李菊香，金麗芬，王蓉

(1.楚雄醫(yī)藥高等專科學校，云南 楚雄 675000；2.云南省第一人民醫(yī)院護理部，云南 昆明 650000)

0 引言

便秘是兒科臨床常見的消化系統(tǒng)癥狀之一，影響到1%～30%兒童的健康[1]，兒童常見的便秘類型為功能性便秘 (functional constipation，F(xiàn)C)， 占兒童便秘的90%以上，是造成兒童排便障礙的主要原因[2]，F(xiàn)C的患病率隨著年齡的波動呈現(xiàn)較大的差異，但根據(jù)最近的一項系統(tǒng)審查發(fā)現(xiàn)，兒童便秘的平均患病率為14.5%左右[3]。FC患兒會出現(xiàn)排便次數(shù)減少或排便間隔時間延長、有便意但排便困難，糞便干結(jié)，如不及時治療，則會出現(xiàn)腹痛、腹脹、厭食、嘔吐、頑固性便秘，嚴重者可能出現(xiàn)便血、肛裂、痔瘡、腹部包塊、腸梗阻等，甚者可影響兒童的生長發(fā)育[4]。有研究發(fā)現(xiàn)便秘患兒在生理功能、情感功能、社會功能及學校表現(xiàn)方面均明顯劣于正常小兒[5]。

目前，臨床上主要通過飲食調(diào)節(jié)、益生菌聯(lián)合滲透性通便等方式給予FC患兒治療[6]。采用滲透性通便劑聯(lián)合益生菌治療兒童 FC 取得了較好的效果[7]。但如果長期性使用，極易產(chǎn)生各種毒副作用，且具有一定的藥物依賴性，一旦停藥，病情易反復發(fā)作，具有一定的局限性[8]。且針對部分患兒，西醫(yī)治療往往獲效不佳，藥物依賴性大[9]。兒童FC屬于中醫(yī)學“便秘”范疇，中醫(yī)藥治療小兒便秘歷史悠久，療效確切[10]。小兒推拿對于兒童FC的認識不單是著眼于癥狀本身，而是從整體觀出發(fā)，重視機體氣血陰陽的失衡，辨別主次，隨癥施治，因此療效具有優(yōu)勢[11]。

1 基本概念

1.1 便秘

古代醫(yī)籍中對便秘有許多記載，《內(nèi)經(jīng)》稱便秘為“后不利”“大便難”，《素問·舉痛論》曰：“熱氣流于小腸，腸中痛，癉熱焦竭，則堅干不得出，故痛而閉不通矣?！北忝厥且驓怅幉蛔?，或燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不暢所致，以大便秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排除艱難，糞質(zhì)不硬，但排便不暢為主要臨床表現(xiàn)的病癥[12]。

1.2 推拿療法

推拿作為中華傳統(tǒng)醫(yī)學的重要分支，是以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎，尤其是以經(jīng)絡腧穴為理論依據(jù)，通過治療者的雙手，以嫻熟的手法作用于人體特定的部位或穴位上，來調(diào)整、提高人體經(jīng)絡、臟腑、氣血等內(nèi)在功能，從而達到防病治病的目的。由于推拿具有適應證廣泛、操作簡便、療效顯著、無痛苦、無毒副作用等特點，其在臨床上顯示出極強的應用優(yōu)勢[13]。

2 單純小兒推拿治療兒童功能性便秘

2.1 明確辨證要點：實癥和虛癥

單純小兒推拿療法是當患兒出現(xiàn)癥狀時，只采用推拿手法對患兒進行治療。周小琴等等[14]將兒科確診為FC的80例患兒隨機分為治療組和對照組各40例，對照組參照藥品說明書給予枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒口服，治療組進行推拿療法：先摩腹5min，而后下推七節(jié)骨200次、揉龜尾200次、膊陽池100次、天樞200次，最后捏脊5遍。若實證則加清天河水、清胃經(jīng)、清板門各100次，若虛證則加補脾經(jīng)、補腎經(jīng)、揉脾俞、揉腎俞各100次。每天一次，每5次為一個療程，兩個療程后對比臨床療效，治療組總有效率為92.5%，對照組總有效率為72.5%，治療組顯著高于對照組。且在治療后的1、3、6個月分別對2組治愈患兒進行隨時發(fā)現(xiàn)，對照組的復發(fā)率顯著高于治療組。陳莉等[15]選取到兒科門診就診的功能性便秘患兒96例，并按年齡分為嬰兒組34例、幼兒組31、學齡前兒童組31例，三組患兒均進行以下推拿治療：先囑患兒取坐位或仰臥位，對患兒手部的穴位脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸、膊陽池進行操作(清大腸100次，揉膊陽池1min，實秘加清脾經(jīng)、胃經(jīng)各1min；虛秘加補脾經(jīng)1～2min。)；然后取仰臥位，進行順時針揉全腹2～3min，揉足三里1min；最后協(xié)助患兒取俯臥位，推下七節(jié)骨2min，揉龜尾1min。隔日治療1次，10次為1個療程。結(jié)果嬰兒組總有效率為94.12%、幼兒組總有效率為70.97%、學齡前兒童組總有效率為93.55%，導致幼兒組臨床療效差異產(chǎn)生的原因可能與患兒的精神因素有關。

2.2 未明確辨證要點：實癥和虛癥

清大腸；退六腑；揉膊陽池；運水入土和運土入水；腹部操作，抖腹與推下七節(jié)骨；揉龜尾與擴肛法[16]，是廖教授推拿的基本方，他指出在此方上加減治療小兒便秘效果顯著。游秘秘等[17]選取在醫(yī)院就診并確診的40例FC患兒，用信封法隨機分組，對照組給予口服媽咪愛進行治療，治療組采用小兒捏脊手法治療，主要操作步驟為以長強穴為起始沿督脈向上前移提拿皮肉，直至大推穴為止，每捏3次向上提拿1次；第2遍膀胱經(jīng)內(nèi)側(cè)線，捏至脾、胃、大腸腧穴時提拿，1次治療捏脊各5～10遍至脊柱皮膚微微發(fā)紅。療程結(jié)束后，臨床療效分析發(fā)現(xiàn)治療組總有效率和總治愈率分別為100%、35%，而對照組則為95%、20%。證實了小兒捏脊手法在治療兒童FC上有較好的優(yōu)勢。蔡艷華等[18]將來院就診的130例功FC患兒隨機分為對照組和觀察組，對照組給予媽咪愛口服，觀察組應用運脾導滯推拿法：先補脾經(jīng) 200 次，清大腸 300 次，按揉膊陽池 50 次，按揉足三里100次。然后按旋走搓摩20次，順時針摩腹2min，揉腹2min。再按揉脾俞、胃俞各50次，上髎、次髎、中髎、下髎各20次，揉龜尾50次，推下七節(jié)骨100次，捏脊5遍。隔日1次，共治療2周。結(jié)果觀察組和對照組的總有效率分別為95.4% 、87.7%。

3 小兒推拿聯(lián)合穴位敷貼治療兒童功能性便秘

郎俊鳳等[19]將門診確診的120例乳食積滯型患兒隨機分為治療組和對照組，治療組給予中藥敷于神闕穴，每次1～2h，并聯(lián)合清補脾、大腸，運內(nèi)八卦、摩腹等每天一次的推拿治療；對照組口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每次1～2粒，每天2次。結(jié)果顯示治療組總有效率為98.3%，顯著高于對照組的53.3%。萬選[20]將符合納入標準的60名FC患兒分為采用中藥敷于闕穴、中脘穴、雙天樞并配合推拿治療的治療組30例和選用乳果糖口服液治療的對照組30例。治療7天，療程結(jié)束后1月隨訪，療程結(jié)束后治療組總有效率96.60%，對照組總有效率90.00%；1月后隨訪治療組總有效率為93.30%，對照組總有效率為83.30%。說明治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。馮慧超[21]采用隨機對照的研究方法，將90例FC患兒隨機分為(1)治療組：臟腑推拿+中藥敷臍；(2)臟腑推拿組；(3)中藥敷臍組：中藥敷臍取神闕穴，臟腑推拿：依序瀉闌門→瀉建里→調(diào)氣?！{(diào)左梁門、右石關→調(diào)上脘、中脘、建里→調(diào)闌門→瀉天樞，指下感覺氣通為止。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組、臟腑推拿組、中藥敷臍組總有效率分別為93.33%、76.67%、73.33%，愈 顯 率 分 別 為73.33%、36.67%、30.00%。治療組總有效率、愈顯率與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 小兒推拿聯(lián)合西藥治療兒童功能性便秘

莫臺花[21]分析醫(yī)院收治的80例FC患兒病歷資料，根據(jù)其治療方式分為兩組，每組40例患兒，對照組給予益生菌治療，研究組在對照組基礎上加用小兒推拿療法，兩組均連續(xù)治療1個月，結(jié)果顯示研究組治療后的7d、14d、21d、1個月時的大便性狀評分均優(yōu)于對照組。李英等[22]選取醫(yī)院收治的96例便秘患者，用“隨機數(shù)字表法”分為對照組和研究組各48例，對照組使用乳果糖口服溶液，研究組在使用乳果糖口服溶液的同時聯(lián)合小兒推拿手法治療，比較兩組患者的臨床療效、中醫(yī)證候積分、不良反應。結(jié)果顯示加用小兒推拿手法可增加排便次數(shù)、改善大便性狀，減少不良反應。李曉等[23]將80例FC患兒隨機分組，對照組采用常規(guī)西醫(yī)方法治療，同時口服媽咪愛，治療組在對照組治療基礎上分實癥和虛癥進行推拿治療。兩組均治療一個療程共5天，研究結(jié)果顯示，臨床療效治療組顯著高于對照組(P<0.05)。治療組不同證型中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分均低于對照組(P<0.05)。治療組不良反應發(fā)生情況及復發(fā)率均顯著低于對照組(P<0.05)，體現(xiàn)了中醫(yī)治療此病的優(yōu)勢和前景。賈國華[24]將72例FC患兒隨機分為2組，對照組給予開塞露通便、四磨湯口服液及媽咪愛治療，并結(jié)合飲食調(diào)理及排便習慣訓練；治療組在對照組治療的基礎上給予調(diào)脾經(jīng)、清大腸、按揉天樞、按揉臍、摩腹、按揉足三里、捏脊、推下七節(jié)骨、按揉龜尾，療程結(jié)束后觀察療效發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為94.4%，優(yōu)于對照組的72.2%。

5 小結(jié)

近年來，隨著小兒飲食日益精細化，小兒功能性便秘發(fā)病率日趨增高[25]。伴隨著二胎政策的開放，患患者群基數(shù)也隨之增大。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用小兒推拿療法，治療小兒功能性便秘的療效顯著提高，復發(fā)率顯著降低；且小兒推拿作為中醫(yī)基本治療方法之一，安全性極高，幾乎無任何不良反應，值得臨床推薦。

西醫(yī)治療對小兒FC的療效是肯定的，但小兒(尤其是嬰幼兒)還處在身體發(fā)育的重要階段，各個重要臟器的功能發(fā)育尚不完善，西藥的代謝和分解無疑會加重小兒重要臟器的負擔，對臟器產(chǎn)生一定的毒副作用，從而影響小兒重要臟器功能，對小兒身體發(fā)育造成影響。另外，功能性便秘不僅在兒童時期發(fā)病，在人的一生中(尤其是老年期)便秘的發(fā)生率也是應該引起關注的，因此在兒童時期用藥后產(chǎn)生的耐藥性和依賴性除了短期內(nèi)應該考慮外，長期影響也值得我們深思。同時，隨著全民醫(yī)藥文化水平的提高，家長對各種藥物了解加深，但認識不全面，以至于對口服用藥治療產(chǎn)生疑問和擔憂，加之兒童服藥配合度不高，所以小兒用藥的依存性也是極低的，這將對治療效果產(chǎn)生影響。

與西藥治療相比，單純小兒推拿和小兒推拿聯(lián)合穴位敷貼治療FC顯示出極大的優(yōu)勢，小兒推拿的手法多與具體穴位相結(jié)合應用，通過手法刺激體表穴位，激發(fā)患兒機體正氣，調(diào)整小兒臟腑經(jīng)絡功能，增強抗病能力，從而達到防病治病的目的[26]。因無需口服用藥，家長的擔憂減少，易被患兒及家長所接受。

部分研究發(fā)現(xiàn)小兒推拿聯(lián)合穴位敷貼對于FC患兒的療效優(yōu)于單純小推拿，此結(jié)果符合中醫(yī)治療的一般規(guī)律。但兩者如何選擇，一是將依賴于更多的臨床隨機對照試驗研究；二是根據(jù)患兒的穴位皮膚情況，因小兒皮膚嬌嫩，穴位敷貼存在一定的皮膚損傷風險；三是考慮經(jīng)濟成本、操作容易度、實用度，偏向選擇單純小兒推拿療法。

雖然已有很多臨床研究表明單純小兒推拿對治療兒童功能性便秘有較好的療效，但臨床觀察的病例數(shù)較少，仍需要進行大規(guī)模的、設計嚴謹?shù)呐R床研究為單純小兒推拿治療兒童FC提供更加可靠的臨床證據(jù)。同時，中醫(yī)講究的是辨證論治，已有的臨床研究辨證分型不夠統(tǒng)一，施治方案不夠確切，因此，針對具體的癥候形成一套系統(tǒng)的、完整的單純小兒推拿常規(guī)有待進一步探究。