沈聰敏，李瑛，文娟娟，馬林楓，韋玉芳，黎潔娣，梁淑丹

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

0 引言

兩端豬尾狀盤曲結(jié)構(gòu)的雙J管具有內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重功能，能起到排尿、解除梗阻、防止輸尿管損傷和瘢痕狹窄的作用，目前已廣泛應(yīng)用于泌尿外科的各種手術(shù)中，尤其在泌尿系結(jié)石手術(shù)方面，雙J管的置入業(yè)已成為泌尿系結(jié)石的常規(guī)手術(shù)處理方式[1,2]。雖然雙J管的使用避免了因外引流造成的護(hù)理不便，但也帶來了包括疼痛、尿路感染、尿鹽沉積等在內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥，這不僅僅對(duì)患者造成生理上的不適，而且也影響了患者的心理健康以及工作能力，進(jìn)而在一定程度上降低了生活質(zhì)量[3]。因此本文就雙J管在臨床使用中出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及其護(hù)理措施綜述如下。

1 雙J管常見并發(fā)癥及其護(hù)理措施

1.1 疼痛

雙J管置入引起的疼痛往往是多因素綜合作用的結(jié)果，可能和尿液反流或者黏膜刺激有關(guān)，疼痛位置多集在腰部、側(cè)腹部以及恥骨上，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)雙J管置入后大約有90%患者存在尿路不適，其中大部分為腰部疼痛，而疼痛又和患者的生活質(zhì)量存在一定的相關(guān)性[4,5]。因此當(dāng)雙J管置入后患者出現(xiàn)疼痛不適時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)分析產(chǎn)生疼痛的原因，并針對(duì)性地采取相關(guān)護(hù)理措施。向患者及其家屬解釋疼痛的原因，積極的消除患者及家屬的緊張情緒，必要時(shí)指導(dǎo)患者通過交談、聆聽音樂等方式分散注意力，并交待患者疼痛時(shí)可側(cè)臥位，但切勿叩壓疼痛部位。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)盡可能的減少患者的活動(dòng)，加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，避免因便秘、咳嗽等因素引起腹壓升高，并及時(shí)觀察管道是否通暢，必要時(shí)可應(yīng)用解痙止痛等藥物對(duì)癥處理。

1.2 血尿

雙J管置入后常常出現(xiàn)程度不一的肉眼血尿，這往往與雙J管質(zhì)地、雙J管對(duì)輸尿管膀胱的機(jī)械刺激導(dǎo)致黏膜充血水腫、劇烈運(yùn)動(dòng)、感染等因素相關(guān)，但很少有大量出血甚至出現(xiàn)血凝塊堵塞雙J管的情況出現(xiàn)。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)宣教工作，告知患者置管的必要性及可能出現(xiàn)的常見情況，爭取患者的積極配合。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)血尿時(shí)，患者往往會(huì)出現(xiàn)緊張焦慮或者驚恐不安，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)的向患者解釋、安慰患者以消除患者的負(fù)面情緒。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的記錄尿量，動(dòng)態(tài)觀察尿液的顏色、是否存在血塊等方面的變化情況，并囑患者注意休息、每日飲水2000mL以上，避免劇烈活動(dòng)，尤其時(shí)腰部、四肢的大范圍伸展動(dòng)作。若患者突覺腎區(qū)疼痛、尿中可見新鮮血塊等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師處理。正常情況下，絕大多數(shù)患者血尿在術(shù)后4天左右消失，僅極少部分患者直至拔管后血尿才消失，因此出院時(shí)應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者觀察尿液顏色及是否存在血塊，并囑患者若出院后可觀察到明顯血尿，應(yīng)當(dāng)及時(shí)回院復(fù)診。

1.3 膀胱刺激征

作為雙J管置入后最為常見的并發(fā)癥之一，膀胱刺激征在臨床上主要表現(xiàn)為膀胱區(qū)墜脹不適、尿頻、尿急以及尿痛，是由于雙J管移位或留置位置不恰當(dāng)，從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)留置導(dǎo)管過長，進(jìn)而刺激后尿道或者膀胱三角區(qū)域所引起[6,7]。相關(guān)研究表明，當(dāng)雙J管遠(yuǎn)端不超過膀胱中線時(shí)，能夠有效改善膀胱刺激等相關(guān)癥狀[8]。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膀胱刺激征后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者解釋原因，積極消除患者緊張等負(fù)面情緒。對(duì)于較輕癥狀的患者，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)囑患者放松心情，避免劇烈活動(dòng)，調(diào)整體位，多飲水，必要時(shí)可通過深呼吸、聆聽音樂等方式分散注意力，并觀察患者相關(guān)癥狀是否得到明顯緩解甚至消失。而對(duì)于癥狀明顯的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予解痙藥物對(duì)癥處理，必要時(shí)可調(diào)整雙J管位置，從而減輕雙J管對(duì)后尿道或者膀胱三角區(qū)域的刺激。

1.4 尿路感染

雙J管置入后所引起的尿路感染屬于院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的一部分，其主要與尿液反流、飲水量過少、雙J管作為異物的刺激以及患者個(gè)人生活習(xí)慣有關(guān)，患者可出現(xiàn)高熱、腎區(qū)疼痛以及血尿相關(guān)炎癥指標(biāo)升高等表現(xiàn)。日常護(hù)理中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)無菌操作，選用較為柔軟的雙J管以減輕刺激。一旦出現(xiàn)尿路感染，護(hù)理人員應(yīng)做好解釋、安撫工作以消除患者負(fù)面情緒，囑患者大量飲水，每日飲水量應(yīng)大于2000mL，并加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，積極處理便秘等可引起腹壓升高的相關(guān)因素，指導(dǎo)患者將尿袋置于膀胱水平以下，囑患者勤站立排尿，定時(shí)排尿。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意觀察雙J管是否引流通暢，避免打結(jié)、受壓等情況發(fā)生。此外，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)使用敏感抗生素，并采用有效的物理降溫措施，監(jiān)測患者體溫變化。

1.5 尿液反流

雙J管具有內(nèi)引流和內(nèi)支架的雙重功能，術(shù)后留置有助于細(xì)小結(jié)石的排除，并可減輕因術(shù)中沖水過多引起的術(shù)后腰痛等癥狀。但膀胱和腎盂的壓力差往往決定了尿液的流動(dòng)方向，而雙J管的置入也在一定程度上破壞了輸尿管口本身的抗反流機(jī)制，使輸尿管的蠕動(dòng)明顯減弱甚至消失[9]。因而當(dāng)患者處于排尿狀態(tài)時(shí)，逼尿肌收縮引起膀胱壓力顯著增高，使膀胱內(nèi)的大部分尿液排出體外，但膀胱內(nèi)壓力明顯高于腎盂壓力，仍有少部分尿液通過雙J管反流到腎盂，導(dǎo)致腎盂壓力增大，進(jìn)而引起腎區(qū)疼痛[10,11]。在護(hù)理上應(yīng)建議患者采用頭高腳低位，斜臥角度以45°為宜，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，保持二便通暢，積極處理如咳嗽等引起腹壓升高的相關(guān)因素，并囑患者多飲水，避免大范圍活動(dòng)、猛烈彎腰等動(dòng)作，指導(dǎo)患者站立排尿，定時(shí)排尿。

1.6 雙J管引流不暢

雙J管引流不暢往往是由于術(shù)中出血較多，術(shù)后碎石或者血凝塊阻塞管腔引起，并可繼發(fā)逆行性感染。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，囑患者大量飲水，增加尿量從而起到“內(nèi)沖洗”作用，若發(fā)現(xiàn)雙J管引流不暢可加壓沖洗，必要時(shí)可更換雙J管。

1.7 雙J管移位或脫落

雙J管移位或脫落主要分為上移和下移，臨床上主要表現(xiàn)為留置尿管時(shí)仍出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。雙J管上移主要表現(xiàn)為雙J管回縮，常因患者活動(dòng)幅度過大引起；下移主要是雙J管脫出，常與雙J管選擇不合適或置入位置不恰當(dāng)有關(guān)，多見于女性患者，這可能與女性患者尿道短有關(guān)。雙J管置入前護(hù)理人員因根據(jù)不同患者的輸尿管情況選擇長度恰當(dāng)?shù)碾pJ管，輸尿管長度可在患者腹部平片上測量(恥骨聯(lián)合上緣2cm到第2腰椎的垂直距離)或通過公式計(jì)算得出(輸尿管長度=0.125×身高+0.5cm)[12]。置管時(shí)應(yīng)將雙J管放置在準(zhǔn)確的位置，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查腹部平片。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)囑患者盡量臥床休息，避免活動(dòng)幅度過大的相關(guān)動(dòng)作，避免猛烈彎腰、跑跳等劇烈活動(dòng)。一旦出現(xiàn)雙J管移位或脫落，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好解釋工作，安撫患者，緩解患者緊張情緒，囑患者切勿自行拔出或塞回體內(nèi)，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，再根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施。

1.8 尿鹽沉積

盡管雙J管現(xiàn)已作為治療輸尿管梗阻的主要方式，但隨著雙J管在體內(nèi)的長時(shí)間留置，細(xì)菌產(chǎn)物及尿蛋白等物質(zhì)粘附在雙J管表面，從而形成生物膜，進(jìn)一步導(dǎo)致草酸鹽以及鈣物質(zhì)的沉淀，使雙J管表面形成結(jié)石殼引起輸尿管結(jié)痂，并最終導(dǎo)致輸尿管梗阻、感染等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，這可能與雙J管的材質(zhì)、留置時(shí)長、尿液PH值、尿離子濃度及患者個(gè)人體質(zhì)等多因素有關(guān)[13-15]。相關(guān)研究表明，管周結(jié)痂和雙J管留置時(shí)長有一定的相關(guān)性，在留置14天后即可出現(xiàn)結(jié)石殼，而留置6個(gè)月后結(jié)石殼的發(fā)生率可高達(dá)91.5%[16,17]。此外，SinqhI等[18]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于雙J管遠(yuǎn)端，近端往往更加容易出現(xiàn)尿鹽沉積，并認(rèn)為這可能與有效的蠕動(dòng)存在一定的關(guān)系。

為降低尿鹽沉積發(fā)生的可能，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)不少于2000mL。通過大量飲水稀釋尿液，可調(diào)節(jié)尿液的PH值，減輕尿鹽沉積速度的程度，并在一定程度上能起到預(yù)防尿鹽沉積的作用[19]。另外，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者合理膳食，多食纖維素食，少食豆制品等含較多草酸的食物，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、菠菜、濃茶、煙酒等食品。同時(shí)做好出院指導(dǎo)，囑患者適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，告知患者雙J管留置時(shí)間不宜超過3個(gè)月，并告知患者按時(shí)拔除雙J管的必要性和重要性。

2 出院指導(dǎo)及健康教育

護(hù)理人員在加強(qiáng)在院護(hù)理指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防的同時(shí)，也應(yīng)注意到患者出院后因相關(guān)專業(yè)知識(shí)不足，且未能得到護(hù)理人員的直接指導(dǎo)，往往更容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，因此做好患者的出院指導(dǎo)、重視出院的健康教育，亦是預(yù)防雙J管置入并發(fā)癥出現(xiàn)的重要組成部分。作為確?；颊甙磿r(shí)復(fù)診，做好自我護(hù)理和觀察的重要部分，出院指導(dǎo)主要有以下幾個(gè)方面：(1)出院后囑患者暢情志、調(diào)飲食、適勞逸，積極調(diào)整心態(tài)、放松心情，合理膳食，勞逸結(jié)合；(2)適當(dāng)活動(dòng)鍛煉，但應(yīng)避免活動(dòng)幅度過大的相關(guān)動(dòng)作，避免重體力勞動(dòng)，避免猛烈彎腰、跑跳等劇烈活動(dòng)，以防止雙J管移位或脫落；(3)囑患者平日注意觀察尿量、尿色變化，注意有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征象，注意有無腰痛、發(fā)熱、血尿等情況；(4)囑患者多飲水，每日飲水量應(yīng)不少于2000mL，尤其是出院早期出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等不適時(shí)；(5)囑患者大量飲水，站立排尿，定時(shí)排尿，預(yù)防尿鹽沉積，堵塞雙J管；(6)交代患者定期復(fù)診，按時(shí)拔除雙J管。

此外，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)留置雙J管的患者建檔立卡(建立咨詢檔案、設(shè)立隨訪卡)，并由指定護(hù)理人員管理負(fù)責(zé)，定期通過電話隨訪，詳細(xì)了解患者出院后雙J管留置的具體情況，囑咐患者按時(shí)回院拔除雙J管。作為一種經(jīng)濟(jì)、快捷方便、易接受的健康教育方式，電話隨訪可有效減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，更加有利于患者的康復(fù)，提高患者的滿意度。而除了電話隨訪方式外，亦可通過微信、QQ、郵件等方式隨訪，通過多種隨訪方式確保在拔除雙J管前和患者保持聯(lián)系，對(duì)于患者出現(xiàn)的異常情況及時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)。

3 小結(jié)

雙J管置入目前已廣泛應(yīng)用于臨床上，特別是在泌尿系結(jié)石患者中較為常用。但是，由于諸多因素的影響，雙J管置入不可避免也會(huì)導(dǎo)致患者的出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥。為了預(yù)防并盡量減少雙J管置入后并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握雙J管的并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理要點(diǎn)，在住院期間做好患者的解釋工作，消除患者負(fù)面情緒，加強(qiáng)雙J管置入后的臨床觀察及護(hù)理；在出院時(shí)重視患者的出院健康教育、詳細(xì)全面的做好出院指導(dǎo)；在出院后定期隨訪，保持和患者的聯(lián)系，及時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)，確保患者的安全。