張麗麗 顧健霞

【摘 要】 高血壓和失眠臨床較為常見(jiàn)，兩者多相兼出現(xiàn)、相互影響。顧健霞主任醫(yī)師認(rèn)為高血壓合并失眠以情志因素多見(jiàn)，其病機(jī)雖多從肝腎論治，但從發(fā)病過(guò)程及發(fā)病年齡來(lái)看，肝失疏泄占主要地位，同時(shí)因氣、火、痰、瘀、虛病理因素的不同產(chǎn)生諸多變證;治療上予以“平肝”為要，兼以理氣化痰、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、顧護(hù)脾胃等治療，其療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 高血壓;眩暈;失眠;不寐

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）22-0122-04

Gu Jianxia，Chief Physician of TCM Treatment of Hypertension with Insomnia Clinical Experience

ZHANG Lili1 GU Jianxia2△

1.Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230000， China

Abstract：Hypertension and insomnia are common in clinic.Chief physician Gu Jianxia believed that hypertension combined with insomnia was mostly due to emotional factors. Although the pathogenesis was mostly treated from the liver and kidney， liver loss and drainage were the main factors in the course of onset and the age of onset. At the same time， there were many changes due to different pathological factors such as qi， fire， phlegm， blood stasis and deficiency.The treatment is to “calm the liver”， and to regulate qi and dissolve phlegm， tonify qi and nourish Yin， promote blood circulation and remove blood stasis， and protect the spleen and stomach.

Keywords：Hypertension;Vertigo;Insomnia;Insomnia

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特征，可伴有靶器官（心、腦、血管、腎臟）損害的心血管綜合征。我國(guó)高血壓發(fā)病率逐年升高，其中半數(shù)以上的老年人患有高血壓，是造成心血管死亡的首要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)老年高血壓的防控任重而道遠(yuǎn)[1]。根據(jù)2020～2015年全國(guó)高血壓分層多階段隨機(jī)抽樣橫斷面調(diào)查資料顯示患病率為53.2%，患病率總體呈增高趨勢(shì)[2]。老年人群隨年齡而顯著增高，男性患病率為51.1%，女性患病率為55.3%[2]。臨床上很多高血壓患者均合并不同程度的失眠，長(zhǎng)期夜間睡眠障礙引起大腦皮層興奮等致次日血壓波動(dòng)甚至升高，高血壓日久導(dǎo)致焦慮抑郁甚至失眠的發(fā)生[3]。Lewis等[4]對(duì)1998～2013年205740次失眠報(bào)告的隊(duì)列資料進(jìn)行研究，結(jié)果表明，長(zhǎng)期失眠可使高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。高血壓合并失眠發(fā)病率高、較難控制;西醫(yī)主要以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜安眠類藥物干預(yù)治療，作用迅速但易產(chǎn)生依賴性、反復(fù)性以及安全的不確定性等[5-6]。中醫(yī)藥著眼于整體，因人制宜、辨證論治、隨方化裁，達(dá)到“既病防變”“病愈防復(fù)”的目的。顧健霞主任醫(yī)師從事中醫(yī)藥防治心血管疾病30余載，對(duì)高血壓合并失眠有獨(dú)到的見(jiàn)解，筆者有幸跟隨顧健霞主任臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療老年性高血壓合并失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)高血壓病名的記載，根據(jù)其癥狀和體征可歸于“眩暈”“頭痛”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！鄙w肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風(fēng)，風(fēng)火相轉(zhuǎn)則發(fā)為眩暈。仲景主痰飲，丹溪謂無(wú)痰不作眩，無(wú)火不暈。中醫(yī)認(rèn)為“精虛則眩?！本科淠I為肝之母，貯藏精氣，精虧則髓海不足，從而腦轉(zhuǎn)耳鳴發(fā)為眩冒。氣血津液虧虛不能上濡腦竅，外邪循經(jīng)上犯，其病位在心肝脾腎，尤以肝腎為主。

失眠在中醫(yī)上歸屬于“不寐”等范疇，又有“不得眠”“目不暝”“不得臥”等稱[7]。張從正重視情志致病，他認(rèn)為氣郁不僅可化火，還可傷脾導(dǎo)致氣血生化乏源，心神失養(yǎng)則臥不安[8]。臨床上以不能獲得正常睡眠或入寐困難，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐，嚴(yán)重者整宿不能入寐為主要表現(xiàn)的一類疾病。病機(jī)主要為陰陽(yáng)失交、陰不斂陽(yáng)[9]，病位在心肝腎。

顧健霞主任認(rèn)為發(fā)病初期以肝氣盛為主，老年患者肝失疏泄功能失司，氣血運(yùn)行減慢，氣郁型愈漸明顯，故治以平肝瀉火。肝木不能克脾土，加之平素飲食過(guò)度，脾胃運(yùn)化功能減弱，運(yùn)化水濕失常則生濕釀痰，故治痰不理脾，非其治也。脾胃虛弱致化生水谷精微減少，則氣血生化乏源，故應(yīng)調(diào)胃健脾;病程日久高齡患者伴有肝氣虛損表現(xiàn)，應(yīng)注重補(bǔ)肝體助肝用。人是一個(gè)有機(jī)整體，高血壓合并失眠兩者相合總病機(jī)為肝郁化火，陰陽(yáng)失調(diào);病位在肝、心及腎，臨床以肝郁化火證、脾虛痰凝證、氣陰兩虛證為主，治則以平肝瀉火為主的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者臟腑氣血陰陽(yáng)的不同，須辨證治以理氣化痰、益氣養(yǎng)陰;佐以活血化瘀、顧護(hù)胃氣等。

2 治則

2.1 平肝瀉火，寧心安神 臨床上許多高血壓患者都合并有失眠癥，特別是中老年患者，大多數(shù)伴有不同程度的失眠[10]，且病程較長(zhǎng)，兩者相互影響，日久會(huì)損害患者身心健康，甚至誘發(fā)或加重其他病證。河間由《內(nèi)經(jīng)》悟得風(fēng)非皆有外中，五志過(guò)極皆可動(dòng)風(fēng)，以逍遙散疏之，所治郁火也。顧健霞主任認(rèn)為高血壓合并失眠臨床上以肝郁化火證較為常見(jiàn)。癥見(jiàn)頭暈頭痛，胸脅脹痛，急躁易怒，口干苦，入睡困難，心煩失眠，喜飲，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)弦等。臨證以平肝瀉火、寧心安神，方選丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減?；A(chǔ)方：柴胡12 g，炒白芍10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼12 g，丹皮15 g，山梔12 g，酸棗仁30 g，夜合皮20 g，遠(yuǎn)志15 g，首烏藤15 g，炙甘草6 g。其中固定藥對(duì)酸棗仁與合歡皮為顧健霞主任經(jīng)驗(yàn)，解郁以安神。若肝陽(yáng)亢盛，加天麻、葛根、鉤藤以平肝潛陽(yáng);若汗多加浮小麥、糯稻根;若大便秘結(jié)加火麻仁、桃仁、瓜蔞;若小便黃加淡竹葉、山梔;乏力明顯加黃芪、黨參;若整夜不寐者，加朱砂、煅龍骨、煅牡蠣;若伴肝腎陰虛則加山萸肉、黃精、女貞子等。

2.2 理氣健脾，化痰祛濕 脾胃為“氣機(jī)升降之樞”“化生氣血之臟”，腦為“清陽(yáng)之府”;若飲食失度，傷于脾胃，脾胃虛運(yùn)化無(wú)力、升降失常，則清陽(yáng)不升濁陰不降致眩;脾虛痰阻，痰濁擾心，痰濕日久化熱等均致不寐?！捌樯抵础保⑻摬荒苤茲?，此為脾土本病，治痰應(yīng)補(bǔ)脾助運(yùn)，以絕生痰之源。癥見(jiàn)：頭暈頭痛，昏蒙，脘腹痞滿，痰多胸悶，肢體倦怠，口中粘膩不暢，失眠多夢(mèng)，納少，舌體胖邊見(jiàn)齒痕，苔膩，脈滑等。治以理氣健脾，化痰祛濕。方選參苓白術(shù)和酸棗仁湯加減。基礎(chǔ)方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓、神各12 g，薏苡仁20 g，淮山藥15 g，白扁豆15 g，川芎10 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g， 山梔10 g，炙甘草3 g。若痞滿脹痛、食少、神倦，加炒谷芽、炒麥芽、白及、焦神曲;若濕痰身重者，加蒼術(shù)、厚樸;若兼有善太息氣郁不舒者，加香附;若舌苔黃，小便赤者，加蒲公英、淡竹葉、竹茹;若兼有心煩口苦，渴不欲飲者，加黃連、山梔子;若兼有耳鳴，加菖蒲、郁金;若胸悶、口中粘膩不爽加用全瓜蔞。

2.3 氣陰雙補(bǔ)，活血安神 覃裕旺[11]根據(jù)臨床納入明確診斷為原發(fā)性高血壓的臨床受試者，得出氣陰兩虛型高血壓為典型的虛證，其標(biāo)實(shí)為痰濁、血瘀。顧健霞主任醫(yī)師針對(duì)老年性高血壓合并失眠患者指出，其年老體虛，精氣自半，因虛至實(shí)。氣虛不能化生血脈，血虛則陰液亦不足，血虛不能濡養(yǎng)腦竅則發(fā)為目眩;陰虛則火旺，虛火擾動(dòng)，神明失主則不寐;故病程長(zhǎng)、久治不愈者應(yīng)以益氣養(yǎng)陰以治本。臨床表現(xiàn)為：頭暈頭痛，心悸氣短，雙目干澀，腰膝酸軟，口干，盜汗，入睡困難，多夢(mèng)，五心煩熱，舌紅，苔少，脈細(xì)無(wú)力等癥狀。予以益氣養(yǎng)陰之法。方選參芪地黃湯和百合地黃湯加減?；A(chǔ)方：黃芪20 g，太子參20 g，生地 15 g，麥冬10 g，百合20 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山藥12 g，酸棗仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤15 g，丹參15 g，甘草3 g。若氣虛甚者加茯苓、白術(shù);若陰虛甚者加石斛、沙參、丹皮;若眩暈、耳鳴甚者加牡蠣、磁石;若腰酸、乏力者加桑寄生、杜仲、牛膝等。《素問(wèn)·五臟生成》云：“人臥血?dú)w肝?！备尾匮δ軠p弱，肝調(diào)節(jié)末梢循環(huán)血量功能失司，則出現(xiàn)血瘀之象，因此高血壓控制欠佳、失眠頻發(fā)者，調(diào)氣同時(shí)應(yīng)注重調(diào)血法。

2.4 顧護(hù)脾胃，培本固元 “人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”[12]。思則氣結(jié)，憂思過(guò)度則傷脾，脾氣郁結(jié)、肝失疏泄，易致中焦氣機(jī)升降失常，致化火傷陰、氣滯血瘀[13]，終致“胃不和則臥不安”。顧健霞主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)當(dāng)代快節(jié)奏、高壓力的社會(huì)環(huán)境致各種情志疾病叢生，治當(dāng)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。加之高齡患者，年過(guò)半百，精氣自半，脾胃運(yùn)化功能減弱，然“脾胃為后天之本”“百骸之母”《內(nèi)經(jīng)》又云：“有胃氣者生，無(wú)胃氣者死?！惫手匾曨欁o(hù)胃氣不可忽視。臨床上多注重行氣藥、活血化瘀藥以及消食化瘀藥的運(yùn)用。如枳殼、香附、陳皮調(diào)暢氣機(jī)、化濕以助脾;丹參、赤芍、牡丹皮、川芎活血化瘀以通脈，若瘀血重者可適當(dāng)加活血通絡(luò)的蟲(chóng)類藥物，如水蛭;若腹脹、食積難消者，加炒谷芽、炒麥芽、炒神曲、炒雞內(nèi)金以消食化積，助脾健運(yùn)。

3 病案舉例

3.1 案例一 于某，男，61歲，2020年5月4日初診，患者自述有高血壓病史1年余，2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭昏沉，乏力，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、無(wú)惡心嘔吐，休息可稍緩解，期間監(jiān)測(cè)血壓，最高血壓達(dá)180/106 mmHg，現(xiàn)口服“非洛地平 50 mg，每天1次”“厄貝沙坦氫氯噻嗪12.5 mg ，每天1次”，血壓波動(dòng)，平素易激動(dòng)，心煩失眠，納差，二便尚可，舌紅苔黃，脈弦。否認(rèn)冠心病、糖尿病、血脂異常等慢性病史。查體：BP 152/96 mmHg，HR 82次/分，神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟濁音界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：高血壓（3級(jí) 很高危）;失眠。中醫(yī)診斷：眩暈（肝郁化火證）;不寐（肝火上擾、心神失養(yǎng)）。治療上以清肝瀉火，寧心安神。處方：合歡皮20 g，酸棗仁20 g，柴胡10 g，炒白芍12 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，丹皮10 g，山梔10 g，黨參10 g，黃精10 g， 麥冬10 g，遠(yuǎn)志10 g，天麻10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炒建曲15 g，夜交藤15 g，炙甘草3 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。繼續(xù)服用降壓藥。

二診：2020年5月18日，患者頭暈、頭昏沉癥狀較前明顯改善，仍有乏力，睡眠、納食較前好轉(zhuǎn)，血壓：138/90 mmHg，舌紅苔薄黃，脈細(xì)，二便可。上方黨參改為15 g，14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

三診：患者眩暈、頭昏沉癥狀完全緩解，睡眠、飲食癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力減輕，血壓：126/80 mmHg。舌紅苔薄，脈弦，二便可。原方繼服14劑。

按語(yǔ)：本例患者以頭暈、不寐為主訴，應(yīng)歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇，兼見(jiàn)“不寐”。患者老年男性，平素易于情緒易于動(dòng)怒，郁怒傷肝，肝疏泄失常，氣機(jī)充盛，日久可化火，上擾清竅，故頭暈。肝氣郁滯，氣郁則化火，火熱上擾心神，心神失養(yǎng)，故失眠。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)不暢、肝郁乘脾，脾虛飲食不能消化故見(jiàn)納差，舌脈俱為肝郁化火之象。治宜平肝瀉火、寧心安神。方選丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減。方中以合歡皮、柴胡、香附、山梔清熱瀉火、疏泄氣機(jī);酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志以寧心安神;谷芽、麥芽、建神曲以兼顧胃氣，諸藥合用共奏平肝瀉火、寧心安神之效。二診，患者乏力未有減輕，故加重黨參劑量以補(bǔ)脾肺之氣。

3.2 案例二 徐某，女，72歲，2019年12月16日初診，患者自述有高血壓病史20年余，一月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈再發(fā)加重，伴乏力，口干，最高血壓達(dá)180/106 mmHg，現(xiàn)口服氨氯地平5 mg，每天1次，期間頭暈癥狀時(shí)有發(fā)作，喜太息，食少，眠差，時(shí)寐時(shí)醒，夢(mèng)多，夜間五心煩熱，二便調(diào)。舌質(zhì)淡苔少，脈細(xì)弱。有腔隙性腦梗死病史，其父有高血壓病史。查體：BP160/96 mmHg，HR 72次/分，神清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟濁音界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：高血壓（3級(jí) 很高危）;睡眠障礙;腔隙性腦梗死。中醫(yī)診斷：眩暈（氣陰兩虛證）;不寐（陰虛證）。治療上以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。處方：黃芪20 g，生地20 g，太子參15 g，百合20 g，麥冬10 g，山萸肉10 g，川芎10 g，山藥12 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，炒建神曲15 g，葛根20 g，丹參15 g，甘草3 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2019年12月30日，患者頭暈較前緩解，乏力、五心煩熱減輕，納差，夜間清醒次數(shù)較前減少，血壓：146/92 mmHg，舌質(zhì)淡苔少，脈細(xì)，二便調(diào)。原方加香附10g以疏肝理氣，使氣陰補(bǔ)而不滯。

三診：2020年1月15日，患者自述血壓控制平穩(wěn)，眠尚可，乏力、五心煩熱癥狀明顯改善，飲食較前改善。血壓：128/89 mmHg，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)，二便調(diào)。原方繼服14劑。

按語(yǔ)：本病以眩暈、不寐為主證，歸屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇，兼見(jiàn)“不寐”?；颊呃夏昱?，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，氣血津液乏源，加之年過(guò)半百，腎精虧虛，陰液不足，清竅失養(yǎng)，不能上達(dá)頭目，故頭暈，陰虛津液不足則口干;平素家中諸事煩擾，情志不遂，肝氣不疏，故善太息;陰血虧虛，陰虛則內(nèi)熱，陰不斂陽(yáng)，故五心煩熱、少寐、多夢(mèng)。舌脈俱為氣陰兩虛之象。治宜益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。方選參芪地黃湯和百合地黃湯加減。方中黃芪、太子參、百合益氣養(yǎng)陰，生地、山萸肉滋陰益腎，炒谷芽、麥芽、建曲補(bǔ)中開(kāi)胃，山藥益氣健脾，葛根與諸藥相合，鼓舞胃氣，以發(fā)散郁火;諸藥合用總奏氣陰雙補(bǔ)、養(yǎng)心以安神。

4 小結(jié)

高血壓合、失眠多相兼出現(xiàn)，其病因復(fù)雜，兩者常相互影響，病程較長(zhǎng)。顧健霞主任認(rèn)為其發(fā)病人群多以中老年為主，病機(jī)多與肝疏泄失司緊密相關(guān)，對(duì)于高血壓合并失眠患者的治療，早期以平肝為主，后期高血壓合并失眠病程日久，以臟腑虛損為主，因此不可忽視臟腑虧虛之本。同時(shí)顧健霞主任認(rèn)為臨證不可僅局限于肝臟，應(yīng)根據(jù)臟腑氣血陰陽(yáng)、病理因素的不同，以及病機(jī)的傳變，辨證以理氣化痰、益氣養(yǎng)陰、顧護(hù)脾胃、活血化瘀等治療，從而標(biāo)本同治以達(dá)奏效。

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（收稿日期：2021-04-06 編輯：陶希睿）

作者簡(jiǎn)介：張麗麗（1994-），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治心血管疾病。E-maill：1434246072@qq.com

指導(dǎo)老師：顧健霞（1963-），女，漢族，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治心血管疾病。E-maill：gujianxia_2006@163.com