劉霞，黃婉維

(中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000)

0 引言

乳腺癌在我國的發(fā)病率較高，乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤[1]，乳腺癌治療一般以手術治療為主，結合化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向治療等[2]，是乳腺癌的主要治療方法，目前乳腺癌手術方式主要分為改良根治術、保乳術、假體植入術三種。隨著各種疾病臨床護理工作的進步和發(fā)展，乳腺癌術后采取必要的護理措施促進愈合防止發(fā)生術后并發(fā)癥更顯重要，現(xiàn)結合我院100例乳腺癌術后患者的精準管理護理工作，對乳腺癌的術后精準護理措施報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

100例患者均是2017年至2018年期間我院確診并行了乳腺癌改良根治術患者(行保乳術30例，改良根治術)100例；年齡范圍20～80歲，大于或等于40歲78例；平均年齡45歲，表現(xiàn)為乳腺可觸及腫塊例(右側乳房腫塊60例，左側乳房腫塊40例)，表現(xiàn)一側乳頭分泌物8例，5例患者表現(xiàn)為單側乳房潰爛；同時合并有其他慢性病的患者5例；腫塊和乳頭之間的距離約為3cm；外上象限腫塊者40例，中上象限者15例，中外象限者30例，外下象限者15例，例腫塊位于乳房內(nèi)下象限，10例腫塊位于乳房內(nèi)上象限。

1.2 精準護理方法

100例患者中，有60例患者選擇行乳腺癌保留乳頭乳暈皮下腺體切除加腋窩淋巴結清掃術(保乳術)，另外例患者均行乳腺癌保良根治術；例患者進行了術后化療，化療于術后1到4周開始，化療時間為24周。50例患者術后均進行了護理干預，基本護理措施有精準基礎護理、個性化心理護理、針對并發(fā)癥防治及護理、康復護理、出院健康教育。

1.2.1 精準護理管理

(1)患者術前易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁情緒，個性化心理護理對臨床治療與康復起到輔助和促進作用，有利于患者平穩(wěn)度過圍手術期，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。護士與患者進行有效溝通，及時給予心理疏導，入院后立即進行一對一健康指導，用通俗易懂、簡明扼要的語音、圖片、文字、視頻講解疾病的相關知識、手術目的、術前準備、麻醉及手術方式、術后運動、飲食等注意事項，讓其了解疾病，更好地配合治療和護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

(2)手術當天精準護理，患者回病房后需平臥位，清醒后取斜坡臥位，抬高患肢至胸壁水平；患者術后8h可少量飲水，無惡心/嘔吐后可適量飲食，以高熱量、高蛋白、高維生素飲食為主；對于疼痛劇烈者，要保持周圍環(huán)境舒適、安靜，必要時適量應用止痛劑；對于術后尿潴留者，可先進行誘導、按摩下腹部、擦洗會陰等，若以上措施均無效，則行導尿。

(3)觀察病情 注意監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸；行胸骨旁淋巴結清掃術的患者，要觀察是否有氣胸；觀察術側上肢遠端血液循環(huán)，當皮膚青紫、皮溫下降、脈搏未觸及時，要及時調整胸帶、繃帶松緊度。

(4)傷口護理術后用腹帶、胸帶壓迫，注意壓迫力度；定時調整胸帶的松緊度，防止過緊引起皮瓣、術側上肢的血運障礙，也不易松弛，否則可出現(xiàn)皮瓣下積液；注意引流液的顏色及量；下床運動時，指導其行下床3步曲，即：床邊雙下肢垂直端坐5min、在床邊站3min、然后由護工阿姨或家屬扶持患者在床邊行走，將引流瓶低于上管口高度；創(chuàng)面愈合后可清洗局部，避免粗暴的擦洗，用護膚軟膏輕涂皮膚表面，防止其干燥脫屑。

(5)保持負壓引流通暢負壓要在12-15.0kPa之間[3-4]，不可過大，否則可造成引流不暢；術后第一天一般有鮮紅色引流液100mL左右血性液體，如超過300mL以上，提示有出血傾向，需迅速報告醫(yī)生進行處理；觀察引流管有無扭曲、受壓及滑脫等情況；經(jīng)常擠壓引流管，防止由于其被血塊等堵塞導致的引流不暢。

(6)患側上肢康復訓練術后24h患者可做腕部運動，但不必刻意鍛煉腕部關節(jié)，指導患者手部放松舒適即可，但不可外展上臂；24h后可下床，運動時需用吊手袋托住患肢；術后3～5d，引流液為淡紅色，可開始做肘部運動，于術后1周可行肩部運動；10～12d后患者可用術側的上肢做刷牙、梳頭、洗臉等動作，同時行上臂全關節(jié)活動，直至患側手指能上舉超過頭頂。

1.2.2 積極采取措施防止、糾正術后并發(fā)癥

(1)皮下積液乳腺癌術后皮下積液發(fā)生率在24%-53%，皮瓣壞死率約為10%～61%[5]，除手術因素外，術后要特別注意保持引流通暢，包扎胸帶松緊度適宜，傷口包扎方法具體為：將無菌紗布卷成團，將腋下鎖骨下填塞，覆蓋無菌棉墊后用胸帶包扎，加壓壓力約為：4～5KPa[6]，胸帶與胸壁間距能容納2指頭為宜，及時處理皮瓣下積液，患者術后患肢活動過早使創(chuàng)面滲液增加而導致皮下滲液形成，而皮下滲液易導致皮瓣壞死，所以避免過早外展術側上肢，每班交接班觀察患者皮瓣，患者有積液要及早發(fā)現(xiàn)，如傷口皮瓣觸摸有波動感，及時報告醫(yī)生穿刺或引流排出，局部穿刺出洗肉水樣或淡黃色液體極為皮下積液。

(2) 乳腺癌改良根治術后上置水腫率為5%～40%[7]，積極防止改善患側上肢水腫 術后3日內(nèi)患肢禁止活動，取抬高內(nèi)收位；觀察肢端血運、溫度；不在患側量血壓、靜脈補液、針灸、熱敷、戴首飾、提重物、受壓患肢、往下甩手等，避免影響淋巴和血液回流；一旦出現(xiàn)上肢水腫，除繼續(xù)抬高患肢外，有需要可應用吊手袋、應使用彈力繃帶包扎，向心性按摩患肢并進行適當?shù)墓δ苠憻挘蝗粲芯植扛腥緫皶r用抗生素治療，以減輕水腫。

1.2.3 放療護理

妊娠或哺乳者根據(jù)放化療需要終止妊娠或停止哺乳；乳癌患者放療照射野大，皮膚反應明顯，需保證照射野皮膚干燥。

1.2.4 心理護理

乳腺癌手術切除組織多，手術范圍廣泛，術后身體外形會改變，患者為此會產(chǎn)生恐懼、憂慮等心理，醫(yī)護人員要結合患者的年齡、文化程度等行針對性地心理疏導。

1.2.5 飲食指導

乳腺癌患者由于疾病、手術麻醉的影響，導致味覺變化惡心嘔吐、導致食欲下降，想保證營養(yǎng)，首先要吃得下去。這個時候，調味品在烹調過程中起著增味提鮮的作用，促進食欲，有利于營養(yǎng)攝入。

(1)精準指導患者平衡飲食：根據(jù)腫瘤患者營養(yǎng)原則之一[8]，限制精制糖的攝入，不宜過量食用。(單純紅糖并沒有補血作用，同樣不宜過量食用。(蜂蜜+白糖+紅糖)總量應小于25g每天為宜。

(2)中國居民膳食寶塔規(guī)定鹽不超過6g每日，即每日鈉的攝入量不超過2200mg。其中醬油、黃醬等全部算作烹調用鹽量，即；10mL醬油=10g黃醬=1.5g鹽，如果菜中需要醬油和醬類，應按照比例減少食鹽用量。

鹽攝入過量危害：①增加患高血壓的風險；②增加腎臟及心臟負擔；③身體排鈉，同時導致鈣的流失；④增加胃腸道腫瘤發(fā)病風險。

(3)養(yǎng)成看食品包裝后面營養(yǎng)成分的習慣，同類調味品，選擇鈉含量低的；同時建議購買低鈉鹽，可以減鹽不減咸。(提示：有腎臟疾病的患者要用普通食鹽)。

(4)告知患者盡量少吃或不吃咸菜和醬菜等，煲湯中有鹽，也要少喝，味淡一點為上策。遠離刺激類和含激素類的食物，如：燕窩、雪蛤、蜂王漿、羊胎素、避孕藥等。

(5)鼓勵并且盡可能的使用天然調味品來增加食物的味道，對于患者沒有任何影響，反而好處多多，可以幫助減少烹調用油用鹽的量。對于存在口腔潰瘍、咽喉潰瘍的患者，則避免食用刺激性調味品，如：辣椒、咖喱、肉蔻、醋等。簡明扼要向患者解釋，不要為了清淡忌口就不注意烹飪口感，因為受疾病和心理影響，本身食欲差，只有做的好吃，吃得下去，才能更好的補充營養(yǎng)，在治療的過程中首先要強調充足、合理的營養(yǎng)。

1.2.6 患者性生活

患者的健康及適度的性生活有利于身心健康。在有效提高患者生活質量的基礎上，進一步提高了患者的性生活質量，改善了患者的性生活態(tài)度[9]，唯一需要提醒的是嚴格進行避孕，而避孕方法推薦物理屏障避孕法，避免使用激素類藥物避孕法：(1)要讓患者認識到，無論將采用何種治療手段，經(jīng)愛撫獲得愉悅的能力不會改變；(2)提醒患者，可試著享受其他感覺性愉悅的方式，伴侶間應該互相幫助。通過觸摸和愛撫達到性高潮；(3)與性伴侶進行關于性問題的交流，或向專業(yè)人員咨詢。

1.2.7 出院健康教育

指導患者出院后不可經(jīng)患側上肢測量血壓、靜脈穿刺，避免用患側上肢做重體力活動；教會患者及家屬觀察患側肢體有無腫脹、酸痛、皮溫增高、皮膚顏色改變，或手術傷口皮膚如有無紅、腫、熱、痛、局部硬結等，如有異常應立即回醫(yī)院處理[10]，遵醫(yī)囑堅持放化療，并定期去醫(yī)院復查；患者有疑問可以撥打護士站電話咨詢，對患者提供持續(xù)性、整體性、協(xié)調性的精準護理，以達成術前預定的目標，術后5年內(nèi)避免妊娠，減少乳癌復發(fā)幾率；術后可盡快恢復性生活，快樂開心的生活，幫助患者對美好生活的追求。

2 結果討論

(1)通過上述的精準護理，100例乳腺癌患者均痊愈出院，患者術后隨訪36個月，局部出現(xiàn)復發(fā)者1例，患者遠處癌腫轉移者4例，由于3疾病死亡者例、剩余的92例術后患者均無復發(fā)、轉移并存活。乳腺癌的主要臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變、腋窩淋巴結腫大；和其他的惡性腫瘤相比，臨床統(tǒng)計顯示，乳腺癌在女性中的發(fā)病率高達15 %，早期乳腺癌術后5年生存率超過90 %[11]，死亡率相對較低，一般乳腺癌患者術后的生存期較長，一定要注重提高、保障患者術后生活質量；手術后精準護理對乳腺癌的預后有特別重要的意義。

(2)回顧性分析我院100例乳腺癌術后護理資料，對乳癌術后護理措施作了一個簡單的總結。為患者提供精準、高效、安全、快速的個性化治療與護理是當今護理實踐的重要發(fā)展方向，指導患者早期活動和平衡營養(yǎng)支持，做好出院指導，可促進患者的早日康復，總之精準護理管理乳腺癌術后的護理，不僅可促進患者康復，還可提高其術后生活質量，特別強調了平衡膳食、術前術后并發(fā)癥術后出血、皮下積液、皮瓣壞死、患側上肢水腫的護理以及患側水腫的預防。希望通過上述的經(jīng)驗分享能給乳腺癌患者帶來更多幫助和借鑒。