楊冰，羅瓔

(四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

隨著當(dāng)前我國對于各類心腦血管系統(tǒng)疾病的認(rèn)知防治健康觀念逐年得到深化不斷提升和加強(qiáng)，高血壓也已逐漸發(fā)展成為臨床的一種高危常發(fā)病，亦是可能造成導(dǎo)致各類心腦血管系統(tǒng)疾病事件中糖尿病患者首次發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)的一個重要影響因素。因其具有較高發(fā)生率以及合并腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，心血管疾病、腎損傷等嚴(yán)重危害，成為目前國際上廣泛關(guān)注和重視的公共衛(wèi)生安全問題。高血壓(hyertension)是一種以體內(nèi)和循環(huán)動脈壓升高作為其主要表現(xiàn)特征的心血管疾病綜合征。研究結(jié)果表明，我國的慢性高血壓患者在臨床中死亡率近年來呈現(xiàn)快速上漲趨勢，與近年來影響著我國廣大人民群眾的日常生活和飲食習(xí)慣，生活方式以及社會發(fā)展等有較為密切的關(guān)系。長期的高血壓對腎血管損傷，會導(dǎo)致腎臟對尿酸清除能力減弱。故而高尿酸血癥是高血壓患者中的常見并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，高尿酸血癥與心血管疾病的眾多危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，亦是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。高血壓與高尿酸血癥之間，緊密聯(lián)系。本文從中西醫(yī)角度通過將近年來高血壓合并高尿酸血癥的相關(guān)研究成果進(jìn)行綜述，進(jìn)一步闡述高尿酸與高血壓之間的關(guān)系進(jìn)而旨在拓寬高血壓合并高尿酸血癥的臨床診療思路。

1 高血壓合并高尿酸血癥西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 高血壓導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制研究

正如前文所提到的，高尿酸血癥是高血壓發(fā)病的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，而近年來大量研究顯示，高血壓患者常見血尿酸水平升高[3]。自19世紀(jì)，Mahomed提出了高血壓的發(fā)病中有尿酸的參與，他通過觀察發(fā)現(xiàn)高血壓患者中一部分有痛風(fēng)家族史，首次提出了高血壓與尿酸血癥之間的關(guān)系，隨后亦有學(xué)者提出低嘌呤飲食對控制高血壓的作用。近年來，人們對高尿酸血癥以外的許多臨床疾病的關(guān)系重新產(chǎn)生了興趣，這些疾病包括高血壓、動脈粥樣硬化、心血管疾病和慢性腎臟疾病。事實(shí)上，高尿酸血癥通常是代謝和血流動力學(xué)異常的一部分。20年前開始，許多學(xué)者逐漸認(rèn)識到高血壓、與血尿酸水平呈正相關(guān)[4]，且這一觀點(diǎn)得到了廣泛的認(rèn)同。高血壓隨著疾病的進(jìn)展，導(dǎo)致腦部血管組織發(fā)生了病變，尤其容易給患者腎臟的小動脈及其他腎組織帶來嚴(yán)重的損傷，其中人工入球型小動脈最為明顯。隨著動脈管腔造成的狹窄甚至閉塞，最終導(dǎo)致腎纖維化以及腎臟微動脈硬化收縮，腎臟缺血導(dǎo)致腎灌注不足以及eGFR降低。同時，因?yàn)槟I臟血流量不足致缺氧，乳酸堆積，進(jìn)而競爭性抑制尿酸排泄，最終形成高尿酸血癥[5]。當(dāng)然，不可忽視的噻嗪類利尿劑在臨床的長期使用或可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，從而抑制尿酸排泄，同時增加尿酸的重吸收，兩者共同作用引起血尿酸升高[6]。

1.2 高尿酸血癥導(dǎo)致高血壓的機(jī)制研究

高尿酸血癥是導(dǎo)致高血壓并發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[7]。長期高血壓可導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生，反之高尿酸血癥也會導(dǎo)致高血壓。關(guān)于高尿酸和高血壓的關(guān)系研究比較多，但是高尿酸導(dǎo)致的高血壓機(jī)制目前爭論較大，目前較為認(rèn)可的是二次打擊模型[8]。首次打擊也稱為非免疫機(jī)制，因尿酸激活了RASS(腎素-血管緊張素-醛固酮)系統(tǒng)從而抑制腎臟中一氧化氮合成酶的產(chǎn)生，因?yàn)橐谎趸哂芯S持血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用。一氧化氮合成酶表達(dá)下降則進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，血管平滑肌增殖、鈉的重吸收，最終導(dǎo)致血壓持續(xù)升高。二次打擊又稱為免疫機(jī)制。其中炎癥是主要作用。研究表明，高尿酸血癥患者多伴有血清超敏 C 反應(yīng)蛋白(CRP)升高，而CRP是機(jī)體重要的炎癥指標(biāo)之一[7]。越來越多的學(xué)者認(rèn)識到炎癥小體是高血壓的相關(guān)炎癥啟動因子。一方面由于任何形式的尿酸均可被單核吞噬細(xì)胞內(nèi)化且與特異受體結(jié)合，參與炎癥小體形成，而這一過程進(jìn)一步誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞促炎極化以及樹突細(xì)胞成熟。而成熟的樹突細(xì)胞又可誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)生適應(yīng)性免疫。另一方面尿酸鹽晶體促進(jìn)B 細(xì)胞增殖，從而激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞極化。兩者最終促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，血管重塑以及纖維化，從而加重高血壓[9]。

1.3 高血壓合并高尿酸血癥的治療

高血壓合并高尿酸血癥的治療可歸納為兩類。首先是飲食調(diào)節(jié)。鈉鹽的攝入過度會導(dǎo)致血壓的升高，而尿酸的來源一部分來自于外源性，由高嘌呤食物中分解而來，所以低鹽、低嘌呤飲食是控制和降低該病發(fā)生的重要途徑之一。其次，針對已經(jīng)發(fā)生高血壓合并高尿酸血癥的患者，正確的選擇藥物治療也是臨床重要手段。針對高尿酸血癥，臨床常見的藥物有抑制尿酸生成類以及促進(jìn)尿酸排泄藥物，而同時兼顧血壓的調(diào)控，可選擇ARB類或者CCB類。張韶文等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)氯沙坦不僅有降低血壓的作用，同時可兼顧降低血尿酸水平。伍艷等[11]通過ARB聯(lián)合CCB類降壓藥物的臨床觀察證實(shí)，氨氯地平降壓的同時，可促進(jìn)尿酸的排泄。

綜上所述，高血壓與高尿酸血癥之間從發(fā)生以及疾病的發(fā)展均有著密切的聯(lián)系，互為因果，惡性循環(huán)。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并高尿酸血癥患者其發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比單純高血壓患者或者單純高尿酸血癥患者高。高血壓患者應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血尿酸水平，而高尿酸血癥患者臨床亦需要重視并監(jiān)測血壓的變化。

2 高血壓與高尿酸血癥發(fā)病關(guān)系的中醫(yī)認(rèn)識

2.1 中醫(yī)對高血壓病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)并沒有直接稱為“高血壓”的病名，根據(jù)其癥狀，該病屬 “眩暈”“頭痛”范疇，尤其以“眩暈”居多。其病因病機(jī)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病由于情志、飲食和內(nèi)傷虛損等因素導(dǎo)致肝火上炎，氣血上沖；或肝腎陰虛，肝陽上亢；或痰濕中阻，上擾清竅。則其根本為肝腎陰陽失調(diào)，日久則津血不暢，痰濕阻脈絡(luò)，或津血損耗，心營受損，致血脈瘀滯；或陰陽兩虛，痰瘀痹阻?！秲?nèi)經(jīng)·素問》曰：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝……”這里闡明了“眩暈”主要是從肝論治，但《內(nèi)經(jīng)》同時還提到了“眩暈”的發(fā)生同時與心脾腎以及經(jīng)脈等臟腑亦有關(guān)聯(lián)。如《素問·至真要大論》云：“太陰司天，……時?！”居谀I?！薄疤査咎?，……時眩仆……病本于心?！?；《靈樞·海論》云：“髓海不足，則……脛酸眩冒……”。漢代張仲景認(rèn)識到眩暈的發(fā)病則之于“痰飲”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中載：“心下有痰飲，……目?！闭J(rèn)識到眩暈與痰飲之間的關(guān)系。這一認(rèn)識為后世醫(yī)家對該病的認(rèn)識提供了理論依據(jù)?！兜は姆āゎ^眩》載：“……頭眩，痰挾氣虛并火。治痰為主，……無痰則不作眩，……?！边@里再次強(qiáng)調(diào)了眩暈與痰的關(guān)系，并提到了“無痰不作?！?。《醫(yī)宗金鑒》進(jìn)一步認(rèn)識到瘀血對本病的影響。載：“瘀血停滯，神迷眩運(yùn)”。我們知道眩暈是高血壓主要臨床癥狀之一，通過對眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識，進(jìn)一步了解高血壓中醫(yī)病因病機(jī)。由此可見，高血壓的中醫(yī)病機(jī)病機(jī)應(yīng)是病位主要在肝腎，亦與心、脾等臟腑有關(guān)，風(fēng)、火、痰、虛、瘀是其主要的病因病機(jī)。且病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，久病則由實(shí)轉(zhuǎn)虛。

2.2 中醫(yī)對高尿酸血癥病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)也沒有高尿酸血癥這一病名，但古代醫(yī)家對“痛風(fēng)”“熱痹”“白虎歷節(jié)”有認(rèn)識，屬該病范疇?！端貑枴け哉摗份d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，這里提到了痹病責(zé)之于風(fēng)、寒、濕邪。而元代醫(yī)家朱丹溪在其《丹溪心法·痛風(fēng)》載：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……”。到了清代醫(yī)家進(jìn)一步認(rèn)識到痛風(fēng)臨床發(fā)病的特點(diǎn)。《類證治裁·痛風(fēng)歷節(jié)風(fēng)論治》載：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也，其痛有常處……初因寒濕風(fēng)郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇?！庇纱丝梢?，古代中醫(yī)家很早就認(rèn)識到該病，發(fā)病因素之一。由此可見，本病病因病機(jī)責(zé)之余風(fēng)、熱、寒、濕、痰。隨著社會的進(jìn)步，生活水平的提高，以及本病的發(fā)病率的升高，現(xiàn)代中醫(yī)家對該病有了進(jìn)一步認(rèn)識。國醫(yī)大師朱良春教授根據(jù)現(xiàn)代臨床特點(diǎn)，將其冠名為濁瘀痹，病位在脾腎，病機(jī)屬濕濁瘀滯[12]，錢玉中等[13]濁瘀的發(fā)生發(fā)展在高尿酸血癥的病機(jī)中起著至關(guān)重要的作用。張明月等[14]認(rèn)為高尿酸血癥屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，脾腎為本，痰濁血瘀為標(biāo)用。王先敏等[15]認(rèn)為因尿酸升高與先天遺傳以及后天飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞倦等有關(guān)。錢富艷等[16]認(rèn)識到本病病因病機(jī)為肝腎不足，濕濁中阻，并提出補(bǔ)益肝腎，健脾利濕治法。

2.3 高血壓合并高尿酸血癥的病因病機(jī)認(rèn)識

中國古代醫(yī)家并沒有高血壓合并高尿酸血癥相關(guān)的記載，但仍有一些醫(yī)家通過長期的實(shí)踐認(rèn)識到兩病之間的關(guān)聯(lián)。明代醫(yī)家認(rèn)為“大凡頭目玄者，痰也”。現(xiàn)代醫(yī)家對其認(rèn)識亦不多，王守富等[17]認(rèn)為痰濕壅盛為高血壓合并高尿酸血癥之重要病因病機(jī)。李小燕等[18]通過研究調(diào)查，對原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥患者進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥患者中以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。由此可見痰濕以及氣虛均為該病的重要病機(jī)。

3 總結(jié)

目前隨著西醫(yī)對代謝綜合征的進(jìn)一步研究，對于高血壓合并高尿酸血癥的機(jī)制研究已經(jīng)比較多，但現(xiàn)代中醫(yī)對于該病的研究較少，多從代謝綜合征的角度進(jìn)行研究，且樣本量較小。中醫(yī)藥治療高血壓合并高尿酸血癥臨床確有療效，但辨證并不規(guī)范，缺乏客觀的中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)等問題。因此，進(jìn)一步規(guī)范高血壓合并高尿酸血癥辨證規(guī)范化研究，旨在發(fā)揮中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的優(yōu)勢，為該病的防治提供更多的思路。