韋尼 陳自佳

干燥綜合征是一種患病率較高的系統(tǒng)性自身免疫病，除了造成唾液腺、淚腺等外分泌腺分泌功能障礙誘發(fā)口眼干燥癥狀外，還可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重者可危及生命[1]。干燥綜合征屬于中醫(yī)“燥痹”范疇，歷代醫(yī)家多遵從劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中提出的“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”理論，以“燥者潤之”“燥者濡之”為原則，采用潤燥生津類藥物治療[2]，雖取得了一定的療效，但仍有不少患者治療效果不明顯，或療效難以持久，更有部分患者久服潤燥生津類藥物后出現(xiàn)了納呆、泄瀉、胃脘疼痛等不適癥狀。鑒于此，筆者認(rèn)為“燥者潤之”“燥者濡之”作為干燥綜合征的基本治則毋庸置疑，但絕不能僅局限于“滋陰清熱、潤燥生津”之法，應(yīng)重新審視“燥者潤之”“燥者濡之”的理論內(nèi)涵，擴(kuò)大運(yùn)用范圍，正如喻嘉言在《醫(yī)門法津·傷燥門》中云：“凡治燥病，不深達(dá)治燥之旨，但用潤劑潤燥，只名粗工?！迸R證中筆者采用辛潤法治療干燥綜合征取得了較好的療效，現(xiàn)對辛潤法的發(fā)展源流及治療干燥綜合征的作用機(jī)制介紹如下，以期對臨床醫(yī)師有所啟示，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥對干燥綜合征的診療水平。

1 辛潤法的定義及其發(fā)展源流

“辛潤”，即“辛以潤之”，目前學(xué)者多認(rèn)為辛潤法是指運(yùn)用辛味藥物達(dá)到潤燥目的的一種治療方法[3]。“辛潤”理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·臟氣法時論篇》曰“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也”；《素問·至真要大論篇》亦云“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之”。后世歷代醫(yī)家對此進(jìn)一步闡發(fā)，并逐漸形成了“辛潤法” 治燥。唐代醫(yī)家王冰有“辛性津潤”“辛亦能潤能散”之言，率先將“辛潤”與中藥藥性理論相聯(lián)系，金代醫(yī)家張從正也有“辛能走氣化液”之說。宋代醫(yī)家成無己則首次列舉出“辛潤治燥”的具體實(shí)例，其在《注解傷寒論》中言：“心下有水，津液不行而腎氣燥，《內(nèi)經(jīng)》曰‘腎苦燥,急食辛以潤之’，是以干姜、細(xì)辛、半夏為使，以散水氣?！泵鞔t(yī)家對“辛潤”理論的闡釋更加豐富，繆希雍在《本草經(jīng)疏》中云：“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘發(fā)散為陽，四氣熱亦陽……辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血，潤腎燥”；李時珍《本草綱目》亦言：“肉桂下行，益火歸源，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也”。張景岳在《類經(jīng)》中進(jìn)一步解釋道：“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋其能開腠理致津液者，以辛能通氣也。”現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者繼承了古代醫(yī)家的相關(guān)論述，將“辛潤法” 治燥理論歸納總結(jié)為以下兩方面[4]：一是桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、柴胡等辛味藥物具有行氣、宣發(fā)、升散、開腠等功效，借辛味藥物行散水氣，布達(dá)津液，間接發(fā)揮“潤燥”功效；二是當(dāng)歸、菟子絲、柏子仁等辛味藥物，質(zhì)潤多脂，且兼有甘味，具有一定的潤燥生津功效。

由此可見，“辛潤”最早是針對“腎燥”所提出的一種治療方法。經(jīng)后世醫(yī)家逐漸發(fā)展完善后，目前認(rèn)為辛潤法的核心在于通過辛味藥物的溫通、發(fā)散、開腠、通絡(luò)等作用使人體內(nèi)津液得以正常輸送布散，從而達(dá)到“燥者潤之”“燥者濡之”的治療目的，其運(yùn)用范圍也擴(kuò)展到對各種燥證的治療。

2 辛潤法治療干燥綜合征的作用機(jī)制

2.1 辛溫助陽，蒸化津液

《素問·上古天真論篇》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·逆調(diào)論篇》亦云“腎者水臟，主津液”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱，其中性質(zhì)清稀，流動性大，布散于皮膚、肌肉和孔竅等部位者，稱之為津；性質(zhì)稠厚，流動性較小，灌注于骨節(jié)、臟腑、腦髓等部位者，稱之為液。人體津液的正常代謝由腎所主，一方面腎陽的蒸騰氣化作用將源于腎陰的各類營養(yǎng)物質(zhì)輸布至全身各處，滋養(yǎng)四肢百??；另一方面腎將機(jī)體代謝所產(chǎn)生的糟粕物質(zhì)排出體外，避免損害臟腑氣血。由此可見，腎既是人體水液中精微物質(zhì)的最初來源，也提供了輸布這些精微物質(zhì)的原動力，同時還承擔(dān)著排泄糟粕棄物的責(zé)任。干燥綜合征發(fā)病基礎(chǔ)為腎中陽虛精虧，不僅可導(dǎo)致水液中精微物質(zhì)生化乏源，且無動力促其輸布，同時機(jī)體代謝所產(chǎn)生的大量糟粕棄物也無法排出體外，日久可出現(xiàn)口干、眼干等諸多干燥癥狀。首都國醫(yī)名師胡蔭奇教授[5]也認(rèn)為，先天稟賦不足，腎中陽虛精虧是干燥綜合征發(fā)病根本。

辛味藥大多性溫，如附子、肉桂、干姜、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等，具有較好的溫腎助陽功效，臨床上使用此類藥物治療干燥綜合征，可借助其辛溫助陽之性，溫補(bǔ)、溫通陽氣。腎陽得助，一方面蒸騰氣化功能如常，可以提供輸布精微物質(zhì)及排泄糟粕棄物的原動力，正如徐靈胎所云“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷……如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴……故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火”；另一方面，腎陽充沛也為腎精源源不斷地產(chǎn)生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，即清代醫(yī)家陸淵雷所言：“津傷而陽不亡者，其津自能再生；陽亡而津不傷者，其津亦無后繼”，同時也符合張景岳“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的治療理念。著名中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)者周乃玉教授臨證治療干燥綜合征，主張“扶陽首選附子”“通陽主用桂枝”[6]。國內(nèi)學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，腎虛證候組SD大鼠唾液成分和唾液腺組織均發(fā)生了一定的變化，而補(bǔ)腎中藥能夠減少淋巴細(xì)胞在唾液腺組織中的浸潤，延緩干燥綜合征病情進(jìn)展[7]。

2.2 辛?xí)硽鈾C(jī)，布津行液

干燥綜合征發(fā)病雖以腎中陽虛精虧為基礎(chǔ)，但“腎主水”屬于復(fù)雜的生理活動，絕非腎一臟能獨(dú)立完成，還需其他臟腑協(xié)同配合，尤其以脾、肺、肝為主。因此在干燥綜合征發(fā)生發(fā)展中，脾、肺、肝三臟不僅參與其中，也是導(dǎo)致病情加重的關(guān)鍵，具體表現(xiàn)為脾失健運(yùn)、肺失宣降以及肝失疏泄[8]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾位居氣機(jī)升降之樞紐，肺為水之上源，主通調(diào)水道，肝主疏泄氣機(jī)，共同協(xié)助腎完成津液的輸布及糟粕的排泄。一旦出現(xiàn)脾失健運(yùn)、肺失宣降，機(jī)體水液難以正常輸布，可出現(xiàn)諸多干燥癥狀，誘發(fā)干燥綜合征。國醫(yī)大師盧芳[9]認(rèn)為干燥綜合征患者多伴有脾失健運(yùn)，使水液既不能上承于口，也難以輸布全身外達(dá)至皮膚，金實(shí)教授[10]也強(qiáng)調(diào)“肺失通調(diào)”在干燥綜合征病機(jī)中的重要作用。此外，肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)、通利經(jīng)絡(luò)，有助于維護(hù)水液的正常輸布，且肝藏血，可通過調(diào)節(jié)血容量影響水液代謝。因此若肝失疏泄，少陽樞機(jī)不利，氣郁水聚，不得敷布，亦可誘發(fā)干燥綜合征。

辛味藥物大多性走竄，具有健脾促運(yùn)、宣通肺氣、疏肝理氣的功效。其中蒼術(shù)、藿香、佩蘭、半夏、生姜、陳皮、厚樸等可健脾益氣，調(diào)暢津液代謝通道，藿香、佩蘭、半夏、生姜等還具有解表宣肺的作用。加之此類藥物味芳香，能祛濕潤燥，防止因脾失運(yùn)化、肺失宣降所生成的濕濁進(jìn)一步阻遏津液布散通道。李發(fā)枝教授[11]認(rèn)為，干燥綜合征所致之燥是由于肺脾氣虛，內(nèi)生濕濁，阻遏水道，津液不可通達(dá)所致，臨證中應(yīng)投以半夏、生姜等辛味藥健脾運(yùn)、宣肺氣、祛濕濁。汪履秋教授治療干燥綜合征多也多采用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、半夏、厚樸等辛味藥流利氣機(jī)，取得了較好的療效[12]。汪悅教授[13]認(rèn)為津液的代謝與肺氣宣降密切相關(guān)，而“肺與大腸相表里”，主張以宣肺布津、增液潤腸為原則治療干燥綜合征，臨證多運(yùn)用紫菀、桃仁等辛潤之品。這也正如張景岳所言：“水中有真氣，惟辛能達(dá)之，氣至水亦至?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，辛味芳香類中藥富含多種揮發(fā)油成分，可直接刺激口腔黏膜末梢感受器，增加唾液腺分泌功能，提高唾液流率，改善口干癥狀。此外，柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞等具有疏肝理氣功效的辛味藥在干燥綜合征治療中運(yùn)用也較為廣泛。如紀(jì)偉等[14]主張從肝論治干燥綜合征，將疏肝理氣貫穿干燥綜合征治療始終，多用香附、郁金、佛手、香櫞、延胡索辛潤宣通之品調(diào)暢氣機(jī)，通利三焦，使津液輸布有道。由于干燥綜合征患者以絕經(jīng)后女性為主，多兼有郁證，易出現(xiàn)激動、易怒、憂思等表現(xiàn)，運(yùn)用此類辛味藥還可以順肝之性，調(diào)暢情志。

2.3 辛散開腠，解表祛燥

干燥綜合征發(fā)病與時令節(jié)氣密切相關(guān)，故外燥被認(rèn)為是干燥綜合征的致病因素之一，路志正教授也有“氣運(yùn)太過，燥氣橫逆，感而受之，燥痹乃成”的觀點(diǎn)。外感燥邪，一方面因其干澀之性，可直接導(dǎo)致口眼干燥癥狀；另一方面，燥邪循經(jīng)入里，肺氣宣發(fā)肅降失常，難以正常通調(diào)水道，津液輸布障礙?，F(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)也發(fā)現(xiàn)，巨細(xì)胞病毒、EB病毒等病原微生物感染參與了干燥綜合征發(fā)病[15]。明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為“燥亦有陰陽”，其曰：“燥從陽者因于火， 燥從陰者發(fā)于寒”。就干燥綜合征而言，同為外燥致病，除口眼干燥等共同癥狀外，有的患者伴有高熱、頭身痛、目赤、鼻燥、口渴喜冷飲、干咳少痰、舌紅、脈浮數(shù)等“陽證表現(xiàn)”，有的患者則伴有惡寒重發(fā)熱輕、無汗、唇燥不渴、舌淡紅，脈浮緊等“陰證表現(xiàn)”。由此可見，誘發(fā)干燥綜合征之外燥亦有溫燥、涼燥之不同[16]。

外燥致病最易耗傷津液，屬溫燥者，治療當(dāng)以葉天士提出的“辛涼甘潤”為原則，屬涼燥者，應(yīng)以吳鞠通提出的“辛溫宣燥”為原則。雖然二者治療原則不同，但均需使用辛味藥。對于干燥綜合征辨證屬溫燥者，可予桑葉、豆豉等辛涼之品透散溫燥；對于干燥綜合征辨證屬涼燥者，可予蘇葉、前胡、桔梗等辛溫之品發(fā)散涼燥。正如清代醫(yī)家石壽堂《醫(yī)原·燥氣論》云：“外感之燥, 津液結(jié)于上而為患者，結(jié)者必使之開解, 非辛潤疏利氣機(jī)不可。”徐青[17]認(rèn)為伴有外感諸證的干燥綜合征患者，病多由燥邪犯肺、傷及津液，或遏阻肺氣、水津不布所致，而辛味藥氣走上焦，既能宣通腠理，開發(fā)毛竅，有利于燥邪的疏散使津液得存，又能宣發(fā)肺氣以敷布津液，故能體現(xiàn)“辛潤”之效。

2.4 辛潤通絡(luò)，活血祛瘀

干燥綜合征發(fā)病初期，在腎之陽虛精虧的基礎(chǔ)上，波及脾、肺、肝三臟，造成津液輸布代謝障礙，機(jī)體失潤、失濡，但此時病情較輕。隨著病情進(jìn)展，瘀血逐漸形成，津液輸布代謝通道澀滯，干燥綜合征病情進(jìn)一步加重，即唐容川《血證論》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！眹鈱W(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，干燥綜合征患者普遍伴有不同程度的外周血血沉增快、血液粘度增加等血液流變學(xué)改變等病理變化，推測與高免疫球蛋白血癥以異位生發(fā)中心形成有關(guān)[18]。

辛潤法亦可活血通絡(luò)，即葉天士所創(chuàng)“辛潤通絡(luò)法”，指運(yùn)用辛味藥物，如當(dāng)歸、桃仁、柏子仁等，達(dá)到活血通絡(luò)的目的[19]。葉天士認(rèn)為“絡(luò)以辛為治”，而“非辛香無以入絡(luò)”，鑒于干燥綜合征病情纏綿，遷延不愈，久病夾瘀入絡(luò)，不少醫(yī)家都主張盡早使用辛味活血通絡(luò)藥物控制病情進(jìn)展。何賢松等[20]認(rèn)為，當(dāng)歸、柏子仁、桃仁等藥味辛體潤，既可活血通絡(luò)，又能潤燥滋陰，尤其適用于辨證屬陰血虧虛、瘀血阻絡(luò)的干燥綜合征患者。薛鸞等[21]認(rèn)為，干燥綜合征病程長，病變范圍廣泛且易并發(fā)惡性淋巴瘤，應(yīng)盡早使用活血通絡(luò)藥，多用當(dāng)歸、雞血藤、首烏藤等辛潤通絡(luò)之品。此外，在干燥綜合征治療中及時聯(lián)合辛潤通絡(luò)藥還能降低養(yǎng)陰生津藥滋膩之性，且祛瘀而不傷正，為體內(nèi)津液的化生和輸布提供良好的內(nèi)環(huán)境。

3 運(yùn)用辛潤法治療干燥綜合征的注意事項(xiàng)

3.1 正確看待辛潤法與潤法的關(guān)系

潤法為中醫(yī)治法之一，與汗法、吐法、下法、和法、溫法、清法、消法、補(bǔ)法位居同一層次，是一切燥證的基本治法，其地位不可撼動。辛潤法屬于潤法范疇，是潤法在臨床運(yùn)用中的具體形式之一，二者為附屬關(guān)系。辛潤法豐富了潤法的理論內(nèi)涵，擴(kuò)大了臨床運(yùn)用范圍，是對潤法的有益補(bǔ)充。但辛潤法不可脫離潤法而獨(dú)立存在，且其只針對燥證的某些證型具有治療效果，并不適用于所有燥證。因此，在干燥綜合征治療中仍需以潤燥生津?yàn)榛局畏?，根?jù)患者的不同證型及疾病所處不同時期靈活運(yùn)用辛潤法。

3.2 辛味藥物用量不宜過大

辛潤法的核心在于通過辛味藥物的溫通、發(fā)散、開腠、通絡(luò)等作用使人體內(nèi)津液得以正常輸布，從而達(dá)到“潤燥”的目的。這也就決定了辛味藥物在干燥綜合征治療方劑中處于從屬地位，更多為佐藥、使藥，較少為君藥、臣藥，因此辛味藥物用量不宜過大。如王慶國教授對于辨證屬陽虛失溫的干燥綜合征患者，常聯(lián)合麻黃附子細(xì)辛湯治療，但三藥起始用量較小，并主張根據(jù)患者服藥后反應(yīng)及病情變化緩慢增加藥量，避免溫?zé)崴幬飫┝窟^大，進(jìn)一步耗傷津液，從而加重燥熱[22]。朱躍蘭教授治療存在瘀血證候的干燥綜合征患者時，多以四物湯為基礎(chǔ)，配伍桃仁、雞血藤等，少用或不用三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等破血之品，防止過伐正氣[23]。

4 小結(jié)

干燥綜合征病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，“潤燥生津”雖為基本治療原則，但單純使用潤燥生津類藥物確實(shí)難以保持良好且持久的療效，因此應(yīng)重新審視“燥者潤之”“燥者濡之”的理論內(nèi)涵，重視辛潤法治燥的臨床運(yùn)用?！靶翝櫋敝荚谟诮柚幬镏靶痢蓖ㄐ袣庋圆冀驖櫾?。在干燥綜合征治療中，辛潤法主要通過辛溫助陽，以蒸化津液、辛?xí)硽鈾C(jī)，布津行液、辛散開腠，解表祛燥、辛潤通絡(luò)，活血祛瘀等作用達(dá)到“潤燥”目的。由此可見，辛潤法為潤法的有效變通與補(bǔ)充。但需要注意的是，臨證中還需在辨證審因基礎(chǔ)上靈活參用辛潤法，方能收獲較好的臨床療效，同時還需謹(jǐn)記辛能行氣流津，也能耗氣傷津，辛味藥用量不宜過大，以防進(jìn)一步耗傷津液，加重燥邪。