陳星宇 鄧 力

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510405)

癌因性疲乏是指在癌癥發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的一種持續(xù)存在、復(fù)雜、多維度的個(gè)體性主觀體驗(yàn)，是一種擾亂機(jī)體正常功能的痛苦、持久、主觀勞累感，可見于各類癌癥患者[1]。癌因性疲乏具有普遍易患性、持續(xù)時(shí)間久、癥狀復(fù)雜多樣、不可預(yù)知的特點(diǎn)，因此常受到臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)注。癌因性疲乏是由于癌癥本身直接作用和癌癥治療過程所導(dǎo)致的癥狀，有研究調(diào)查顯示在接受積極治療的癌癥患者中，癌因性疲乏的患病率在62%～100%之間，其中9%～45%的患者診斷為中重度癌因性疲乏[2]，至少25%的患者在治療結(jié)束后仍然存在癌因性疲乏的癥狀[3]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)3204名癌癥患者的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，按原發(fā)腫瘤部位分析，癌因性疲乏最常見于消化道惡性腫瘤患者[4]。李東垣是“脾胃學(xué)說”的創(chuàng)始人，“金元四大家”之一，“補(bǔ)土派”的代表，其有關(guān)脾胃的學(xué)術(shù)思想對(duì)后世治療脾胃疾病、雜病難癥等具有深遠(yuǎn)指導(dǎo)意義。為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，開展癌因性疲乏的中醫(yī)治療，我們嘗試從李東垣的學(xué)術(shù)思想出發(fā)論治癌因性疲乏，以期為臨床認(rèn)識(shí)與防治提供新思路。

1 癌因性疲乏的病因病機(jī)

癌因性疲乏是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，根據(jù)其主要中醫(yī)證候神疲乏力、肢體勞倦、氣短、善太息、頭暈、自汗、不寐等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)虛勞的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌癥為本虛標(biāo)實(shí)之證，癌因性疲乏與癌癥相生相隨，先天稟賦不足，后天又因飲食、情志、久病、外感所傷，痰、濕、瘀、毒內(nèi)生，邪實(shí)互結(jié)而成積聚、癥瘕、癌瘤，日久則耗傷氣血，阻滯氣機(jī)升降，導(dǎo)致氣血不行，脾胃不運(yùn)，后天元?dú)獠荒苌?，機(jī)體臟腑氣血日漸虧虛，加之患者又多采用手術(shù)、放化療等有損正氣的手段治療，引起臟腑損耗，氣血生化乏源，久虛不復(fù)而成虛勞。李東垣在治療虛損疾患中，提出了內(nèi)傷脾胃的學(xué)術(shù)思想，并在其撰寫的《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》等著作中，將內(nèi)傷脾胃的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了充分闡述，在臨證中尤其注重益氣培元、升陽(yáng)瀉火、養(yǎng)護(hù)脾胃，這也成為了依據(jù)李東垣學(xué)術(shù)思想治療“久虛成勞”癌因性疲乏的理論依據(jù)。

2 李東垣論治虛勞的特點(diǎn)

2.1 脾胃為元?dú)庵荆瑥?qiáng)調(diào)健脾補(bǔ)胃 脾胃為元?dú)庵臼抢顤|垣學(xué)術(shù)思想的核心內(nèi)容。李東垣受《內(nèi)經(jīng)》的影響頗大，《素問·玉機(jī)真臟論》有言：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也?！闭J(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體的一身之氣皆由脾胃化生，脾胃通過受納水谷，運(yùn)化精微，升清降濁，化生氣血津液，而奉養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。后李東垣在其《蘭室秘藏》中概括為“脾胃為氣血陰陽(yáng)之根蒂也”。李東垣還認(rèn)為“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖?，非胃氣不能滋之?《脾胃論》)。故脾胃是維系生命的根本，脾胃的盛衰決定了元?dú)獾氖⑺?。脾胃之氣未傷，則人體臟腑功能健旺，而脾胃之氣既傷，則元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病由生。可見，早在幾百年前李東垣就認(rèn)識(shí)到補(bǔ)益脾胃在治療元?dú)獠蛔闾摀p疾病中的重要性?！短m室秘藏》中有言：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣元?dú)馍⒔?，不能滋榮百脈，灌溉臟腑，衛(wèi)護(hù)周身之所致也?！痹谥委煷祟悇诰胩摀p病中，提出勞者溫之、損者溫之的治療大綱。癌癥患者多以正氣不足為本，脾陽(yáng)虛則經(jīng)脈氣血失于溫煦，脾氣虛則中焦不運(yùn)，日久邪滯成積，晚期機(jī)體氣血陰陽(yáng)損耗難復(fù)，脾胃耗傷則氣血生化乏源，久虛成勞，導(dǎo)致癌因性疲乏的發(fā)生。臨證發(fā)現(xiàn)，癌因性疲乏患者證候?qū)W特點(diǎn)多以虛證為主，以脾氣虛證多見，常表現(xiàn)為神疲乏力、面色萎黃、肌瘦無力、少氣懶言、大便溏爛、胃納差、舌胖大、齒痕、舌淡、脈細(xì)等[5-6]。上述癥狀亦與李東垣在《脾胃論》中描述的“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉，脾既病則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉”如出一轍。

李東垣在《蘭室秘藏》中概述：“大抵治飲食勞倦所得之病，乃虛勞七損證也，常宜甘溫平之，甘多辛少，是其治也?！逼渲委熖摀p疾病的方藥中常用有補(bǔ)氣助陽(yáng)功效的甘溫之品以健補(bǔ)脾胃。陳達(dá)等[7]對(duì)《脾胃論》中的組方用藥進(jìn)行分析顯示，使用頻率最高的3味藥是人參、黃芪、白術(shù)，人參微溫，味甘，入脾、肺經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)庵?，黃芪微溫，味甘，入肺、脾、肝、腎經(jīng)，補(bǔ)氣固表，升舉陽(yáng)氣，白術(shù)性溫，味甘、苦，入脾、胃經(jīng)，健脾益氣，人參、黃芪、白術(shù)組成藥對(duì)，相須相使可增強(qiáng)益氣培元之效。李付平等[8]對(duì)《脾胃論》的組方用藥規(guī)律研究也表明，使用頻次最高的前8味藥恰好是補(bǔ)中益氣湯的藥物組成?，F(xiàn)代醫(yī)家也常應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減治療虛勞，尤其是應(yīng)用其甘溫除熱法治療虛勞發(fā)熱效果顯著[9]，在減輕患者疲乏程度、調(diào)節(jié)免疫功能、提高生活質(zhì)量、改善中醫(yī)癥狀等方面療效突出[10]。

2.2 脾胃為氣機(jī)升降樞紐，突出升陽(yáng)瀉火 中醫(yī)陰陽(yáng)五行學(xué)說認(rèn)為，脾屬陰土，胃屬陽(yáng)土，脾居中焦，稟氣于胃澆灌四旁，為和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，是人體氣機(jī)升降的樞紐?！镀⑽刚摗费?“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！边@正是李東垣論述脾主運(yùn)化升清，胃主受納降濁的生理特性。若脾胃這一升降軸心失調(diào)，則脾失升清，胃失和降，氣機(jī)受阻，運(yùn)行不暢，影響肝之疏泄，可導(dǎo)致各種郁證、情志病的發(fā)生，情志內(nèi)傷又是虛勞的重要病因之一，這也與癌因性疲乏患者多有情志癥狀的表現(xiàn)相符合[11]。脾胃運(yùn)化失常，易內(nèi)生水濕、痰飲，清陽(yáng)不升，濁陰不降，上犯五官九竅，則頭身困重，阻滯筋脈關(guān)節(jié)，則四肢沉重?zé)o力，脾胃受損日久，水谷精微化生不足，導(dǎo)致四肢百骸難以得到氣血濡養(yǎng)，虛勞之疾隨之而來，則表現(xiàn)為消瘦、肢體倦怠。癌因性疲乏患者以自身癥瘕積聚為病理基礎(chǔ)，郁結(jié)成毒，日久便漸耗元?dú)?，郁滯失養(yǎng)，人體氣機(jī)升降失衡[12]。

李東垣認(rèn)為，人體的氣機(jī)升降主要體現(xiàn)在脾胃運(yùn)化水谷精微這一過程中，故在調(diào)節(jié)氣機(jī)方面尤其強(qiáng)調(diào)脾氣之升發(fā)，用藥上突出藥物升降浮沉的特性，并擅用風(fēng)類藥，諸如柴胡、升麻、羌活、葛根等。風(fēng)藥辛散能行，可升舉陽(yáng)氣，健運(yùn)脾氣，風(fēng)藥芳香燥濕，又可醒脾開胃，祛濕通絡(luò)。李東垣創(chuàng)建的升陽(yáng)湯及升陽(yáng)湯類方即體現(xiàn)了運(yùn)用升發(fā)之風(fēng)藥調(diào)暢氣機(jī)，寬中緩勞，常治療脾胃虛弱、清陽(yáng)不升所致肢體困弱病證，其中均應(yīng)用柴胡、升麻這一藥對(duì)，是取柴胡行少陽(yáng)之氣，升麻行春升之氣，相須為用，讓陰陽(yáng)之氣得以升發(fā)。近年來研究也表明，柴胡、升麻具有抗腫瘤、抗抑郁、調(diào)節(jié)胃腸功能等藥理作用[13-14]。

另外，《脾胃論》還有言:“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也……火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”脾胃虛弱,加之脾氣郁滯，“火與元?dú)獠粌闪ⅰ眲t見低熱。李東垣所述“陰火”與現(xiàn)代癌因性疲乏患者常見的癌性發(fā)熱有相似之處。治療針對(duì)脾胃氣虛、升降失調(diào)之郁火，除了補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)氣以助氣機(jī)條達(dá)外，李東垣還提出了瀉陰火之說。諸如清陽(yáng)湯、清神益氣湯中加苦寒之黃柏“以為守位,滋水之流,以鎮(zhèn)墜其浮氣”(《脾胃論》)，又在安胃散、清胃散中用黃連以瀉胃熱之火?，F(xiàn)代醫(yī)家據(jù)此也豐富并提出了自己的觀點(diǎn)。馮向榮等[15]認(rèn)為，陰火是脾胃內(nèi)傷、升降失常導(dǎo)致的內(nèi)生火熱邪氣，腫瘤的病理本質(zhì)屬火，亢盛的火熱邪氣能推動(dòng)細(xì)胞異常增殖，故治療應(yīng)著眼于陰火。劉瑞春等[16]認(rèn)為，癌性發(fā)熱與陰火具有基本相同的病因病機(jī)，即脾陽(yáng)不升，陰火上沖，臨床運(yùn)用“升脾陽(yáng)，瀉陰火”理論治療癌性發(fā)熱可獲良效。癌因性疲乏的臨證中也應(yīng)注意其正虛之下變生的其他諸癥，切勿一味建中溫補(bǔ)，凡兼有陰火者，當(dāng)瀉其有余，升發(fā)清陽(yáng)，沉降濁陰，復(fù)正交通陰陽(yáng)氣機(jī)[16]。

2.3 內(nèi)傷脾胃則百病由生，注重調(diào)養(yǎng)脾胃 “內(nèi)傷脾胃，百病由生”是李東垣的脾胃學(xué)說立論的核心?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！崩顤|垣在論治虛勞疾病時(shí)，充分繼承及發(fā)展了治未病的思想，通過調(diào)養(yǎng)脾胃防病治病在其著作中均有詳述?！镀⑽刚摗分醒裕骸澳c胃為市，無物不受，無物不入。若風(fēng)、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃，觀證用藥者，宜詳審焉。”并分別指出四時(shí)用藥之法，《脾胃論》言：“如春時(shí)有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥；夏月有疾，加大寒之藥；秋月有疾，加溫氣藥；冬月有疾，加大熱之藥，是不絕生化之源也?！崩顤|垣重視甘溫補(bǔ)益脾胃，亦強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合四時(shí)氣候特點(diǎn)來合理用藥以調(diào)護(hù)脾胃之正氣，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)因時(shí)制宜的治療原則。關(guān)于膳食調(diào)養(yǎng)，《脾胃論》言：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也?！睘榉牢逦镀葥p傷脾胃，李東垣還在《脾胃論》中指出白粥、粳米、綠豆、小豆、鹽豉之類可大瀉陽(yáng)氣，小便利者尤忌，又言大咸、大辛之物及官桂、干姜類皆傷元?dú)猓灰顺７?。在平素調(diào)攝上，《脾胃論》言：“凡氣短，皆宜食滋味湯飲，令胃調(diào)和?；虼鬅崮苁扯剩埠?，當(dāng)從權(quán)以飲之，然不可耽嗜。如冬寒喜熱物，亦根據(jù)時(shí)暫食。睡不安，則宜少食，飽而睡不安，則少行坐?！笨梢姡顤|垣提倡的養(yǎng)護(hù)脾胃涵蓋了因時(shí)用藥、避寒暑、節(jié)飲食等方方面面。

3 驗(yàn)案舉隅

莫某，男，75歲。2021-04-10初診。主訴：右上肺小細(xì)胞肺癌合并左肺、肝轉(zhuǎn)移。患者2019年初無明顯誘因出現(xiàn)頻繁咳嗽，2019-01-24行右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)，病理報(bào)告示轉(zhuǎn)移性分化癌，免疫組化示轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌，又進(jìn)一步檢查最終診斷為右上肺小細(xì)胞肺癌合并左肺、肝轉(zhuǎn)移，后予以多次化療治療，末次化療時(shí)間為2020-03-31，近期感覺疲乏無力，為求中醫(yī)治療特來就診。刻診：患者精神疲倦，乏力，咳嗽，咯白稀痰，無咯血，聲音嘶啞，噯氣，腹脹，胃納差，睡眠欠佳，難以入睡及睡后易醒，大便溏，小便正常，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：右上肺小細(xì)胞肺癌合并左肺、肝轉(zhuǎn)移；癌因性疲乏。中醫(yī)診斷：虛勞(肺脾氣虛型)。治宜補(bǔ)中益氣，健脾化濕。予補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)30g，山藥15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，升麻10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，大棗10 g，生姜10 g，炙甘草5 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。囑患者慎起居，避風(fēng)寒，少勞役，調(diào)情志。2021-04-24二診，患者自訴乏力減輕，胃納明顯改善，咳嗽、咯痰減少，自覺精神清爽。故效不更方，改為隔日1劑，繼服1個(gè)月，隨訪訴無明顯不適。

按：本例為肺癌患者，病位在肺，與脾胃密切相關(guān)，符合李東垣“脾胃一虛，肺氣先絕”的論述。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)精神疲倦、乏力、咳嗽、聲音嘶啞、噯氣、腹脹、胃納差、睡眠欠佳、難以入睡、睡后易醒，故辨證為肺脾氣虛證；又見咯白稀痰、大便溏、舌淡、苔白膩、脈細(xì)弦，為夾有痰濕的實(shí)證。故依據(jù)李東垣勞者溫之、損者益之的治療大綱，補(bǔ)中益氣，健脾化濕，以補(bǔ)中益氣湯加減治療。方中重用黃芪、黨參、白術(shù)，取培土生金之意，補(bǔ)脾胃益肺氣；當(dāng)歸、大棗補(bǔ)血養(yǎng)血，防止骨髓抑制；化療造成脾胃受損，故配伍山藥、茯苓健運(yùn)脾胃，炒麥芽、炒谷芽消食開胃，生姜溫胃止嘔，減輕消化道反應(yīng)；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，升降失常，清濁不分，氣不化水，濕聚成痰，故以陳皮、法半夏理氣化痰，升麻、柴胡升舉清陽(yáng)。全方共奏補(bǔ)中益氣、開胃化痰之功，以扶正固本為主，祛邪化痰為輔，調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)氣血陰陽(yáng)平衡。另需注意，在癌因性疲乏治療中，雖辨證為氣虛，但黨參、黃芪、升麻、柴胡等升發(fā)、補(bǔ)益之藥用量不宜過大，唯恐升提太過反致氣機(jī)壅塞，變證叢生。

4 小結(jié)

癌癥是一種慢性消耗性疾病，其治療過程漫長(zhǎng)，使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)是防治腫瘤并發(fā)癥的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，有胃氣則生，無胃氣則死，故在預(yù)防及治療癌因性疲乏過程中應(yīng)注重養(yǎng)護(hù)脾胃，以保胃氣，存正氣。李東垣也指出“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃”(《脾胃論》)，運(yùn)用其學(xué)術(shù)思想，尤其是脾胃虛損疾患中養(yǎng)護(hù)脾胃的方法，在指導(dǎo)防治癌因性疲乏中有著深遠(yuǎn)的臨床意義。同時(shí)需要指出，癌因性疲乏以本虛為主，補(bǔ)虛益損方藥多為辛溫燥熱之品，虛人難以耐受，易致氣機(jī)壅塞，故應(yīng)輔以理氣、清補(bǔ)、消食、化滯之品，使之補(bǔ)而不滯，而對(duì)于兼有痰、濕、熱、毒、瘀等虛實(shí)夾雜證者，需在扶正固本的前提下，配伍化痰、利濕、清熱、解毒、祛瘀之品，以達(dá)正復(fù)邪除之功。