劉媛媛，胡蓆寶，岳妍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

0 引言

腹脹與胃腸道運(yùn)動(dòng)失常，引起內(nèi)容物積滯，腔內(nèi)壓增高，管腔膨脹、腹膜牽拉等一系列病理變化有關(guān)[1]。腹脹作為消化系統(tǒng)疾病常見的癥狀之一，常見于慢性胃炎、功能性消化不良、慢性肝病等，但臨床中往往存在腹脹等消化系統(tǒng)癥狀合并焦慮、抑郁者，表現(xiàn)為一系列軀體化癥狀。針對(duì)腹脹的西醫(yī)治療，以針對(duì)病因治療為主，如促進(jìn)胃腸動(dòng)力、解痙、抗焦慮、抑郁等，但往往難以取得滿意療效。筆者在跟隨老師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，張仲景在《傷寒論》中以柴胡加龍骨牡蠣湯治療傷寒下后出現(xiàn)的一系列變證，并伴隨精神癥狀者。本方證見于原文107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本次研究記錄老師臨床中運(yùn)用此方治療1例經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效的頑固性腹脹患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案

患者趙某，男，45歲。主因“腹部脹滿間作3月余”入院。患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿間作伴后背不適，食欲不振，納少，于外院查幽門螺旋桿菌：HP（+），胃鏡：淺表性胃炎伴糜爛，腹部CT:膽汁淤積，胃壁增厚，腸郁張，盆腔少量積液，上下腹彩超：未見異常，乙肝五項(xiàng)：小三陽(yáng)，生化全項(xiàng)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50 U/L，乳酸脫氫酶260 U/L，肌酸激酶784 U/L，肌酸激酶同工酶29 U/L，低密度脂蛋白3.27 mmol/L，提示肝功能不全；予根除Hp、抑酸、保肝等治療后癥狀間作，間斷于外院治療（具體不詳）。5天前患者因氣候變化上腹部脹滿加重，伴兩脅肋及后背不適，性情急躁，食欲不振，納少，口干、口苦，大便秘結(jié)，質(zhì)干，3日一行，小便尚可，夜寐尚安，舌暗紅苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腹脹原因待查，慢性胃炎？功能性消化不良？中醫(yī)診斷：腹脹滿病。予柴胡加龍骨牡蠣湯。方藥：柴胡24 g、清半夏12 g、黨參10 g、大棗10 g、生姜9 g、黃芩10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、煅磁石30 g、茯苓10 g、桂枝12 g、大黃3 g。顆粒劑2劑，日1劑，水沖服?；颊弋?dāng)日晚約19時(shí)服藥半小時(shí)后訴矢氣頻，腹脹大減，囑患者當(dāng)晚臨睡前繼服前藥，而后夜寐安，次日晨起大便2次，稍不成形，余癥減。

二診，患者服2劑藥后腹部及脅肋部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，偶有后背不適，無(wú)口干、口苦，舌淡紅，苔白微膩，脈弦滑，繼予前方3劑，癥狀基本消失?；颊叱鲈汉缶驮\于門診，訴腹脹未作，偶大便不調(diào)，欲調(diào)理，改投他方，門診隨訪腹脹完全好轉(zhuǎn)，其他癥狀均好轉(zhuǎn)。

2 討論

柴胡加龍骨牡蠣湯原方藥物組成為：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚，方中鉛丹有毒，故運(yùn)用本方時(shí)以磁石代之。

《絳雪園古方選注》注釋本方云：“柴胡升陽(yáng)藥以升陽(yáng)，大黃引陰藥以救陰，參草助陽(yáng)明之神明，即所以益心虛也，茯苓半夏生姜啟少陽(yáng)三焦之樞機(jī)，即所以通心機(jī)也；龍骨牡蠣入陰攝神，鎮(zhèn)東方甲乙之魂，即所以鎮(zhèn)心驚也，龍牡頑純之質(zhì)，佐桂枝即靈，邪入煩驚，痰氣固結(jié)于陰分，用鉛丹即墜，致于心經(jīng)浮越之邪，借少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)出于太陽(yáng)，即從茲收安內(nèi)攘外之功矣”。胡希恕教授認(rèn)為，“本方就治小柴胡湯證，（而又）氣上沖、有煩驚”，故桂枝為氣上沖、大黃為譫語(yǔ)有熱而設(shè)，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)靜[2]。另有劉渡舟教授在《傷寒論通俗講話》中對(duì)本方釋義，認(rèn)為本方以小柴胡湯去甘草為主，解少陽(yáng)表里錯(cuò)雜之邪；方中桂枝、茯苓“行太陽(yáng)之氣而利小便”，大黃“瀉陽(yáng)明熱實(shí)而治譫語(yǔ)”，龍骨、牡蠣、鉛丹“鎮(zhèn)肝膽以止煩驚”[3]。此外，李克紹先生對(duì)方中桂枝和黃芩的作用略有己見，他在《傷寒論語(yǔ)釋》中認(rèn)為桂枝與茯苓相合保心氣、利小便，還可助柴胡樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)以解外；而方中黃芩除與柴胡同用和解少陽(yáng)外，還可清三焦之火[4]。各醫(yī)家對(duì)本方釋義雖有不同見解，但大都不離柴胡湯和解少陽(yáng)，兼太陽(yáng)、陽(yáng)明、三焦同治之義。故而本方主治邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，表里三焦為病。雖是三陽(yáng)并病，但以和解少陽(yáng)為主，正如邵成平在《傷寒正醫(yī)錄》所說(shuō)“此三陽(yáng)并治，而和解少陽(yáng)居半也[5]”，癥見胸脅苦滿，心煩易怒，甚則煩驚譫語(yǔ)，小便不利，一身盡重等。

本方原文所治傷寒八九日誤用下法，傷其正氣，邪氣乘虛而入，變證由生。該患者因Hp陽(yáng)性行殺菌治療，結(jié)合目前殺菌方案，考慮所用藥物易傷脾胃，脾胃為后天之本，脾胃受損，正氣亦傷，故邪氣易陷。邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，遂見腹部、兩脅肋及背部脹滿不適；肝膽氣郁，日久化熱，故見性情急躁、口干、口苦；膽熱內(nèi)郁，影響脾胃，脾失健運(yùn)則不欲飲食、納少。

正如尾臺(tái)榕堂在《類聚方廣義》注解本方云：“治小柴胡湯證而胸腹有動(dòng)，煩躁驚狂，大便難，小便不利者”[6]。該患者既具備小柴胡湯證的表現(xiàn)，即胸脅苦滿、口干口苦，又可見煩躁、大便難，故予柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，通陽(yáng)泄熱。方中以小柴胡湯去甘草和解少陽(yáng)，加大黃泄熱和胃，釜底抽薪；龍骨、牡蠣、磁石安心神，鎮(zhèn)心驚，除煩躁；桂枝辛溫，通達(dá)郁陽(yáng)；茯苓健脾寧心。諸藥合用，使少陽(yáng)郁結(jié)之氣得解，肝膽胃腸之熱得泄，煩滿自除，諸證得安。

柴胡加龍骨牡蠣湯證的關(guān)鍵為“胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”，本方又為柴胡劑之變方，其辨證要點(diǎn)可分為柴胡證和精神類癥狀。柴胡證的要點(diǎn)如《傷寒論》原文96條所述：“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……”，結(jié)合《類聚方廣義》所注，本方條文中“胸滿”可表現(xiàn)為胸、膈、脅肋及腹部脹滿、憋悶等；“煩驚、譫語(yǔ)”為精神癥狀，可見性情急躁易怒，或失眠多夢(mèng)，或心神不安，或譫語(yǔ)等。黃煌教授對(duì)本條文亦有深刻見解，言文中“胸滿”并非胸廓脹滿，可為胸悶、呼吸困難；“煩”或?yàn)樗哒系K或情緒不穩(wěn)定或工作效率低下；“驚”或?yàn)轶@恐不安或噩夢(mèng)，亦或?yàn)樾男丶聞?dòng)，或臍腹部搏動(dòng)感；“譫語(yǔ)”多為精神障礙；“一身盡重”可表現(xiàn)為行動(dòng)遲緩或反應(yīng)遲鈍。因此黃煌教授常用本方治療各種具有精神類癥狀的疾病，如失眠、抑郁癥、神經(jīng)官能癥、慢性疲勞綜合征等[7]。

綜上分析，該患者的辨證關(guān)鍵為柴胡證的表現(xiàn)包括胸脅苦滿、口苦、不欲飲食和心膽不寧所致的精神癥狀即性情急躁。仲景言柴胡湯的使用時(shí)，基于少陽(yáng)病證候復(fù)雜，明確指出“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。

現(xiàn)代研究顯示柴胡加龍骨牡蠣湯的藥理作用主要體現(xiàn)在通過(guò)一系列復(fù)雜的藥理機(jī)制發(fā)揮抗抑郁、抗焦慮失眠作用，其作用靶點(diǎn)主要集中在以下丘腦-垂體-腎上腺軸為中心的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺的代謝，對(duì)中樞神經(jīng)具有雙向調(diào)節(jié)作用[8]?；诖?，本方可通過(guò)調(diào)節(jié)大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝和調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能而發(fā)揮抗癲癇、抗抑郁、鎮(zhèn)靜及改善睡眠等作用[8-9]。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本方的臨床運(yùn)用十分廣泛，擴(kuò)大了原方在《傷寒論》中的主治作用。此方多用于治療精神類疾病，如病后抑郁狀態(tài)、失眠、癲癇、心臟神經(jīng)官能癥等；由于目前研究發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病合并焦慮抑郁者越來(lái)越多，本方在消化心身疾病的治療中具有一定優(yōu)勢(shì)，因此本方還可用于治療胃食管反流病、功能性胃腸病、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病合并心身疾患者；也可治療慢性疲勞綜合征、代謝綜合征、小兒抽動(dòng)癥及癌癥術(shù)后的姑息治療等[10-12]。筆者認(rèn)為，臨床應(yīng)用本方時(shí)，重點(diǎn)抓住柴胡證和精神類癥狀，兩者各具備其諸多表現(xiàn)中的一個(gè)即可隨證加減。