。由此可見，腎陰虧虛則陰不制陽，虛火內(nèi)生，心火亢盛而致失眠多夢，潮熱盜汗；而心腎相通又有賴于肝氣往來，肝失疏泄則致情志不寧；故而除涉及肝腎功能失調(diào)外，心的功能失調(diào)也是形成此病的關(guān)鍵。

3 小結(jié)

綜上所述，腎虛先天之本不足為本病發(fā)病的根本原因，臨床兼見心、肝、脾等臟腑的功能紊亂。腎陰不足無以滋水涵木而致肝郁火旺；腎水不足不能上濟心火導(dǎo)致心陽偏亢；腎陽不足使脾胃后天之本生化乏源，因虛致實，最終引起虛實夾雜，水濕、痰濁、瘀血叢生而致病。