林信竹，況利

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016）

0 引言

青少年和其他年齡相比，更容易出現(xiàn)心理問題，此階段出現(xiàn)心理問題會對青少年的身心發(fā)展產(chǎn)生消極影響[1]。我國青少年心理問題發(fā)生率連續(xù)多年呈上升趨勢，因此心理治療的地位也變得愈發(fā)重要。辯證行為療法（Dialect Behavior Therapy,DBT）是一種新興的認知行為療法，它以辯證法基本原則為理論基礎(chǔ)，加以傳統(tǒng)認知行為療法共同構(gòu)成。和其他心理療法相比，DBT在青少年心理問題上有著獨有的優(yōu)勢。本文將結(jié)合現(xiàn)有的文獻報道，對DBT在青少年心理問題上的應(yīng)用作一個梳理，為后續(xù)DBT的理論研究提供參考。

1 DBT

辯證行為療法（DBT）由Marsha Linehan教授于1991年創(chuàng)立，它聚焦于用對自殺和自傷的個體進行治療。DBT以生物社會理論和辯證法作為基礎(chǔ)，把接受和改變當(dāng)作治療理念。DBT最早被Linehan用于對女性邊緣性人格障礙以及自殺與自傷行為的治療當(dāng)中，產(chǎn)生了顯著的療效[2]。DBT通過幫助患者去發(fā)展新的技能、去克服使用技能的動機障礙以及幫助患者如何將所學(xué)技能運用到日常生活中來產(chǎn)生效果。其核心包括BPD的生物-社會理論系統(tǒng)，高度結(jié)構(gòu)化的治療理念，在每個階段都有著清晰順序的治療目標(biāo)以及對于有自殺傾向的邊緣個體的功能結(jié)構(gòu)的詳盡描繪。

1.1 DBT的運作結(jié)構(gòu)

DBT通過個體心理治療、咨詢團隊、電話指導(dǎo)以及團體技能練習(xí)四個必要的結(jié)構(gòu)來產(chǎn)生治療效果。①個體治療每周一次，每次40-60min，主要用于治療師對患者癥狀的評估以及教會患者相應(yīng)的技能，讓患者對自身所持有的問題有所領(lǐng)悟，激發(fā)其治療的動機，以及建立治療師與患者之間的關(guān)系，這被認為對于治療效果起決定性作用[3]；②咨詢團隊的作用是能夠使治療師之間能夠互相支持，討論疑難案例，保持治療師的動機與活力；③電話指導(dǎo)能夠讓患者在出現(xiàn)問題行為或情緒不穩(wěn)定的時候第一時間獲得心理支持，拉近患者與治療師之間的距離；④團體技能練習(xí)是幫助患者獲得控制情緒、解決問題以及處理人際關(guān)系的技能。

1.2 DBT的目標(biāo)

DBT的目標(biāo)根據(jù)進度的不同分為四個階段。①第一階段的目標(biāo)為通過指導(dǎo)個體更好的控制自己的問題行為，達到減少威脅生命、減少干擾治療和降低生活質(zhì)量的行為的目標(biāo)，增強適應(yīng)性行為；②第二階段的目標(biāo)是通過治療增加適當(dāng)?shù)那榫w，專注于對過去經(jīng)歷的創(chuàng)傷的處理；③第三階段的目標(biāo)在于增長人際關(guān)系與咨詢，同時提升患者的自尊以及學(xué)會如何將所學(xué)到的技能運用到日常生活當(dāng)中；④第四階段的目標(biāo)的重點在于并不是去改善問題，而是去促進提高相互關(guān)聯(lián)的、快樂或自由的感覺。

1.3 DBT的技能

①正念是DBT中重要的一環(huán)，它表示不帶評判地去覺察當(dāng)下，用一種全新的眼光來看待周圍的世界，以此來打破負性情緒的惡性循環(huán)[4]。通過正念，可以幫助患者去改善負性自動化情緒，與負性情緒共存，達到恢復(fù)正常的社會功能的目的[5]；②痛苦耐受：痛苦耐受指導(dǎo)患者使用全盤接受、轉(zhuǎn)移注意力等技能來處理壓力；③情緒管理：情緒管理是增加患者控制情緒的能力；④人際技能：人際技能是去建立解決沖突的技能，表達自己的愿望與需求，提升自己的自尊。

1.4 DBT的優(yōu)勢

DBT的優(yōu)勢在于能夠保持較好地治療依從性，不容易導(dǎo)致患者中途脫落。相比之下，沒有接受DBT治療的團體有著更嚴重的臨床癥狀和更高的住院率，而且也更加容易在治療途中產(chǎn)生脫落[6]。并且DBT的成本效益較高，能夠有效推廣[5]。DBT由于其結(jié)構(gòu)嚴謹，既包含了個體心理治療，也有團體治療，在青少年心理問題的干預(yù)中，能從多個層面同時進行干預(yù)，產(chǎn)生更好的效果。

2 青少年心理問題

在從兒童過渡到成人的過程中，會經(jīng)歷青少年期。在復(fù)雜多變的環(huán)境面前，有眾多矛盾需要解決，且由于身心發(fā)育還不成熟，心理波動和心理紊亂出現(xiàn)的頻率較高。各項研究顯示，在青少年心理問題中，敵對、強迫、人際關(guān)系敏感和偏執(zhí)等因子排名前列[7]。

2.1 青少年心理問題的影響因素

青少年心理問題主要來自家庭、學(xué)校和社會三個方面[8]。良好的家庭是形成青少年健全心理的基礎(chǔ)，而學(xué)校對青少年的身心健康的影響在于與青少年的朝夕相處，一個社會的社會關(guān)系和社會環(huán)境又會給青少年造成廣泛、復(fù)雜且持久的影響。常峰[9]的研究也顯示，除青少年自身，家庭和學(xué)校也對青少年的心理健康有著重要影響。

2.2 青少年心理問題的現(xiàn)狀

研究表明，心理問題的存在會對青少年的健康成長產(chǎn)生影響，無論是集體還是個人，都應(yīng)把青少年的心理健康放在一個重要的位置上[10]。唐光政[11]等在對成都市1740名11-18歲的青少年所做的心理問題調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)在成都市區(qū)，青少年心理問題檢出率高達27.3%，且會隨著年齡的增長而不斷增高。經(jīng)承學(xué)[12]對廣西省1809名13-17歲的青少年展開研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)厍嗌倌甑男睦韱栴}發(fā)生率在15%左右，經(jīng)過為期一年的心理教育，其心理問題發(fā)生率降為8%。目前看來，青少年的自傷行為比重不斷增大，已經(jīng)成為不可忽視的社會性問題，在全球范圍內(nèi)青少年自傷總數(shù)也快速增長[13]。雷修龍[14]等的研究顯示，13-14歲是自傷行為的高發(fā)期。

2.3 青少年心理問題的特點

青少年的心理問題大多集中于學(xué)業(yè)壓力和人際關(guān)系沖突，學(xué)校因素和家庭因素占有很大影響[15]，且由于心理年齡落后于生理年齡，其社會支持系統(tǒng)尚未建立完善，人際交往和自我實現(xiàn)的需要難以實現(xiàn)，當(dāng)他們陷入困境時，會更容易采取自傷行為[16]。所以面對青少年的心理問題，應(yīng)該以個體心理治療為核心，家庭治療和團體治療為輔助，從家庭、學(xué)校以及個人多層面進行干預(yù)。

3 DBT在青少年中心理問題中的應(yīng)用

DBT在青少年中的應(yīng)用與其在成人中的應(yīng)用有些許不同，根據(jù)青少年心理的特點做出了以下調(diào)整：①鼓勵青少年向照料者尋求幫助去解決問題，照料者也會被邀請學(xué)習(xí)相應(yīng)的DBT技能；②體驗成為其中的原則之一，青少年通過親身經(jīng)歷去掌握技能能夠取得更好的效果；③技能訓(xùn)練的具體內(nèi)容被簡化與濃縮，使其更加符合青少年的認知水平，并且角色扮演與游戲有著更加重要的地位。

3.1 DBT在青少年自傷中的應(yīng)用

在全球范圍內(nèi)，青少年自傷行為不斷增多，國外青少年自傷行為檢出率為5%-37%，而國內(nèi)青少年自傷行為檢出率為5%-20%[17]。Anthony[18]研究了16例平均年齡16.4歲的存在自傷行為的女性患者。在該研究中，DBT治療包括一周一次的團體技能訓(xùn)練、一周一次時長一小時的個體心理治療以及電話支持系統(tǒng)。治療師帶領(lǐng)她們?nèi)W(xué)習(xí)必要的情緒管理技能和問題解決技能，增加情緒調(diào)節(jié)和沖動控制，大約78%的患者堅持完成了整個療程，表明DBT的脫落率較低，患者接受度較高。McCauley[19]等的研究也表示，DBT作為一種心理干預(yù)手段，在青少年自傷與自殺中成為首選。在Turner[20]的研究中，四名臨床醫(yī)生在社區(qū)精神衛(wèi)生中心為24名患者提供了為期一年的兩種治療，其中以DBT為導(dǎo)向的治療組，幾乎在所有變量上都出現(xiàn)了顯著改善，比如自殺未遂、自我傷害、沖動情緒等，與另一種以患者為中心的心理治療相比，有著明顯優(yōu)勢。

3.2 DBT在青少年抑郁癥中的應(yīng)用

正念是DBT的核心技能之一，能幫助患者通過適應(yīng)負性情緒，去減少沖動行為，提高適應(yīng)性的應(yīng)對能力[21]。黃冬華[22]等在120例抑郁癥青少年進行回顧性分析的研究中顯示，比起單純的藥物治療，在藥物治療的基礎(chǔ)上合并正念，能夠起到更好的干預(yù)效果，指導(dǎo)患者站在客觀的角度去評價和接納自己，這不但有利于病情的緩解，減少復(fù)發(fā)，還能提高其生活質(zhì)量。龐嬌艷[23]等的研究也顯示，正念通過激活負責(zé)注意和情緒調(diào)控的腦區(qū)，不但能調(diào)整控制情緒，還能促進身心健康，降低認知偏差，提升希望感。

3.3 DBT在青少年邊緣性人格障礙中的應(yīng)用

Lars[24]在對77例12-18歲帶有邊緣性人格障礙特點的反復(fù)自傷行為的青少年研究中，DBT治療持續(xù)了19周，其中包括1周1次，時長1h的個體心理治療、一周一次時長兩小時的家庭技能訓(xùn)練、家庭治療課程以及電話個體支持。結(jié)果顯示接受DBT療法的患者，抑郁癥狀減輕，自傷頻率減少，DBT在減輕患者自傷行為，減少復(fù)發(fā)方面，有著更好的效果，并且DBT的對于此類患者，與其他療法相比，成功率更高，也更加安全。

3.4 DBT在青少年進食障礙中的應(yīng)用

青少年由于受同伴、媒體和同齡人的影響較深，就會對美的定義有著更狹窄的理解，過分強調(diào)外表的重要性，從而導(dǎo)致進食障礙。此外，前額葉發(fā)展不完全和邊緣系統(tǒng)的高度敏感，也會影響多巴胺系統(tǒng)，這可能會導(dǎo)致青少年更激進的體重控制行為，比如過度節(jié)食和過度鍛煉。在Jordan[25]的研究中，他對參與研究的進食障礙青少年實施了為期12周的DBT干預(yù)，結(jié)果顯示治療后跟治療前相比，進食障礙的改善有統(tǒng)計學(xué)意義。Suzannel等[26]的研究顯示，DBT對青少年暴食障礙有效，能夠從認知上對進食相關(guān)進行改變，達到干預(yù)目的。

3.5 DBT在青少年雙相情感障礙中的應(yīng)用

Tina[27]對10例被診斷為雙相情感障礙的青少年進行了超過一年的DBT治療，治療包括家庭技能訓(xùn)練、個體治療和心理健康教育三種模式。結(jié)果顯示，DBT的接受度和可行度都非常高，在長達一年的治療周期中，10例患者中的9例堅持完成了整個治療過程，其自殺行為、非自殺性自傷、情緒崩潰和抑郁相關(guān)癥狀得到了非常顯著的改善，且他們在治療過程中，對于DBT所呈現(xiàn)的方法與目標(biāo)都非常滿意。

4 DBT與青少年心理問題的契合性

由于青少年群體的特殊性，青少年面臨著學(xué)業(yè)、同輩關(guān)系、親子關(guān)系等多種壓力，產(chǎn)生的心理問題也帶有著這個年齡階段所特有的特征，例如處于自我身份認同的關(guān)鍵期、內(nèi)心沖突多、自身力量薄弱、社會支持系統(tǒng)尚未完全建立等。DBT由于其結(jié)構(gòu)的嚴謹性、干預(yù)的直觀性、治療過程的連貫性，在青少年心理問題的干預(yù)中，有著更好的契合性。

4.1 DBT重視結(jié)構(gòu)

DBT的一大優(yōu)勢就是有著嚴謹?shù)闹委熃Y(jié)構(gòu)，能夠在高度結(jié)構(gòu)化的治療過程中，發(fā)現(xiàn)、分析并解決來訪者的問題。DBT從個體心理治療、咨詢團隊、電話指導(dǎo)以及團體技能練習(xí)四個層面來產(chǎn)生治療效果。青少年由于處于青春期，壓力來自于學(xué)業(yè)、親子關(guān)系和人際關(guān)系等多方面，DBT和其他心理療法相比，更加重視層級與溝通，多個層級環(huán)環(huán)相扣，以“鏈分析”為核心，通過技能培訓(xùn)、認知修正和暴露療法對易感因素及刺激事件進行提前干預(yù)，還可以通過突變管理進行結(jié)果干預(yù)，一環(huán)扣一環(huán)，高度結(jié)構(gòu)化地解決青少年的心理問題。

4.2 DBT目標(biāo)清晰

DBT的另外一大優(yōu)勢就是目標(biāo)清晰且可變化。青少年與其他人群相比，社會經(jīng)驗不足，自我調(diào)節(jié)能力較弱，心理上的成長跟不上身體上的發(fā)育，這就導(dǎo)致青少年自身力量弱小，容易陷入困境。青少年的心理問題又與學(xué)業(yè)壓力、學(xué)校環(huán)境、家庭環(huán)境等有很大關(guān)系，所以對于青少年的心理治療，要根據(jù)不同的問題，來設(shè)立不同的目標(biāo)。在治療中，DBT的治療目標(biāo)是增加適宜行為和減少不適宜行為，這又可以細分為很多個小目標(biāo)，運用“鏈分析”技術(shù)逐一分析與解決。青少年期的來訪者，處于探索社會的階段，面對治療容易產(chǎn)生畏難情緒，通過DBT一個又一個小目標(biāo)的實現(xiàn)，可以增強來訪者治療的信心與動力，同時也能有效防止來訪者的脫落。

5 討論

綜上所述，DBT作為一種較年輕的心理療法，在青少年心理問題的應(yīng)用中是有效的，且治療關(guān)系穩(wěn)固，脫落率低，預(yù)后良好，值得在青少年心理干預(yù)中推廣。隨著社會發(fā)展加速，青少年學(xué)業(yè)壓力逐漸增大，以及生物-社會-心理醫(yī)療模式的構(gòu)建，青少年的心理健康也應(yīng)該得到足夠重視?，F(xiàn)在DBT在青少年中的研究還較少，對于某些疾病的療效還需要進一步研究，且由于東西方文化差異，對于我國青少年能否產(chǎn)生良好的療效還需進一步驗證。