王榮英，陳靜

(1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

0 引言

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于RMPP尚無明確診療標(biāo)準(zhǔn)。目前的專家共識(shí)認(rèn)為，RMPP的主要發(fā)病機(jī)制可能與對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥，機(jī)體免疫功能紊亂，混合感染，免疫逃避等有關(guān)[4-8]。其中機(jī)體免疫功能紊亂在RMPP的形成中起主導(dǎo)作用，主要包括細(xì)胞免疫、體液免疫和炎癥因子損傷等。肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)侵入機(jī)體后，可以激活免疫系統(tǒng)，引起免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答在RMPP的發(fā)展中成為了研究的重點(diǎn)[9]。在RMPP的臨床診治過程中，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、纖維支氣管鏡的治療方法最常用，但糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白應(yīng)用劑量及時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步探討。

1 RMPP的發(fā)病機(jī)制

1.1 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥

近年來，抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用，病原體為了在自然界生存，發(fā)生基因突變產(chǎn)生耐藥，MP耐藥已成為臨床治療面臨的新挑戰(zhàn)[10]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物占據(jù)核糖體的50S亞基結(jié)合位點(diǎn)，正常蛋白質(zhì)合成的過程被阻斷，肽鏈無法延長(zhǎng)，蛋白質(zhì)無法最終合成，是大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療MPP的機(jī)制。國(guó)外學(xué)者的研究表明，在核糖體50S亞基rRNA結(jié)構(gòu)域V區(qū)的結(jié)合位點(diǎn)上，通過基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了明確的基因突變，結(jié)合位點(diǎn)的改變使得抗生素?zé)o法正常與之結(jié)合，發(fā)揮藥物阻斷蛋白質(zhì)合成的過程，是MP感染患者出現(xiàn)耐藥主要原因[11]。

1.2 機(jī)體免疫功能紊亂

MP進(jìn)入機(jī)體首先通過呼吸道入侵，它帶有基于P1黏附蛋白的黏附因子，吞噬細(xì)胞因黏附因子與宿主靶細(xì)胞表面受體的結(jié)合而無法吞噬病原體。之后MP通過其強(qiáng)大的穿透能力入侵細(xì)胞，并分泌毒素因子，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[12]。多項(xiàng)研究表明，機(jī)體免疫功能紊亂在促進(jìn)RMPP的炎癥反應(yīng)中起到重要作用。在MP患兒中，免疫T細(xì)胞、B細(xì)胞、IgM、IgG等抗體過度活化，增殖，氣道免疫復(fù)合物增加[13]。MP感染可激活多種免疫細(xì)胞并產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，比如IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12和HMGB1、TNF-α、IFN-γ等，加重免疫炎癥反應(yīng)對(duì)器官和組織的損傷程度。

1.2.1 細(xì)胞免疫功能紊亂

T細(xì)胞是淋巴細(xì)胞的主要組成部分，根據(jù)T細(xì)胞表面的標(biāo)志物及生物學(xué)功能的不同，它們被分為不同的亞組，例如CD4+、CD8+。CD4+是輔助T細(xì)胞的主要表面標(biāo)志，CD4+細(xì)胞在未被激活之前稱為Th0細(xì)胞，輔助T細(xì)胞主要功能是促進(jìn)免疫細(xì)胞的增值、分化，發(fā)揮免疫效應(yīng)。CD8+是細(xì)胞毒T細(xì)胞的主要表面標(biāo)志，其主要功能是消滅抗原，通過細(xì)胞裂解及凋亡抑制炎癥反應(yīng)?；罨驝D4+細(xì)胞分化為Th1和Th2淋巴細(xì)胞亞群，Th1淋巴細(xì)胞亞群可分泌IL-2、IFN-γ等細(xì)胞因子，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答。Th2淋巴細(xì)胞亞群可分泌IL-4、IL-6等細(xì)胞因子，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答[14]。細(xì)胞免疫功能紊亂主要包括：(1)TH1和TH2細(xì)胞紊亂。TH1與TH2亞群在正常人體環(huán)境中基本維持著一種平衡的狀態(tài)，當(dāng)MP進(jìn)入機(jī)體時(shí)，抗原的刺激促使T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，使以TH1細(xì)胞為主要優(yōu)勢(shì)狀態(tài)的TH1/TH2發(fā)生紊亂。在臨床檢驗(yàn)中，TH1亞群的功能一般用IFN-γ表示，TH2亞群的功能用IL-4表示[15]。通常用IFN-γ/IL-4比值來代表TH1/TH2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，許多研究還表明，在MPP的急性期，Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫受到抑制，而Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫則處于優(yōu)勢(shì)地位，TH1/TH2倒置的情況[16]。譚力等的結(jié)果表明RMPP組患兒BALF中IL-4、IL-6、IFN-γ水平高于正常組患MPP的兒童[17,18]。(2)T淋巴細(xì)胞亞群功能紊亂。正常人中T細(xì)胞亞群處于一種相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，當(dāng)人體感染MP時(shí)，淋巴細(xì)胞增殖、分化導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞亞群內(nèi)環(huán)境平衡被打破。研究表明，由CD4+細(xì)胞分化的Th1、Th2細(xì)胞將釋放TNF-β、IL-2等細(xì)胞因子，通過巨噬細(xì)胞聚集或者對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用而消滅病原[19]。CD8+是一種細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，在CD8+功能亢進(jìn)時(shí)通過釋放諸如穿孔素、顆粒酶等介質(zhì)致靶細(xì)胞溶解破壞或凋亡[20]。重癥MPP病例中，增強(qiáng)Th1反應(yīng)的IL-18明顯增加[21]。牛波等的研究中表明RMPP患兒血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平明顯下降，提示存在T淋巴細(xì)胞數(shù)量不足，NK細(xì)胞，CD4+T細(xì)胞免疫及活化功能障礙，機(jī)體免疫水平顯著下降[22]。

1.2.2 體液免疫功能紊亂

兒童RMPP免疫功能紊亂除了細(xì)胞免疫之外，體液免疫也扮演了重要的角色。機(jī)體被MP感染后，通過產(chǎn)生免疫復(fù)合物，將補(bǔ)體系統(tǒng)激活，研究表明，RMPP患兒血清中的IgA、IgG及IgM明顯高于普通MPP患兒[23]。國(guó)外研究指出，RMPP患兒血清IgA、IgG及IgM和補(bǔ)體水平在較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)仍保持較高水平，并且與病情的嚴(yán)重程度、發(fā)熱時(shí)間及器官損傷顯著相關(guān)[24]。

1.2.3 炎癥因子損傷

近年來，炎癥因子的損傷在RMPP病情發(fā)展中的作用得到了越來越多的研究。機(jī)體被病原體侵入之后，免疫細(xì)胞被激活發(fā)揮免疫作用的同時(shí)產(chǎn)生免疫因子，多種炎性因子聯(lián)合作用不僅可以清除病原體，平衡組織爆發(fā)的炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)組織后期的修復(fù)。甄波等研究表明IL-6、IL-10和IFN-γ參與了RMPP的發(fā)展[25]。隨著研究的深入，一些新的免疫炎性因子在RMPP發(fā)病機(jī)制中的作用也逐漸被重視，如HMGB1、SB7-H3、防御素3、血清穿透素3等[26]。

1.3 黏液高分泌

研究認(rèn)為，MP可激活TLR2受體(Toll樣受體2)，受體在相應(yīng)機(jī)制的誘導(dǎo)下，在氣道上皮細(xì)胞以及肺A549上皮細(xì)胞中合成黏蛋白[27]。在臨床RMPP患兒行支氣管鏡術(shù)時(shí)可清楚地發(fā)現(xiàn)患兒支氣管管腔內(nèi)的粘性分泌物明顯增多、黏稠呈膠凍樣，嚴(yán)重情況下可形成支氣管塑形。分泌物中的纖維素成分機(jī)化后可導(dǎo)致肺不張的發(fā)生[28]。因此，黏液高分泌可能是RMPP病情進(jìn)展加重的因素之一。

1.4 混合感染

近年來隨著研究的逐漸深入，RMPP患兒混合感染的問題得到了廣泛關(guān)注。MPP混合感染率可達(dá)30% ～60%，病毒、細(xì)菌、支原體更常見[29]。RMPP發(fā)生混合感染的原因是MP損傷氣道黏膜的完整性，減少了纖毛結(jié)構(gòu)及數(shù)量，降低了氣道的清除力，增加了氣道附著分泌物，導(dǎo)致病原體的快速繁殖，而且MP感染后所致機(jī)體的免疫功能紊亂，使RMPP患兒更易混合感染。

1.5 免疫逃避

國(guó)內(nèi)外研究表明，不僅機(jī)體多個(gè)器官存在相同的抗原成分，在MP細(xì)胞膜上也存在與機(jī)體相同的抗原成份[30,31]，所以當(dāng)MP入侵機(jī)體時(shí)，MP可能被機(jī)體的免疫系統(tǒng)認(rèn)為是自身的抗原成分，不被系統(tǒng)識(shí)別而逃過了吞噬細(xì)胞的吞噬和粘膜的清除消滅作用，進(jìn)入機(jī)體發(fā)揮對(duì)機(jī)體的損害，MP長(zhǎng)期寄居在人體系統(tǒng)，導(dǎo)致病情遷延不愈。

2 RMPP的治療

2.1 抗生素的應(yīng)用

既往臨床上應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素、喹諾酮等藥物于MP感染的治療。但四環(huán)素類藥物對(duì)于兒童應(yīng)用不良反應(yīng)較多，小于8歲的兒童禁用。研究表明喹諾酮類藥物對(duì)于小兒的軟骨發(fā)育有抑制，因此對(duì)于喹諾酮類藥物治療RMPP也有了限制[32]。近年來，臨床上RMPP患兒耐藥以及混合感染的比例明顯增加，單一使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物已經(jīng)無法起到明顯的療效，利福平的作用機(jī)制是將病原體核糖核酸聚合酶的活性抑制，阻止肽鏈的延伸及蛋白質(zhì)的合成[33]，為RMPP的診治提供了一種新的方向。

2.2 免疫抑制劑的應(yīng)用

2.2.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

RMPP的患兒機(jī)體免疫功能紊亂后造成一定的免疫損傷及炎癥反應(yīng)。臨床癥狀和器官的損傷嚴(yán)重程度與免疫炎癥反應(yīng)程度及細(xì)胞因子的強(qiáng)弱有關(guān)。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥因子及免疫介質(zhì)的釋放，并降低機(jī)體的強(qiáng)免疫反應(yīng)狀態(tài)，減輕對(duì)人體的損害[34]。甲潑尼龍琥珀酸鈉臨床應(yīng)用中具有起效快，副作用小，與受體結(jié)合的親和力高的特點(diǎn)。臨床治療普通MPP患兒甲潑尼龍的用量多用2mg/(kg·d)，效果較好，但對(duì)于RMPP患兒，病情嚴(yán)重，甲潑尼龍的用量自然就多，研究表明對(duì)于外周血中CRP明顯增高的RMPP，可以用10mg/(kg·d)大劑量治療[35]。有研究表明應(yīng)用甲潑尼龍20mg/(kg·d)的劑量沖擊治療后效果顯著，有效地縮短住院時(shí)間[36]。

2.2.2 丙種球蛋白的應(yīng)用

丙種球蛋白(靜脈注射用免疫球蛋白 Intravenous immune globulin IVIG)包含IgG等多效價(jià)抗體，減少抗原對(duì)機(jī)體的損害。同時(shí)當(dāng)機(jī)體輸入外源性免疫球蛋白時(shí)，可通過負(fù)反饋機(jī)制抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答的產(chǎn)生，減輕免疫反應(yīng)對(duì)于機(jī)體的損害。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在抗MP感染等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用IVIG治療小兒RMPP可以明顯縮短體溫恢復(fù)及住院治療時(shí)間，提高治愈率[37]。

2.2.3 免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用

RMPP機(jī)體免疫功能紊亂是RMPP病情遷延不愈的重要發(fā)病機(jī)制。因此，免疫調(diào)節(jié)劑在RMPP患兒的臨床治療中受到越來越多的重視。匹多莫德是一種肽類物質(zhì)，屬于人工合成，可通過各種免疫機(jī)制產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用。研究表明匹多莫德確實(shí)在臨床療效方面有優(yōu)勢(shì)，例如縮短患兒退熱時(shí)間、住院時(shí)間及X線吸收時(shí)間等[38]。有研究表明RMPP患兒在基礎(chǔ)治療抗生素、激素及免疫球蛋白的基礎(chǔ)上加用脾氨肽口服液口服，在患兒的機(jī)體免疫功能方面得到了有效的提升，通過復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)量提升，CD4細(xì)胞功能得到了增強(qiáng)[39]。同時(shí)，玉屏風(fēng)顆?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)特異性和非特異性免疫的機(jī)制，調(diào)節(jié)人體免疫力[40]。

2.3 纖維支氣管鏡的應(yīng)用

隨著RMPP病情的進(jìn)展，常合并肺不張，閉塞性毛細(xì)支氣管炎及胸腔積液等并發(fā)癥。雖然經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等藥物的結(jié)合使用可以有效抑制強(qiáng)烈的免疫炎癥，但藥物的治療無法有效地清除患兒肺內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生的大量痰栓以及長(zhǎng)時(shí)間痰栓凝集之后形成的塑型痰栓[41,42,43]。纖維支氣管鏡的應(yīng)用：(1)在術(shù)中可達(dá)支氣管內(nèi)部，直接在鏡頭下直視到氣道的粘膜病變，進(jìn)一步判斷肺內(nèi)的阻塞程度及阻塞性質(zhì)。(2)纖維支氣管鏡可以在手術(shù)過程中收集肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)，對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行病原及細(xì)胞因子分析，對(duì)于疾病的發(fā)病機(jī)制的研究起到重要的作用。(3)采用支氣管鏡鉗夾、清理痰栓刷檢、支氣管肺泡灌洗、以及注藥等方式治療可以有效地的阻斷病情的進(jìn)展，縮短療程，減輕患兒痛苦[44]。

綜上所述，隨著RMPP在兒童群體中的發(fā)病率日益增加，RMPP的發(fā)病機(jī)制及治療方法的研究對(duì)于早期識(shí)別、早期干預(yù)及判斷預(yù)后極為重要，對(duì)于提高RMPP的治愈率具有重要的價(jià)值。