張慧永 劉良敏

安陽(yáng)市中醫(yī)院腦病一科，河南安陽(yáng) 455000

急性缺血性腦卒中是由于腦部供血?jiǎng)用}血管阻塞后引起腦循環(huán)障礙所導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，急性起病，常見(jiàn)于老年患者，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。急性缺血性腦卒中的治療關(guān)鍵在于盡早實(shí)現(xiàn)血管有效再通，改善腦部血液供應(yīng)，增加腦血流灌注，從而拯救缺血但尚未壞死的神經(jīng)組織。阿替普酶作為一種組織型纖溶酶原激活劑，主要利用其激活纖溶酶原系統(tǒng)達(dá)到溶栓目的，是目前臨床上治療本病最主要的靜脈溶栓藥物[1]。針對(duì)急性缺血性腦卒中患者，單一應(yīng)用西醫(yī)原則進(jìn)行靜脈溶栓，雖在一定程度上可控制病情，但是部分患者仍會(huì)由于內(nèi)皮損傷及腦血管灌注恢復(fù)不佳而導(dǎo)致治療效果不理想[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要是由于氣虛血瘀導(dǎo)致腦部經(jīng)絡(luò)阻塞而引起，故其治療原則以活血、通絡(luò)、化瘀為主[3]?；诖?，本研究采取本院自擬中藥活血通絡(luò)湯聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性缺血性腦卒中患者，旨在觀察其臨床療效及對(duì)腦血流灌注、血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月就診于本科室的135例老年急性缺血性腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組67例，其中男35例，女32例；年齡(68.85±3.02)歲；首次醫(yī)療接觸至溶栓時(shí)間(17.56±2.65)h。合并癥，糖尿病12例，高血壓10例，高脂血癥9例；臨床癥狀表現(xiàn)，肢體麻木8例，面癱11例，偏身乏力10例。觀察組68例，其中男36例，女32例；年齡(68.90±3.05)歲；首次醫(yī)療接觸至溶栓時(shí)間(17.60±2.66)h。合并癥，糖尿病11例，高血壓11例，高脂血癥8例；臨床癥狀表現(xiàn)，肢體麻木7例，面癱12例，偏身乏力11例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中中風(fēng)病氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡65～80歲；符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證；患者家屬簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要臟器功能不全或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；存在靜脈溶栓治療禁忌證者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者在對(duì)癥處理基礎(chǔ)上予以注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20160054)靜脈溶栓治療，0.9 mg/kg，總劑量的10%用10 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈推注，剩余劑量用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋后于1 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。溶栓24 h后經(jīng)顱腦MRI檢查未見(jiàn)出血灶，予以阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)口服，300 mg/d,連續(xù)治療10 d后劑量調(diào)整為100 mg/d，長(zhǎng)期口服。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療，方藥組成為赤芍10 g、川續(xù)斷15 g、黃芪30 g、紅花10 g、桃仁10 g、黨參20 g、川牛膝15 g、全蝎5 g、當(dāng)歸10 g、桑寄生15 g、地龍10 g、川芎10 g；上述藥物，水煎取汁，分早晚2次溫服。2組患者均連續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)及臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈 患者體征及癥狀完全消失，NIHSS評(píng)分降低≥90%；顯效 患者體征及癥狀改善明顯，NIHSS評(píng)分降低≥50%；有效 患者體征及癥狀有所改善，NIHSS評(píng)分降低20%～50%；無(wú)效 患者體征及癥狀無(wú)改善甚至惡化，NIHSS評(píng)分降低20%以下。臨床治療總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

比較2組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括頸總動(dòng)脈最小血流速度、腦血管外周阻力、動(dòng)態(tài)阻力及臨界壓力。

比較2組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，治療前后采集所有患者清晨空腹肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，采用多普勒超聲血流探測(cè)儀檢測(cè)患者肱動(dòng)脈舒張末期前后壁內(nèi)膜之間的距離及舒張末期最大內(nèi)徑，計(jì)算肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能(FMD)。

比較2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為88.24%，顯著高于對(duì)照組的71.64%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較(例，%)

2.2 腦血流灌注情況比較

治療前，2組患者動(dòng)態(tài)阻力、腦血管外周阻力、臨界壓力、頸總動(dòng)脈最小血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者動(dòng)態(tài)阻力、血流速度顯著高于對(duì)照組，腦血管外周阻力、臨界壓力顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腦血流灌注情況比較

2.3 血管內(nèi)皮功能比較

治療前，2組患者血清NO、ET-1及FMD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清NO及FMD水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；2組患者血清ET-1水平均較治療前明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血管內(nèi)皮功能比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療過(guò)程中，觀察組發(fā)生皮疹3例，面色潮紅3例，總發(fā)生率為8.82%(6/68)；對(duì)照組發(fā)生頭暈、頭痛、血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)5例，血壓驟降2例，氣促3例，總發(fā)生率為14.93%(10/67)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，多是由于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣血逆亂，上犯于腦，腦絡(luò)受阻則神明失用。臨床上最常見(jiàn)類型是氣虛血瘀型，中醫(yī)以活血通絡(luò)為主要治療原則[6]。本院配制的活血通絡(luò)湯，方中以黃芪、黨參為君藥，黃芪健脾補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌，黨參補(bǔ)脾肺氣、補(bǔ)血生津；川牛膝、川續(xù)斷為臣藥，川牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水、引火引血下行，川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、止血、療傷續(xù)折；當(dāng)歸、赤芍、川芎、地龍、全蝎均為佐藥，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤(rùn)腸通便，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，地龍清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿，全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛；全方具有活血通絡(luò)、健脾益氣之效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者臨床治療總有效率為88.24%，顯著高于對(duì)照組的71.64%；表明采用活血通絡(luò)湯口服聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性缺血性腦卒中患者可提高臨床療效。究其原因可能為，在阿替普酶靜脈溶栓基礎(chǔ)上，中藥活血通絡(luò)湯可加快腦血管血流速度，促進(jìn)阿替普酶在腦部血液循環(huán)，從而提升抗血栓的功效；同時(shí)由于血液循環(huán)速度增快，對(duì)血小板聚集也有一定的抑制作用，故治療效果增強(qiáng)。另外，2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明采用活血通絡(luò)湯口服聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性缺血性腦卒中患者未明顯增加不良反應(yīng)，安全性尚可，這與劉金平[7]等人研究一致。

頸總動(dòng)脈最小血流速度為反映腦血管供血狀態(tài)的運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)，腦血管外周阻力、動(dòng)態(tài)阻力為反映腦血管彈性狀態(tài)和阻力大小的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，臨界壓力為反映腦血管閉鎖狀態(tài)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[8]。頸總動(dòng)脈最小血流速度、動(dòng)態(tài)阻力越大，腦血管外周阻力、臨界壓力越小，說(shuō)明患者腦血管灌注情況越好。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者動(dòng)態(tài)阻力、血流速度顯著高于對(duì)照組，腦血管外周阻力、臨界壓力顯著低于對(duì)照組；表明采用活血通絡(luò)湯口服聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性缺血性腦卒中患者可增加腦血流灌注?？紤]原因可能為，活血通絡(luò)湯中川牛膝、川斷續(xù)具有活血祛瘀的作用，可加快血液循環(huán)速度，故血流速度增快、動(dòng)態(tài)阻抗增加；黨參、川續(xù)斷、黃芪、川牛膝、桑寄生具有改善微循環(huán)及降低血液黏度的作用，可減少外周血液循環(huán)的阻力[9]，故臨界壓力、腦血管外周阻力均降低。

NO、ET-1、FMD均為衡量?jī)?nèi)皮細(xì)胞功能的重要指標(biāo)，其中NO、ET-1主要是由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放，NO具有舒張血管的作用，ET-1則有收縮血管的功效；FMD水平體現(xiàn)血管內(nèi)皮舒張功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者血清NO及FMD水平顯著高于對(duì)照組，觀察組患者血清ET-1水平顯著低于對(duì)照組；表明采用活血通絡(luò)湯口服聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性缺血性腦卒中患者可改善血管內(nèi)皮功能?；钛ńj(luò)湯中黃芪、桑寄生、黨參具有抗炎作用，在一定程度上可減輕血管炎癥反應(yīng)；同時(shí)由于川牛膝、川斷續(xù)具有活血祛瘀作用，可抑制血小板聚集，從而進(jìn)一步緩解內(nèi)皮功能受損。

綜上所述，采用活血通絡(luò)湯口服聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性缺血性腦卒中患者可增加腦血流灌注，改善血管內(nèi)皮功能，提升臨床療效，且未明顯增加不良反應(yīng)。