李康健，姚亞宏，古恩鵬

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)的病因病機(jī)

腰痛這一病證，在古代醫(yī)籍中早有論述。DLBP在中醫(yī)中屬于“腰痛”“痹癥”等病的范疇，《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，可見(jiàn)該病的發(fā)生與腎臟的關(guān)系十分緊密?！端貑?wèn)·痹癥》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《丹溪心法·腰痛》提出：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”，以及眾多醫(yī)家對(duì)腰痛的論述，中醫(yī)對(duì)腰痛的病因病機(jī)及辨證分型有了深入地了解。根據(jù)國(guó)家中國(guó)中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，將腰痛分為寒濕型、濕熱型、氣滯血瘀型、腎虛型四種證型。中醫(yī)的病因病機(jī)與辨證分型的認(rèn)識(shí)發(fā)展為中醫(yī)辨證論治DLBP提供了理論依據(jù)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因與發(fā)病機(jī)制

椎間盤(pán)組織的退行性改變、炎性介質(zhì)的刺激和過(guò)度機(jī)械負(fù)荷是導(dǎo)致DLBP的重要原因。椎間盤(pán)纖維環(huán)外部存在痛覺(jué)感受神經(jīng)，椎間盤(pán)的退變，導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)的異常生長(zhǎng)并處于致敏狀態(tài)；椎間盤(pán)退變誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)；在炎性介質(zhì)對(duì)致敏狀態(tài)的神經(jīng)刺激下，再加之過(guò)度的機(jī)械活動(dòng)刺激，出現(xiàn)疼痛的癥狀[4]。有學(xué)者將椎間盤(pán)的退變過(guò)程分為了三個(gè)階段[5]，其最終階段是椎間盤(pán)生物結(jié)構(gòu)和功能的喪失，晚期的病變可引起疼痛癥狀的發(fā)生。機(jī)械負(fù)荷過(guò)重、氧化應(yīng)激、高滲壓、信號(hào)傳導(dǎo)失調(diào)、代謝紊亂和遺傳因素是造成椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)紊亂和生物力學(xué)改變的原因。椎間盤(pán)的退化可進(jìn)一步導(dǎo)致椎間盤(pán)脫出、椎間盤(pán)突出、腰椎滑脫、Modic改變和Schmorl結(jié)節(jié)，加重疾病的進(jìn)展。

許多學(xué)者報(bào)道了引起疼痛的相關(guān)因子，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-1β)、白細(xì)胞介素4、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、白細(xì)胞介素12、前列腺素E2(PGE2)、干擾素γ和一氧化氮(NO)等，這些因子都是引起疼痛的重要因素[6]。近年有學(xué)者通過(guò)對(duì)小鼠造模進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)，對(duì)病變椎間盤(pán)進(jìn)行組織學(xué)分析，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了小膠質(zhì)細(xì)胞的激活對(duì)DLBP的發(fā)病機(jī)制中有重要意義。該研究還發(fā)現(xiàn)CSF1/CSF1R信號(hào)通路參與了椎間盤(pán)退變，誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞的激活[7]。該研究的發(fā)現(xiàn)，為DLBP的發(fā)病機(jī)制提供了新的見(jiàn)解。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

DLBP的臨床上主要表現(xiàn)為下腰部、臀部、會(huì)陰部、大腿前后側(cè)、大轉(zhuǎn)子等處出現(xiàn)疼痛，疼痛部位一般不會(huì)超出膝關(guān)節(jié)，且疼痛分布區(qū)域不按神經(jīng)分布?；颊叨喔杏X(jué)臀部或下肢有下墜感或沉重感?；顒?dòng)后尤其是縱向應(yīng)力負(fù)荷加大后疼痛加重，臥位休息后不能立刻緩解，疼痛持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月，經(jīng)過(guò)大于4個(gè)月的保守治療無(wú)效。體格檢查時(shí)，腰椎及錐旁壓痛點(diǎn)不確定，神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)明顯異常，無(wú)明顯肌力減退，無(wú)感覺(jué)障礙，神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)通常為陰性[8,9]。

2.2 影像學(xué)檢查

2.2.1 X線檢查

X線片通常顯示為正常，沒(méi)有椎間隙變窄，節(jié)段性不穩(wěn)的表現(xiàn)。

2.2.2 腰椎CT檢查

腰椎CT通常顯示正常，無(wú)椎間盤(pán)突出和其他異常表現(xiàn)，有時(shí)或僅有輕微膨出的表現(xiàn)。

2.2.3 腰椎MRI檢查

DLBP患者在T2-WI矢狀位像上通常表現(xiàn)有椎間盤(pán)信號(hào)的減弱，稱為“黑盤(pán)征”，是椎間盤(pán)退變的表現(xiàn)；部分患者在T2-WI矢狀位像上可見(jiàn)到椎間盤(pán)纖維環(huán)后有圓形或卵圓形的高信號(hào)區(qū)(High Intensity Zone，HIZ)，常提示纖維環(huán)破裂，組織學(xué)上表現(xiàn)為血管化的肉芽組織。MRI具有無(wú)創(chuàng)性，且操作簡(jiǎn)便，可作為診斷的首選方法。各種研究表明，MRI上的HIZ是診斷DLBP的重要參考指標(biāo)，具有重要意義，但不能準(zhǔn)確定位責(zé)任椎間盤(pán)，不能取代椎間盤(pán)造影的金標(biāo)準(zhǔn)[10,11]。

2.2.4 腰椎間盤(pán)造影檢查

椎間盤(pán)造影術(shù)，是通過(guò)向椎間盤(pán)內(nèi)注射對(duì)比劑，進(jìn)一步觀察椎間盤(pán)的形態(tài)，同時(shí)可以誘發(fā)疼痛節(jié)段定位病變椎間盤(pán)；椎間盤(pán)造影對(duì)DLBP的診斷具有較高的特異性和敏感性，現(xiàn)被認(rèn)為是診斷DLBP的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。椎間盤(pán)造影是一種有創(chuàng)性操作，操作過(guò)程可能對(duì)組織進(jìn)一步造成損傷。有系統(tǒng)性回顧研究報(bào)道[13]，椎間盤(pán)造影是診斷DLBP的有效工具，但存在假陽(yáng)性與假陰性的情況，不能作為診斷DLBP的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 血清標(biāo)志物檢查

血清標(biāo)志物成為一種新型的腰痛診斷工具，不同的標(biāo)志物可以區(qū)分不同原因的背痛[14]。目前可用于診斷腰痛的標(biāo)志物有C-C基序配體5、C-C基序配體6、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、Ⅱ型膠原，補(bǔ)體C3和纖維蛋白原是DLBP的潛在血清標(biāo)志物[15]。血清標(biāo)志物可能成為未來(lái)診斷DLBP的一個(gè)有效的方法，然而血清標(biāo)志物可能來(lái)源于多種疾病，缺乏特異性，還需要進(jìn)行大量的研究對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)藥在辨證治療腰痛中的效果是不可否認(rèn)的，中醫(yī)內(nèi)治法是治療DLBP的重要方法之一。許多醫(yī)家和學(xué)者有著自己的辨證和治療方法。鄧再?zèng)_等[16]對(duì)85名DLBP急性期患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明在補(bǔ)腎調(diào)三焦的治法下，口服中藥湯劑治療效果顯著，有效緩解患者腰部疼痛的癥狀。李宇衛(wèi)教授[17]對(duì)DLBP有著自己獨(dú)到的見(jiàn)解，自擬吳門(mén)腰痛方，配合功能鍛煉，效果明顯。

3.1.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法屬于中醫(yī)的特色療法，包括針灸、推拿、外敷、熏蒸、艾灸、小針刀等等。李金輝等[18]對(duì)30例患者采用了溫針灸配合正骨手法綜合治療后，VAS評(píng)分和LBOS評(píng)分均有改善。溫針灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、緩解肌肉痙攣、降低神經(jīng)末梢興奮性的作用。推拿手法對(duì)肌肉緊張和小關(guān)節(jié)紊亂等問(wèn)題有顯著效果，具有恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性的作用。大量的研究表明，中醫(yī)外治法在臨床治療DLBP上有著重要的作用，基礎(chǔ)治療配合各種中醫(yī)外治法效果更佳。

3.2 口服藥物

常用的口服藥包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、對(duì)乙酰氨基酚、骨骼肌松弛劑、抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁藥等等[19]。這些藥物對(duì)疼痛的癥狀有不同程度的緩解，同時(shí)要注意用藥的不良反應(yīng)，合理用藥。

3.3 功能鍛煉

軀體肌肉的功能鍛煉已經(jīng)成為治療DLBP的一種有效方法。有研究表明[20]，功能鍛煉能夠加強(qiáng)軀體肌肉力量，有利于增加退變椎間盤(pán)的載荷能力和脊椎的穩(wěn)定性，能夠改善腰椎功能，減少疼痛的發(fā)作。最新的腰痛臨床診療指南[21]也指出，對(duì)于非特異性腰痛，保持功能活動(dòng)可能比臥床休息有更好的短期效果。

3.4 微創(chuàng)手術(shù)治療

3.4.1 椎間盤(pán)射頻熱凝術(shù)(PIRFT)

射頻熱凝術(shù)(PIRFT)是在病變椎間盤(pán)后外側(cè)通過(guò)射頻電極發(fā)射一定頻率的射頻電波，使椎間盤(pán)后側(cè)纖維環(huán)加熱，通過(guò)滅活椎間盤(pán)纖維環(huán)到達(dá)對(duì)髓核減壓，以及破壞痛覺(jué)感受神經(jīng)以減輕疼痛的目的。王玲[22]對(duì)64例DLBP患者均采用了射頻熱凝術(shù)治療，術(shù)后VAS評(píng)分逐漸下降；治療前與術(shù)后6個(gè)月的SF-36評(píng)分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且均沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)大量的臨床應(yīng)用和深入研究，治療的有效率在提升，值得在臨床中應(yīng)用。

3.4.2 椎間盤(pán)射頻消融術(shù)(CN)

射頻消融術(shù)(CN)是利用射頻電場(chǎng)在刀頭附近產(chǎn)生等離子層，氣化髓核內(nèi)部分組織，降低椎間盤(pán)壓力，使椎間盤(pán)回縮，重塑椎間盤(pán)的形態(tài)。有研究表明[23]，椎間盤(pán)射頻消融術(shù)可以顯著降低椎間盤(pán)內(nèi)炎性因子表達(dá)水平，抑制局部免疫反應(yīng)，減輕疼痛的癥狀。CN現(xiàn)在臨床應(yīng)用較為廣泛，其安全性、療效都比較可靠。

3.4.3 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎纖維環(huán)髓核成形術(shù)(PELAN)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎纖維環(huán)髓核成形術(shù)(PELAN)，能夠在內(nèi)鏡和透視下，利用激光和手術(shù)鉗直接對(duì)撕裂的椎間盤(pán)組織或多余的肉芽組織進(jìn)行剔除。Lee[24]對(duì)47名進(jìn)行PELAN治療的DLBP患者進(jìn)行了回顧研究，在長(zhǎng)期隨訪中，70%的患者有效緩解了疼痛的癥狀；術(shù)后53%的患者不再應(yīng)用口服止痛藥。趙占國(guó)等[25]對(duì)89名DLBP患者行PELAN術(shù)后對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)短、長(zhǎng)期隨訪NRS評(píng)分、ODI結(jié)果判定，絕大部分患者術(shù)后疼痛和功能障礙得到明顯改善。PELAN可以在直視下靶向去除病變組織，可以有效避免其他微創(chuàng)療法治療效果不佳的情況。PELAN控制疼痛效果顯著、功能改善明顯、患者滿意度高，適合臨床應(yīng)用。

3.4.4 椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(IDET)

椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(IDET)通過(guò)局部加熱使椎間盤(pán)組織變性緊縮，穩(wěn)定椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)，滅活椎間盤(pán)的炎性介質(zhì)，破壞痛覺(jué)感受器，以達(dá)到減輕疼痛的目的。陳志瑾等[26]對(duì)49名DLBP患者全部進(jìn)行了IDET治療，術(shù)后所有患者的療效基本穩(wěn)定，術(shù)后6個(gè)月Pfirrmann分級(jí)Ⅱ級(jí)患者和Ⅲ級(jí)患者的有效率分別為88.46% 和60.87%。國(guó)外也有論述表明[27]，IDET對(duì)于短期內(nèi)和長(zhǎng)期的疼痛能夠有效緩解，且報(bào)告的并發(fā)癥較少，具有較高的安全性。

3.4.5 椎間盤(pán)內(nèi)臭氧治療

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，能夠氧化分解髓核中的蛋白多糖，加快髓核組織脫水，使髓核萎縮，從而減輕腫脹，緩解椎間盤(pán)壓力，減輕疼痛；臭氧還具有抑制炎性因子和免疫反應(yīng)的作用[28]。王發(fā)鳳等[29]對(duì)40例DLBP患者進(jìn)行了臭氧溶盤(pán)術(shù)，治療2周后與治療前VAS評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)坐立時(shí)間高于治療前。

3.4.6 椎間盤(pán)內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療(MB)

亞甲藍(lán)是一種化學(xué)性質(zhì)活潑的氧化還原劑，具有較強(qiáng)的嗜神經(jīng)性，可以阻礙感覺(jué)神經(jīng)的異常傳導(dǎo)，從而減輕疼痛的癥狀，現(xiàn)已經(jīng)被應(yīng)用到許多疾病的治療當(dāng)中。任宏磊[30]對(duì)31例DLBP患者進(jìn)行了椎間盤(pán)內(nèi)亞甲藍(lán)注射治療，研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分呈上升的趨勢(shì)。MB注射治療DLBP的短期效果值得肯定，但長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步考量。國(guó)外也有研究結(jié)果[31]不支持MB注射治療DLBP。亞甲藍(lán)對(duì)神經(jīng)具有侵蝕性，其安全性和長(zhǎng)期效果，有待進(jìn)一步研究。

3.5 開(kāi)放手術(shù)治療

3.5.1 腰椎椎間融合術(shù)

腰椎椎間融合術(shù)通過(guò)切除病變椎間盤(pán)，融合相鄰椎體，增加脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，避免異?；顒?dòng)帶來(lái)疼痛。常見(jiàn)的術(shù)式包括經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)前路腰椎椎間融合術(shù)(ALIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)、斜向腰椎椎間融合術(shù)(OLIF)、經(jīng)外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(LLIF)。國(guó)外有學(xué)者對(duì)不同的術(shù)式進(jìn)行了對(duì)比[32]，發(fā)現(xiàn)TLIF失血量和術(shù)時(shí)少于ALIF，ALIF可能造成切口疝和靜脈損傷的并發(fā)癥；與PLIF相比，LLIF、ALIF、TLIF均可改善脊柱前凸的癥狀；PLIF可以很好暴露神經(jīng)根，但同時(shí)操作中可能有對(duì)神經(jīng)根造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5.2 假體置換術(shù)

假體置換術(shù)包括人工全椎間盤(pán)假體置換和人工髓核假體置換術(shù)。假體置換可以維持椎間盤(pán)的正常高度和局部穩(wěn)定性，保持脊柱節(jié)段活動(dòng)功能；同時(shí)去除炎性組織，減輕臨床癥狀[33]。假體置換術(shù)是一種治療DLBP的有效方法之一。手術(shù)操作較為復(fù)雜，副損傷大，治療費(fèi)用高，臨床應(yīng)用較少。

3.6 再生療法

由于椎間盤(pán)血管分布較少的特點(diǎn)，再生能力有限，椎間盤(pán)退變后很難再生恢復(fù)到原來(lái)的水平，隨著研究的不斷深入，通過(guò)人為干預(yù)，同時(shí)避免破壞解剖結(jié)構(gòu)的情況下，使椎間盤(pán)再生恢復(fù)，再生療法的研究日趨增多。據(jù)報(bào)道[34]，目前再生療法主要包括自體富血小板血漿注射(PRP)、椎間盤(pán)內(nèi)干細(xì)胞注射、椎間盤(pán)內(nèi)骨髓濃縮物注射(BMC)等。Suja等[35]回顧了現(xiàn)有的PRP療法的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)PRP通過(guò)釋放一些蛋白質(zhì)和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)細(xì)胞的再生與修復(fù)，證明了PRP對(duì)于DLBP的療效。再生療法也存在著可能引起感染或椎間盤(pán)炎、針刺導(dǎo)致椎間盤(pán)進(jìn)一步退變、免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性，且花費(fèi)高昂。就目前的研究來(lái)看，其安全性和療效還需要進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

4 展望

DLBP是椎間盤(pán)退行性改變導(dǎo)致的結(jié)果，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作，近年來(lái)的診斷結(jié)果呈上升趨勢(shì)。對(duì)其發(fā)病機(jī)制、診斷和治療有了一定的了解，但仍需要進(jìn)一步深入地研究。椎間盤(pán)造影作為目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，操作復(fù)雜且具有有創(chuàng)性，MRI可作為首選的檢查，其他無(wú)創(chuàng)性可替代金標(biāo)準(zhǔn)的檢查還需要進(jìn)一步研究。對(duì)于DLBP的治療，目前應(yīng)該遵循保守治療—微創(chuàng)手術(shù)治療—開(kāi)放手術(shù)治療的階梯化治療原則。目前再生療法有了一定的研究，治療效果值得肯定，但其缺乏安全性，機(jī)制尚存在不明之處，臨床試驗(yàn)較少，仍需要進(jìn)一步研究。未來(lái)安全性、可靠性和有效性更高，且無(wú)創(chuàng)性的療法將成為重點(diǎn)研究方向之一。